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Desfibrilador automático implantable en el final de la vida, a propósito de un caso.

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3 marzo 2021

AUTORES

  1. Beatriz López Perales. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Máster en Cuidados Intensivos.
  2. María Martínez Melero. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Diplomado en Salud Pública.
  3. Paola Oliver Bretón. Enfermera de la UCI Médica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Grado en Enfermería. Experto en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos.

 

RESUMEN

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que proporcionan estímulo o descargas ante arritmias cardiacas. Se colocan en pacientes que han sufrido muerte súbita o tienen riesgo de padecerla, entre otras patologías, de manera preventiva, tanto prevención primaria como secundaria. Su uso va en aumento cada año, es por ello por lo que cada vez encontramos más pacientes portadores de DAI al final de la vida. El derecho a decidir y la participación en la toma de decisiones es fundamental, por lo que es necesario que sean informados, de la posibilidad de la desactivación del DAI en el proceso final, tratándose de un proceso enmarcado dentro de la limitación del esfuerzo terapéutico, ya que evita prolongar el sufrimiento del paciente y no implica el fallecimiento inmediato. Se va a realizar un plan de cuidados sobre la desactivación de DAI en un paciente terminal.

 

PALABRAS CLAVE

Desfibriladores, implantables, DAI, NANDA, NIC, NOC

 

ABSTRACT

Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) are devices that provide stimulation or shocks for cardiac arrhythmias. They are placed in patients who have suffered sudden death or are at risk of suffering from it, among other pathologies, in a preventive way, both primary and secondary prevention. Its use is increasing every year, which is why we increasingly find more patients with ICD at the end of life. The right to decide and participation in decision-making is essential, so it is necessary for them to be informed of the possibility of deactivating the ICD in the final process, being a process framed within the limitation of therapeutic effort, since it avoids prolonging the suffering of the patient and does not imply immediate death. A care plan will be made on deactivation of ICD in a terminal patient.

 

KEY WORDS

Defibrillators, implantable, ICD, NANDA, NIC, NOC

 

INTRODUCCIÓN

 

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que monitorizan la frecuencia cardiaca del paciente. Su misión es detectar y tratar bradicardias, mediante estímulo, y taquicardias, mediante cardioversión o desfibrilación, así como registrar todos los episodios tratados. También posibilita la realización de un estudio electrofisiológico sin necesidad de introducir catéteres.1

 

El primer implante realizado en humanos fue en el año 1980, desde entonces la tecnología de los desfibriladores implantables ha ido mejorando.2 En España su uso va en aumento y ya se implantan más de 5000 DAI al año, con una tasa de 116 implantaciones por millón de habitantes y el número de implantes sigue creciendo cada año.3

 

El DAI se compone del generador, que incluye en su interior una batería, circuitos de control, y condensadores, y los electrodos (en ventrículo derecho y en la vena cava superior).

 

La vida media del generador depende del número de descargas o estímulos que proporcione, por lo que oscila entre los 5 y 7 años.4

 

Su implantación se lleva a cabo en una unidad de electrofisiología o un quirófano con soporte radiológico. Se necesita un cardiólogo/a intervencionista o cirujano/a cardiaco, un/a anestesista si el paciente está inestable hemodinámicamente, dos enfermeros/as y un/a TCAE.

 

El dispositivo se implanta a través de la vena cefálica o subclavia izquierda por técnica Seldinger. El generador se suele colocar en posición subcutánea en la zona pectoral izquierda, aunque también se pueden colocar subpectoral.1

 

Están indicados en pacientes que han sufrido taquicardia o fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sincopal o con disfunción ventricular severa, como prevención secundaria. Se puede colocar como prevención primaria en pacientes con patología cardiaca, como la miocardiopatía hipertrófica, o el síndrome de Brugada.

 

Las indicaciones actuales, revisadas en 2008 por las sociedades americanas de Cardiología: American Heart Association, American Collage of Cardiology y Heart Rhythm Society (AHA, ACC y NASPE) son:

 

Indicaciones actuales para la implantación de DAI:5

 

Clase I (indicado):

– Supervivientes de parada cardiaca por FV/TV tras excluir causas reversibles.

– TV hemodinámicamente estable o no en pacientes con patología estructural.

– Síncope de origen indeterminado con FV o TV hemodinámicamente significativa en el estudio electrofisiológico.

– Pacientes con fracción de eyección (FE) ≤ 35% debido a IAM de más de 40 días con NHYA II o III.

– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% con NHYA I o III.

– Pacientes con FE ≤ 30% debido a IAM de más de 40 días con NHYA I.

– Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida TVNS por IM previo, FE ≤ 40% y FV/TV inducible en el EEF.

 

Clase IIa (es razonable):

– Síncope inexplicado, disfunción de VI y miocardiopatía no isquémica.

– Pacientes con TV sostenida con función cardiaca normal o casi normal.

– Pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC.

– Pacientes con DAVD con 1 o más factores de riesgo de MSC.

