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Derrame pleural. Artículo monográfico.

1 noviembre 2021

AUTORES

  1. Adrian Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico superior de radiodiagnóstico. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
  3. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El derrame pleural consiste en la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural. Esta afección en la salud, interfiere en el proceso de la respiración, lo que hace necesaria una correcta actuación para evitar complicaciones graves. Es una patología que puede aparecer en todo tipo de pacientes, ya que no es exclusivo de patologías respiratorias, habiendo más de medio centenar de enfermedades que la pueden provocar.

La toracocentesis será una de las técnicas de elección para poder determinar las características del líquido, pudiendo ser el tratamiento del mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, toracocentesis, pleura.

 

ABSTRACT

Pleural effusion consists of the accumulation of air or fluid in the pleural space. This health condition interferes with the breathing process, which makes correct action necessary to avoid serious complications. It is a comsalumon pathology in all types of patients, since there are more than 50 diseases that can cause it.

Thoracentesis will be one of the techniques of choice to determine the characteristics of the fluid, and its etiology which may be its treatment.

 

KEY WORDS

Pleural effusion, thoracentesis, pleura.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El DP es una situación frecuente, con una prevalencia aproximadamente de 400 casos por cada 100.000 habitantes. Aunque hay más de 50 enfermedades etiológicas, más del 75% se deben solamente a cuatro etiologías: insuficiencia cardiaca, neumonía, neoplasia y tuberculosis1.

La clínica es suficiente para su diagnóstico, sin embargo, cuando se vaya a realizar técnicas invasivas para su diagnóstico o tratamiento, como la toracocentesis, se complementará con diferentes pruebas:

  • Radiografía posteroanterior de tórax: Identificación y localización de DP.
  • Tomografía computarizada (TC): La TC torácica puede ser de utilidad para modificar la probabilidad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas para la biopsia, o identificar otras regiones patológicas, como el parénquima pulmonar o el mediastino. La TC abdominal puede ser útil al descartar enfermedades infradiafragmáticas causantes de DP.
  • Ecografía torácica: Es más sensible que la radiografía en la identificación del DP, y que la TC, para la identificación de septos. La ecografía permitirá la localización de DP pequeños o encapsulados, determinar la caracterización del líquido o la superficie pleural y dirigir el punto de entrada de la toracoscopia. Se recomienda su utilización para dirigir todas las técnicas invasivas pleurales, y si es posible, debe realizarse inmediatamente antes de la técnica, evitando la punción en el punto marcado tiempo antes.
  • Broncoscopia: Indicada cuando coexisten síntomas bronquiales (hemoptisis, cambios en la tos o expectoración), o datos radiológicos como nódulos o masas pulmonares, o sugestivos de obstrucción bronquial2.

La diferenciación entre DP por trasudados o por exudados se considera el paso inicial en el diagnóstico etiológico de cualquier DP. Los trasudados son consecuencia de un desequilibrio entre la formación de líquido y su absorción en la pleura, por cambio de presiones hidrostáticas/oncóticas entre los espacios y vasos pleurales. En este caso la pleura no está afectada, siendo la insuficiencia cardíaca o cirrosis sus causas principales.

En el caso de los exudados, se producirá una alteración de la permeabilidad vascular, estando la pleura afectada, siendo necesaria una evaluación diagnóstica más extensa por sus múltiples etiologías, siendo los principales cáncer, neumonía o tuberculosis.

A nivel analítico, se considerará trasudado cuando cumple una de las siguientes condiciones:

  • Cociente de proteínas entre el LP y el suero superior a 0,5.
  • Cociente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0,6.
  • LDH del LP superior a 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH sérica1-3.

 

Aunque existe una gran variedad de formas de actuar, en función de la etiología del derrame pleural, en el presente documento hemos puesto nuestro foco de atención a una de las técnicas más utilizadas, y de la que enfermería toma un papel relevante durante la misma, la toracocentesis (TRC).

La TRC consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja. Es una invasión mínima a través de los tejidos con muchos beneficios y pocas complicaciones, entre ellas, se encuentran los pacientes con trastornos de la coagulación, aunque con agujas de pequeño calibre se podría realizar.

