AUTORES
- Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
La infección gonocócica es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo la segunda infección de transmisión sexual bacteriana más prevalente. El agente etiológico es Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo, y causa principalmente uretritis en hombres. En mujeres, hasta un 50% de las infecciones pueden ser asintomáticas. N. gonorrhoeae tiene una gran capacidad de desarrollar resistencia antibiótica por lo que en los últimos se está utilizando cefalosporinas de espectro extendido como última opción de tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Neisseria gonorrhoeae, sexo, infección de transmisión sexual, antibiograma.
ABSTRACT
Gonococcal infection is a public health problem worldwide, being the second most prevalent bacterial sexually transmitted infection. The aetiological agent is Neisseria gonorrhoeae, a gram-negative diplococcus, and mainly causes urethritis in men. In women, up to 50% of infections may be asymptomatic. N. gonorrhoeae has a high capacity to develop antibiotic resistance and therefore in recent years extended spectrum cephalosporins are being used as a last resort treatment option.
KEY WORDS
Neisseria gonorrhoeae, sex, sexually transmitted infection, antibiogram.
INTRODUCCIÓN
La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (ITS) causada por Neisseria gonorrhoeae 1, una bacteria agente causal de infecciones del aparato genitourinario inferior afectando a uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntiva siendo el reservorio únicamente humano.
Neisseria gonorrhoeae es una bacteria Gram negativa, oxidasa positiva, aeróbica. Se diferencia de otros tipos de Neisseria por la prueba de la fermentación de carbohidratos, fermentando solamente a la glucosa. Se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy exigente a nivel nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en los medios de cultivo corrientes. Suele utilizarse para este fin medios no selectivos enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con una mezcla de antibióticos, como el medio de Thayer-Martín (con vancomicina, nistatina, colistina y trimetoprim-sulfametoxazol). Requiere una atmósfera con 5-10% de CO2.
El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) coordina desde 2009 la vigilancia epidemiológica de las ITS en la Unión Europea.
En 2016 se notificaron al ECDC un total de 75.249 casos de infección gonocócica (tasa de incidencia: 18,8/100.000), el 46% de los cuales se produjeron entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH)2 . En España, la incidencia de la infección gonocócica no ha dejado de aumentar desde 2001, pasando de una tasa de incidencia de 2,02/100.000 a 13,89/100.000 en 2016. El 83,7% de los 6.456 casos declarados en España en 2016 se produjeron en varones, con una razón hombre/mujer de 5,1. La incidencia en hombres fue de 23/100.000 frente a 4,32/100.000 en mujeres. Por edad, las tasas más elevadas se produjeron en el grupo de 20-24 años (89,2/100.000 en hombres y 21,5/100.000 en mujeres), al igual que en el conjunto de Europa3.
Desde 1982, la gonorrea es una enfermedad de declaración obligatoria en España, de ahí que a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) se pueda saber con exactitud el número de casos que se registran cada año.
Fue identificado por primera vez en 1879 por el médico alemán Albert Neisser a partir de exudados de pacientes con uretritis y oftalmia neonatal.4 Cinco años después Hans Gram, bacteriólogo danés permitió la identificación del gonococo mediante el uso de las tinciones de Gram y en 1885 Ernest Bum aisló el microorganismo en un medio artificial. En 1959 se introduce el test de anticuerpos fluorescentes para la identificación de esta especie y en 1964, Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo con antibióticos, exclusivo para el crecimiento de N. gonorrhoeae.
OBJETIVO
Dar a conocer esta bacteria y su diagnóstico desde el punto de vista microbiológico.
METODOLOGÍA
Se lleva a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales como OMS (Organización Mundial de la Salud) y SEIM (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología).
Además, se han consultado los Procedimientos Normalizados de Trabajo del Hospital Miguel Servet referentes al tema tratado.
RESULTADOS
N. gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo de tamaño que fluctúa entre 0,6 y 1 µm de diámetro, siendo el tamaño promedio de 0,8 µm de diámetro. Los microorganismos se visualizan al microscopio óptico como diplococos intracelulares, dentro de los neutrófilos. Sus caras adyacentes son aplanadas lo que le da la apariencia de riñón o granos de café .Esta apariencia contribuye a la identificación de la infección por gonococo.