– Pacientes con QT largo con síncope o TV durante tratamiento con bloqueantes.

– Pacientes no hospitalizados en espera de trasplante.

– Pacientes con síndrome de Brugada que han experimentado síncope.

– Pacientes con síndrome de Brugada con TV documentada que no acaben en paradacardiaca.

– Pacientes con TV catecolaminérgica con síncope o TVS durante tratamiento con betabloqueantes.

– Pacientes con sarcoidosis cardiaca, miocarditis de células gigantes o enfermedad de Chagas.

 

Clase IIb (puede considerarse):

– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% Y NYHA I.

– Pacientes con síndrome de QT Largo y factores de riesgo de MSC.

– Pacientes con síncope y cardiopatía avanzada de causa no definida a pesar de pruebas invasivas y no invasivas.

– Pacientes con miocardiopatía familiar asociada a muerte súbita.

– Pacientes con miocardiopatía no compactada.

 

Una vez implantado el dispositivo, estos pacientes precisan un seguimiento ambulatorio periódico, en el que enfermería tiene un papel fundamental.

 

En estas consultas se evalúa el estado general del paciente, los parámetros del dispositivo y se revisan los episodios sufridos. También se valoran y detectan problemas de salud y se lleva a cabo educación para la salud, proporcionando información sobre sus cuidados.1

 

La primera revisión se realiza antes de dar de alta al paciente, la segunda transcurridas 6-8 semanas, y el resto cada 6 meses. Esta periodicidad puede variar dependiendo de las necesidades y el estado clínico del paciente.

 

A nivel psicológico la mayoría de los pacientes aceptan el dispositivo, aunque hay una minoría a la que le afecta de manera negativa portar un DAI. Esa afectación viene motivada por la experiencia de precisar descargas ante una arritmia, la necesidad de revisiones periódicas y las limitaciones en la vida diaria que puede suponer el DAI.6

 

Debido al aumento de implantes que se realizan, cada vez hay más pacientes portadores de DAI al final de su vida. En pacientes en fase terminal, el DAI puede prolongar sufrimiento innecesario debido al dolor que producen las descargas.

 

Según algunos estudios, hay desinformación sobre la posibilidad de desactivar el DAI en esta fase final. Se trata de limitación de esfuerzo terapéutico, desde el punto de vista ético. Ya que el paciente no fallece inmediatamente a consecuencia de la desactivación.

 

Hacer partícipe en la toma de decisiones al paciente, no solo es un derecho, sino que facilita la adaptación y aceptación del proceso.

 

Es preciso antes del planteamiento, realizar una evaluación completa del paciente. Tras ello, se mantendrá una entrevista en la que hay que explicar que la desactivación no supone el final de la vida y que la decisión es en última instancia suya o de la persona autorizada legalmente. Se ofrece apoyo psicológico y religioso si es preciso.3

 

Esta posibilidad, debería plantearse previamente a la implantación del dispositivo. Finalmente, el rol que desempeña la familia como apoyo a la hora de tomar decisiones es fundamental.

 

Según la Guía sobre el manejo de desfibriladores automáticos implantables al final de la vida, para proceder a la desactivación hay que confirmar que es el enfermo capacitado, o su representante legal, quien ha solicitado la desactivación tras discutir el resto de las alternativas. Se han aclarado las consecuencias de la desactivación, se han especificado claramente las terapias que se van a desactivar (se deja la función marcapasos) y se ha informado a la familia.

 

Esta desactivación se debe realizar en conjunto con otros cuidados paliativos.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 

Miguel es un hombre de 72 años, jubilado. Vive con su hija Marta. Es independiente para las actividades básicas, aunque en ocasiones refiere disnea al realizar esfuerzos debido a su patología cardiaca. Dedica su tiempo a leer y a cultivar un huerto que tiene en su terreno.

 

Antecedentes médicos: HTA y dislipemia, miocardiopatía dilatada con depresión ligera de la FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) y FV en 2015 por lo que se implantó un DAI como prevención secundaria.

 

Historia actual: Hace seis meses, empezó con malestar abdominal y pérdida de peso, tras realizarle las pruebas pertinentes, fue diagnosticado de cáncer de colon en estadio IV, sin posibilidad de tratamiento curativo.

 

Hace una semana, Miguel comenzó con dolor de espalda, e incapacidad de ingerir alimentos. Debido a la situación clínica, el equipo médico decide reunirse con él, y le plantean la posibilidad de desactivar el DAI para evitar alargar el sufrimiento.

 

Miguel acepta con plena consciencia y voluntad.

 

Ingresa en planta de medicina interna para recibir cuidados paliativos, tras la desactivación del DAI en electrofisiología. Está acompañado por su hija, y refiere sentirse algo nervioso.

