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Derrame pleural y drenaje torácico. Caso clínico.

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14 enero 2021

AUTORES

  1. Marta Valero Sánchez. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Sheyla Lampérez Ibáñez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Pilar Pardos Val. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Andrea Coma Marc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de líquido en el espacio situado entre las dos capas de la pleura. No es una enfermedad como tal, pero sí un signo de alarma ante una enfermedad causante que nos debe poner alerta para su tratamiento. Puede ser exudativo o transudativo dependiendo de sus causas. Para ambos el tratamiento de elección será el drenaje torácico mediante sistema evacuatorio a través de un tubo que se introduce en el espacio pleural. Se va a desarrollar el caso clínico de una paciente diagnosticada de carcinoma pulmonar de larga evolución con actual aparición de derrame pleural mediante la elaboración de un plan de cuidados de enfermería que garantice sus cuidados.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, atención de enfermería, derrame pleural, drenaje, neoplasias pulmonares.

 

ABSTRACT

Pleural effusion is an abnormal and excessive accumulation of fluid in the space between the two layers of the pleura. It is not a disease as such, but it is an alarm sign before a causative disease that should alert us for its treatment. It can be both exudative or transudative depending on its causes. The treatment of choice will be thoracic drainage by means of an evacuation system through a tube that is introduced into the pleural space. The clinical case of a patient diagnosed with long-term lung carcinoma with current appearance of pleural effusion will be developed by a nursing care plan that guarantees the patient care.

 

KEY WORDS

Nursing process, nursing care, pleural effusion, drainage, lung neoplasms.

 

INTRODUCCIÓN

Se conoce como derrame pleural a la acumulación de líquido en el espacio pleural. Este, se encuentra situado entre la capa visceral y la parietal de la pleura, una membrana que envuelve los pulmones. Este espacio es de aproximadamente 0.02 mm. Fisiológicamente está formado por líquido que actúa como lubricante, las cantidades que se consideran dentro de la normalidad son alrededor de 10-15 ml. 1

Existen dos tipos de derrames pleurales:1

-Transudativo: Se produce por un aumento de la presión en los vasos sanguíneos o por una disminución de las proteínas en sangre. Produciendo un filtrado del líquido al espacio pleural. De color claro y transparente. Entre sus causas, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo descompensado, cirrosis hepática etc.

-Exudativo: Se produce por una obstrucción o inflamación de los vasos. Líquido turbio y viscoso. Entre sus causas, tumores, neumonía, enfermedades autoinmunes, etc.

Entre los síntomas que pueden aparecer se encuentran: Dolor, disnea, tos, fiebre, ascitis, malestar y opresión torácica entre otros.

Su diagnóstico se lleva a cabo mediante un examen físico y pruebas diagnósticas como la radiografía de tórax, ecografía torácica, TAC y toracentesis.1,2

El derrame pleural no es una enfermedad, sino un signo de la existencia de un problema de salud mayor, por lo que el tratamiento será paliativo y el objetivo principal será tratar la causa de esta enfermedad que lo produce. El tratamiento para reducir este acúmulo de líquido, es el drenaje torácico. Se accede a la pleura mediante punción con trocar para colocación del tubo torácico que se fijará a la piel mediante puntos de sutura. Éste, se conectará al sistema de drenaje compuesto por columna de agua, sello de agua y cámara colectora, el cual se regulará según la pauta médica con o sin aspiración. Es importante que el personal sanitario esté formado para conocer y estar alerta sobre las posibles complicaciones que pueden surgir como la hemorragia, infección, lesiones orgánicas, neumotórax, hematoma y disnea.3

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería centrado en la atención de una paciente con derrame pleural que necesitará de drenaje torácico para su tratamiento.

 

METODOLOGÍA

Para la creación de este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el asunto principal de interés. Se han examinado diferentes bases de datos como Cuiden, Science Direct, Pubmed, Medline y Dialnet. La búsqueda se ha realizado tanto en español como en inglés, dando prioridad a publicaciones actuales, difundidas en los últimos cinco años 2015-2020. De todos los artículos obtenidos se han elegido aquellos más específicos para el tema.

 

RESULTADOS CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años que ingresa al servicio de cirugía torácica del hospital con carcinoma de pulmón diagnosticado en 2018 en tratamiento con Tarceva 25, actualmente en estadio IV. En el último TAC de control de hace 2 meses se observó lesión pseudonodular perihiliar derecha sin poder diferenciar entre recidiva tumoral o atelectasia. Actualmente, presencia de abundante líquido pleural derecho con atelectasia de LM. Micro nódulo de nueva aparición en LII indeterminado.