Esta bacteria carece de cápsula, la superficie externa está compuesta por fimbrias, uno de los factores que contribuyen a su virulencia (capacidad de infectar). Invade exclusivamente mucosas provistas de epitelio columnar a los que se fija por estructuras filamentosas o pilis.
Como todas las bacterias se reproducen asexualmente por división binaria, originando dos células hijas aproximadamente del mismo tamaño a partir de una célula madre. Esta división no es completa, ya que no se separan los tabiques o septos de cada una de las células que se originan, y de allí que se disponen en pares (diplococos). Este diplococo es inmóvil, aerobio y/o anaerobio facultativo y crece mejor a una temperatura que oscila entre 35 °C y 37 °C, en una atmósfera entre 3 y 5 % de CO2 y con un pH entre 7,2 y 7,6. Experimentan autólisis rápida cuando se exponen al aire del ambiente, a la desecación, luz ultravioleta, sales de plata, fenol y calor húmedo a 55 °C. Se diferencian de otras especies de Neisseria por su capacidad de transformar la glucosa, pero no la maltosa, sacarosa, lactosa, fructosa y manosa en ácido por medio de la prueba de agar con tripticasa de cistina (CTA) y por su respuesta positiva en las pruebas de oxidasa y catalasa. Poseen metabolismo oxidativo.
Los gonococos son bacterias frágiles, de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales estrictos. Dado que con frecuencia deben ser aislados de áreas que contienen un gran número de microorganismos de la flora normal como el tracto genital e incluso de localizaciones que pueden albergar otras especies de Neisseria como la orofaringe, se han desarrollado medios especiales para aislar N. gonorrhoeae.
El cultivo es la técnica de referencia por su sensibilidad, especificidad, bajo coste e idoneidad para todo tipo de muestras.
Uno de los medios de cultivo empleado con mayor frecuencia es el Thayer Martin modificado (VCA), suplementado con agar chocolate y que contiene vancomicina (3 µg/ml), colistina (7,5 µg/ml), y nistatina (12,5 µg/ml) y lactato de trimetroprima (5 µg/ml). Estas sustancias antimicrobianas fueron agregadas para inhibir aún más los microorganismos que pudiesen crecer como contaminantes del medio. Colistina y trimetroprima inhiben el crecimiento de Gram- evitando la invasión por Proteus, Vancomicina inhibe el crecimiento de la mayoría de Gram+, y la nistatina inhibe el crecimiento de hongos.
Los cultivos se incuban a 35 °C en una atmósfera de 3-5 % de CO2. El nivel de CO2 es importante porque concentraciones menores pueden no permitir el crecimiento del microorganismo, en tanto que concentraciones mayores inhiben el crecimiento de líneas de siembra, para de esta manera, facilitar la detección de colonias de N. gonorrhoeae. Las colonias pueden ser tipo transparentes o tipo opacas. Las neisserias que crecen en las transparentes son más virulentas.
La tinción con azul de metileno (con 4 partes de azul de metileno y 1 parte de violeta de genciana) tiene como ventaja que sólo requiere entre 10-15 segundos frente a los 3-4 minutos de la tinción de Gram y que se observa mejor la morfología de la bacteria, pero no las características tintoriales5.
Las pruebas de diagnóstico molecular (PCR) poseen una elevada sensibilidad y especificidad además de rapidez. La calidad de la muestra no es un factor crítico en la sensibilidad de detección de Neisseria gonorrhoeae.
La muestra empleada dependerá de la práctica sexual practicada por el paciente siendo uretral, vaginal, endocervical, faríngea, rectal o conjuntival. La recogida de la muestra se hará con hisopo de dacrón o de rayón en medio de transporte líquido tipo Stuart Amies con carbón activado.
Es importante la adecuada recogida de la muestra, el transporte y envío rápido al laboratorio para su procesamiento en el menor tiempo posible.
El tratamiento empírico de la gonorrea de dosis única debe curar >95% de los casos, por lo que es de necesidad obligada conocer la sensibilidad antimicrobiana de N. gonorrhoeae, y para ello usaremos el método de dilución en agar, una técnica de referencia para la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI).