 

Constantes: TA 110/70 mmHg. FC 90 ppm. SatO2 94% FR: 21

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: Taquipneico debido a su estado ansioso. Se colocan GN a 2 l y satura 97%.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: inapetente, lleva una semana comiendo poco. Rechaza el alimento.
  3. Necesidad de eliminación: no tiene alteración para orinar. Presenta alteración en el patrón intestinal, debido a estreñimiento desde hace 4 días.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Independiente.
  5. Necesidad de reposo y sueño: insomnio por ansiedad.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: independiente.
  8. Necesidad de mantener una buena higiene corporal: Independiente.
  9. Necesidad de evitar peligros: Independiente.
  10. Necesidad de comunicarse: Independiente.
  11. Necesidad de actuar de acuerdo con las propias creencias: Intranquilo, preocupado. No es un hombre religioso, pero tiene inquietudes espirituales.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado. Sin alteraciones.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Sin alteraciones.
  14. Necesidad de aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS7

00066 Sufrimiento espiritual r/c proceso de agonía m/p nerviosismo y preocupación.

 

NOC

2001- Salud espiritual.

2007-Muerte confortable.

 

NIC

 

5420-Apoyo espiritual.

  • Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
  • Animar a la persona a revisar la vida pasada y centrarse en hechos y relaciones que proporcionan fuerza y apoyo espiritual.
  • Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales.

 

5260-Cuidados en la agonía.

  • Disminuir la demanda de funcionamiento cognitivo cuando el paciente está enfermo o fatigado.
  • Observar si el paciente padece ansiedad.
  • Observar cambios de humor.
  • Comunicar la voluntad de discutir aspectos de la muerte.
  • Animar al paciente y familia a compartir sentimientos sobre la muerte.
  • Apoyar al paciente y a la familia en los estadios de pena.
  • Observar si hay dolor.
  • Minimizar la incomodidad.
  • Administrar medicación por vías alternativas cuando se desarrollen problemas con la deglución.
  • Posponer la alimentación cuando el paciente se encuentre fatigado.
  • Ofrecer líquidos y comidas blandas frecuentemente.
  • Ofrecer comidas culturalmente adecuadas.
  • Vigilar el deterioro de la capacidad física y/o mental.
  • Establecer periodos de descanso frecuentes.
  • Ayuda con los cuidados básicos, si es necesario.
  • Permanecer físicamente cerca del paciente con temor.
  • Respetar la necesidad de privacidad.
  • Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente.
  • Identificar las prioridades de cuidados del paciente.
  • Facilitar la obtención de apoyo espiritual al paciente y familia.
  • Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y familia.
  • Apoyar los esfuerzos de la familia para permanecer a pie de cama.
  • Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, según desee.
  • Facilitar la discusión de arreglos para el funeral.

 

5270-Apoyo emocional.

  • Comentar la experiencia emocional con la persona.
  • Ayudar a la persona a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

00147 Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte m/p inquietud.

 

NOC:

01402-Control de la ansiedad.

 

NIC:

 

5820-Disminución de la ansiedad.

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
  • Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
  • Escuchar con atención.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
  • Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

00132-Dolor agudo r/c metástasis óseas m/p gestos de dolor.

 

NOC

1605-Control del dolor.

 

NIC:

 

2210- Administración de analgésicos.

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse, si procede.
  • Elegir el analgésico o combinación de estos, cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
  • Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
  • Instituir precauciones de seguridad para los que reciben analgésicos narcóticos, si procede.
  • Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
  • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
  • Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

 

6482-Manejo ambiental: confort.

  • Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares.
  • Limitar las visitas.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
  • Proporcionar una cama limpia y cómoda.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
    Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
  • Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
  • Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
  • Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorida del cuerpo).
  • Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
  • Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cuña o drenaje de heridas).

 

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c cáncer terminal m/p pérdida de peso brusca.

 

NOC

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

 

NIC

2080 Manejo de líquidos / electrolitos

  • Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
  • Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
  • Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
  • Vigilar los signos vitales, si procede.
  • Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar paja para beber y agua fresca), si resulta oportuno.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodríguez Morales M.ª Mercedes, Alsina Restoy Xavier. Manual de Enfermería en Estimulación Cardiaca y Dispositivos Implantables, Barcelona, Asociación Española de Enfermería en Cardiología, 2010, 302 pp.
  2. González-Torrecilla, E. (2008). Current indications for implantable cardioverter-defibrillators.Revista Espanola de Cardiologia Suplementos, 8(A), 3A-8ª.
  3. 3- T. Datino, L Rexach et al. Revista Española de Geriatria y Gerontologia, 49,1 1 2014.
  4. Martín Martínez A, Peinado Peinado R, et al. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Vol 19, 2, 2007.
  5. Epstein Andrew E, Dimarco Hohn P. et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for devide-based therapy of cardiac rhythm abnormlaities: executive summary. Circulation, vol 117, nº 21, 2008.
  6. Paneque Inmaculada, Carrión Ma Reyes, et al. Vivir con un desfibrilador automático implantable: Un estudio cualitativo de las experiencias de los pacientes. Index de enfermería, 23, 1-2, 2014.
  7. NANDA.  Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.