Ha acudido al servicio de Urgencias por tos, disnea y mal estado general. Previamente refiere disnea de esfuerzo moderado, que ahora ha aumentado hasta hacerse de mínimos esfuerzos, refiere que no puede cambiar de posición en la cama. Afebril, y sin dolor torácico. Refiere expectoración de secreciones desde hace una semana, fue valorada por su MAP, en tratamiento con azitromicina durante 3 días y prednisona 15 mg por sospecha de bronquitis aguda desde hace 1 día. No presenta clínica abdominal ni miccional.

Parcialmente dependiente para ABVD, vive con sus 2 hijas con las que se va turnando en sus domicilios cada 3 meses. Además cuentan con la ayuda de una persona de asistencia contratada que está con ella desde las 9 am hasta las 17 pm. Ex-fumadora, hasta hace 2 años de 8 cigarrillos diarios desde que tenía 17 años. Cuando se enteró de la noticia dejó de consumir, y cayó en una depresión al sentirse culpable de su enfermedad, en seguimiento por el servicio de psiquiatría cada 6 meses, además acude a terapia con psicóloga cada mes desde que se diagnosticó, la familia comenta que desde entonces cambió su personalidad, se dejó, está triste, no quiere comer, ha perdido movilidad y fuerza, llegando a precisar andador. Hace 3 meses sufrió caída accidental, desde entonces refiere dolor costal. Portadora de O2 domiciliario mediante gafas nasales durante 20h diarias desde hace 1 año tras empeoramiento de saturaciones basales.

 

Antecedentes personales:

HTA, dislipemia. Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía, prolapso vesical.

Alergias: Ácido acetil salicílico.

 

Medicación actual:

Amlodipino 5 mg 0-1-0, paracetamol 1 g 1-0-1, orfidal 1 mg 1-0-2, omeprazol 20 mg 1-0-0, losartan 100 1-0-0, atorvastatina 20 mg 0-0-1.

 

Exploración general:

  • Tensión arterial: 147/73 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 96 lpm.
  • Frecuencia respiratoria: 23 rpm.
  • Temperatura timpánica: 36.4 º C.
  • Saturación con O2 a 2 litros: 90%.
  • Glucemia: 110 mg/dl.
  • Peso: 75 Kg.
  • Altura 155 cm.
  • IMC: 31.22 (Obesidad tipo I).
  • Escala Glasgow: 15.
  • Escala dolor EVA: 4.
  • Escala Barthel: 35 Grado de dependencia severa.
  • Escala Norton: 14 Riesgo medio o evidente.
  • Consciente, orientada, eupneica en reposo con taquipnea conversacional. Respiración abdominal.
  • EEII: Sin edemas ni signos de TVP.

 

Pruebas diagnósticas:

  • PCR Covid-19: Negativa.
  • ECG: Ritmo sinusal. QRS estrecho, sin alteraciones.
  • Radiografía tórax: Derrame pleural derecho que no permite la valoración del parénquima subyacente. Opacidades inespecíficas en la base derecha en contexto pulmonar crónico.
  • Toracentesis: Se realiza toracocentesis diagnóstica guiada por ecografía. Se evidencia derrame pleural en abundante cuantía. Se extraen 20 ml de líquido seroso amarillento.

 