Sin embargo, el método de difusión con tiras en gradiente de antibiótico (como Etest) es una alternativa aceptable para la determinación de la CMI en la rutina del laboratorio, siempre que se utilicen los medios de cultivo adecuados siguiendo las recomendaciones del European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).6
CONCLUSIONES
Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la gonorrea, una ITS importante por su facilidad de contagio y propagación,prevalencia y resistencia antibiótica entre otros.
Algunas personas no presentan síntomas; pueden desconocer por completo que han adquirido la enfermedad y, por lo tanto, no buscan tratamiento. Esto aumenta el riesgo de complicaciones y de posibilidades de transmitirle la infección a otra persona.
Los síntomas en los hombres incluyen: uretritis en los 2-7 días de exposición, dolor y ardor al orinar, aumento de la frecuencia o urgencia urinaria, secreción del pene (de color blanco, amarillo o verde), abertura del pene (uretra) roja o inflamada, testículos sensibles o inflamados, dolor de garganta (faringitis gonocócica)
Los síntomas en las mujeres pueden ser muy leves y se pueden confundir con otro tipo de infección. Estos síntomas incluyen: uretritis o cervicitis mucopurolenta, dolor y ardor al orinar, dolor de garganta, relaciones sexuales dolorosas, dolor intenso en la parte baja del abdomen (si la infección se disemina a las trompas de Falopio y la zona del estómago), fiebre (si la infección se disemina a las trompas de Falopio y la zona del estómago), sangrado uterino anormal, sangrado después de tener relaciones sexuales, secreción vaginal anormal color verdosa, amarillenta o con mal olor.
La consecuencia más grave de la gonorrea en la mujer es la esterilidad si las trompas de Falopio y los ovarios se ven afectados por la enfermedad.
La conjuntivitis neonatal aparece entre 2-5 días tras el parto, se caracteriza por enrojecimiento e inflamación de la conjuntiva de uno o ambos ojos, con exudado purulento o mucopurulento y en ocasiones edema orbital. Puede causar ceguera si no se trata precozmente.
La uretritis y la cervicitis mucopurulenta causadas por otros agentes de transmisión sexual a menudo coexisten con las infecciones gonocócicas y dificultan su diagnóstico clínico. Es frecuente la coinfección con Chlamydia trachomatis.
La infección gonocócica facilita la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).7
El modo de transmisión es por contacto de persona a persona a través de exudados de las membranas mucosas de personas infectadas durante una relación sexual ya sea vaginal, anal u oral.
La transmisión de la conjuntivitis neonatal se da a través del canal del parto.
El periodo de incubación es de 2 a 7 días, con un rango de 1 a 14 días.
El periodo de transmisión puede durar meses o incluso años si el paciente no recibe tratamiento.
Si la infección se disemina al torrente sanguíneo, los síntomas incluyen: Fiebre, salpullido, síntomas similares a la artritis.
El uso de preservativo y de dique dental como barrera bucal ayuda a prevenir el contagio y la propagación de esta enfermedad. Campañas de información y una educación sexual adecuada a los jóvenes son importantes para prevenir esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
- Ryan KJ, Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology (4th edición). McGraw Hill. ISBN 0838585299.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhoea. En: ECDC, ecitores. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.
- Unidad de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2016. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología/Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública-Plan Nacional sobre el Sida; 2018ologia – Zinsser (edición en español) (20 edición). Editorial Medica Panamericana. 1997. ISBN
- THellín T., Rodríguez Pichardo A., Ribera E. Enfermedades de transmisión sexual. 8ª ed; 5-7. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/seimc-procedimientoclinicoviii.pdf
- Galán Montemayor JC, Lepe Jiménez JA, Otero Guerra L, Serra Pladevall J, Vázquez Valdés F. Procedimiento de Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Diagnóstico Microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales con ISBN: 978-84-09-07783-0. 19-21. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimiento24a.pdf
- Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Gobierno Aragón. Protocolo de vigilancia de Infección gonocócica actualizado en 2013. Disponible en:https://www.aragon.es/documents/20127/1650151/19_INFECCION_GONOCOCICA.pdf/f48f8077-50c2-ba11-6cfc-3d3ab6fbce7e?t=1582118576786
- Microbiologia – Zinsser (edición en español) (20 edición). Editorial Medica Panamericana. 1997. ISBN 9500616252.