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

  1. Respiración: Disnea y saturación basal disminuida. Precisa gafas nasales diarias, 20h al día mínimo desde hace 1 año.
  2. Alimentación/Hidratación: Obesidad grado I tras conocer su IMC. Escaso apetito desde que fue diagnosticada, hijas y cuidadora se encargan de su alimentación.
  3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal ocasional de carácter funcional. Utiliza pañal durante todo el día.
  4. Movilización: Necesita andador para moverse en distancias largas, superiores a 200m. Actualmente debido a la disnea lo usa de continuo.
  5. Sueño/ Descanso: Precisa de medicación para establecer sueño reparador. Abundantes despertares nocturnos por disnea.
  6. Vestirse/desvestirse: Necesita ser ayudada. Escala Barthel: 35 puntos.
  7. Temperatura corporal: Afebril. Sin alteraciones.
  8. Higiene y estado de la piel: Estado general óptimo. Piel normohidratada y normocoloreada. Ausencia de lesiones.
  9. Seguridad en el entorno: Movilidad reducida, precisa de dispositivo para la deambulación. Portadora de gafas.
  10. Comunicación: Consciente y orientada. No puede establecer comunicación fluida ya que necesita parar por disnea.
  11. Religión/ creencias: No valorable.
  12. Realización personal y autoestima: Baja autoestima desde el diagnóstico de la enfermedad. En seguimiento por psiquiatría y psicología desde entonces. Ha afectado al desarrollo de su vida diaria.
  13. Actividades recreativas/ ocio: Cada 3 meses cambia de residencia, alternando las dos casas de sus hijas. Refiere que desde que apenas puede salir, sus nietos son su mayor compañía, a parte de su cuidadora con la que está todos los días y con la que dice llevarse bien. A veces, habla por teléfono con alguna de sus amigas.
  14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes.

Tras revisar historial médico y, entrevistar a la paciente y a una de sus hijas, se elabora un plan de cuidados de enfermería (PAE) a partir de los datos obtenidos con los principales diagnósticos (NANDA) que sugiere la situación del ingreso, para así elaborar unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), orientados en el tratamiento y la evolución y biopsicosociales de la paciente. 4,5,6

 

NANDA  (00030) Deterioro del Intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxemia.

NOC (00403) Estado respiratorio: Ventilación.

-Indicador (040303) Profundidad de la respiración: 2 Sustancialmente comprometido.

-Indicador (040316) Ausencia de dificultad respiratoria: 1 Extremadamente comprometida.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

-Mantener permeabilidad de las vías aéreas.

-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial), si procede.

-Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

 

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza, control o masa muscular m/p limitación de la amplitud de movimientos.

NOC (00208) Nivel de movilidad

-Indicador (020805) Realización del traslado: 3 ayuda personal.

-Indicador (02086) Deambulación camina: Requiere ayuda de personal y dispositivos.

NIC (4310) Terapia de actividad.

-Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales.

-Ayudar en las actividades físicas regulares.

-Disponer de un entorno seguro para el movimiento continuo.

 

NANDA (00133) Dolor crónico r/c incapacidad física y psicosocial crónica m/p NANDA (00) Dolor crónico r/c incapacidad física y psicosocial crónica m/p atrofia de los grupos musculares afectados.

NOC (02102) Nivel del dolor.

-Indicador (210201) Dolor referido: 1 Intenso.

-Indicador (210203) Frecuencia del dolor: 2 Sustancial.

NIC (1400) Manejo del dolor.

-Utilizar medidas de control del dolor antes de que sea intenso.

-Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

-Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.

 

CONCLUSIONES

Tras estabilización hemodinámica de la paciente, se decide ingreso en planta de cirugía torácica bajo responsabilidad de este servicio en colaboración con el servicio de oncología médica, quienes seguirán su evolución para distribuir los tratamientos adecuados al carcinoma que esta sufre.

Se procede a la realización de drenaje torácico para reducir y tratar de erradicar el derrame pleural que actualmente sufre en pulmón derecho. Se coloca sistema pleur-evac®, en aspiración a -20 cm H2O.

Se iniciará tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g/24h, reposición hídrica con fluidoterapia 1500cc/24h, y analgesia pautada alternando paracetamol 1g/8h y nolotil 2g/8h. Se entrega un inspirómetro de incentivo, con el que la paciente deberá realizar ejercicios que ayudarán a mejorar su trabajo respiratorio. El personal de enfermería será el encargado de los cuidados del drenaje torácico, por lo que se deberán hacer curas diarias para comprobar el estado del punto de acceso del tubo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Castillo E, Hernández Olivo M, Landete Rodríguez P, Diab Cáceres L. Protocolo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural crónico. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018; (68): 4011-4015
  2. Rosa González ME, Vallejo Hernández R, López Llerena A, Rubio Puerta P, Ortega Polar E, Panadero Carlavilla FJ. Derrame pleural. Panorama actual del medicamento. 41(401):190-195. ISSN 0210-1394
  3. Gutiérrez García de Cortázar A, López de Munain Cantón M. Drenaje pleural. Manual práctico de enfermería de cuidados intensivos: guía rápida para el estudiante de enfermería en prácticas. 2020; 147-160. ISBN 978-84-1319-140-9
  4. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (NANDA) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  5. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  6. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.