Tenemos que diferenciar entre una TRC diagnóstica, en la cual se obtiene un volumen pequeño de líquido pleural (de 10 a 60 ml) con fines diagnósticos, y una TRC evacuatoria, en la que se retira el aire o líquido que puede poner en riesgo la estabilidad clínica. Dentro de esta técnica, cabe nombrar el drenaje pleural, en el cual, se introducirá un tubo de drenaje de manera continuada1-2.

El material que utilizaremos en todos los casos:

Guantes estériles, gorro y mascarilla quirúrgica.

Antiséptico local.

Gasas y compresas estériles.

Jeringas estériles de 5,10 y 20 ml.

Agujas de 22 y 24 G.

Anestésico local: lidocaína 1% o bupivacaína 0.25%.

Llave de 3 pasos.

Sistema de fijación.

Conexión tipo Heimlich, sobre todo en situaciones de emergencia

En caso de toracentesis añadiremos una aguja hueca y un Abbocath. Si fuera una toracostomía, un tubo torácico y en función de la técnica a aplicar, si quirúrgica, Seldinger o tubo con trocar.

Para comenzar, tendremos que situar al paciente en la posición correcta. La manera ideal, es situarlos sentados en un taburete, con la espalda erguida y los brazos descansando en una almohada colocada en una mesa auxiliar delante de él. Esto permitirá elevar y lateralizar la punta de la escápula, preparando al cuerpo del paciente.

Cuando por motivos clínicos no puede desplazarse al paciente, se puede realizar con el paciente sentado al borde de cama en decúbito supino con elevación de 30 o del hemitórax afectado (mediante rodete o sábanas enrolladas) y colocación del brazo ipsilateral por encima de la cabeza4.

 

El lugar de la punción, determinado con imágenes radiológicas si la situación lo permite, dependerá de la localización del líquido y el tipo de material a drenar:

  • Hidroneumotórax: Habitualmente a la altura del séptimo espacio intercostal, justo debajo de la punta de la escápula. Habitualmente, se intenta hacer la punción en la parte posterior, pero en pacientes encamados, se intenta en una zona anterolateral.
  • Neumotoráx: Suele encontrarse en una zona alta, siendo de elección el 2º o 3º espacio intercostal, o línea axilar anterior-media-posterior, aunque siempre en dirección anterior y superior2, 3.

Una vez seleccionada la zona de punción, tendremos que preparar la piel. Desinfectamos un área amplia del lugar seleccionado e infiltramos el anestésico local seleccionado.

Las complicaciones que pueden aparecer por este procedimiento pueden ser:

  • Síncope vasovagal.
  • Neumotórax.
  • Hemotórax.
  • Infección.
  • Dolor local 5.
  • Cabe mencionar, que en los casos citados a continuación, será necesario poner un tubo de drenaje de manera continuada:
  • Pacientes con insuficiencia respiratoria en neumotórax.
  • Neumotórax espontáneo si es de gran tamaño o complicado.
  • Neumotórax traumático.
  • Hemotórax superior a medio litro.
  • Derrame pleura paraneumónico complicado.
  • Derrame pleural maligno.
  • Quilotórax .
  • Empiema pleural.

Esta técnica, con objetivo final igual a los anteriores, tiene unas pequeñas diferencias:

  • La posición del paciente será en decúbito supino, con una inclinación de 30 grados, con el brazo del lado a intervenir en abducción a 90 grados.
  • El lugar de inserción del tubo, dependerá de la etiología.
    • Para neumotórax se elegirá el 4º espacio intercostal, línea axilar anterior o media
    • Para derrame pleural, el 5º o 6º espacio intercostal, línea axilar media o posterior 3,4

Para el drenaje pleural cerrado, el tubo torácico se conecta a un sistema de flujo unidireccional, permitiendo la salida del material del interior.

Los profesionales de enfermería tienen que tener el conocimiento suficiente para manejar estos dispositivos.

 

Se debe garantizar la asepsia, asegurar la fijación y estanqueidad del sistema de aspiración para evitar desconexiones accidentales. Periódicamente, se comprobará la permeabilidad del catéter. El sistema de recolección del material aspirado debe recambiarse periódicamente. Previamente al recambio, se pinzará el drenaje al menos en dos posiciones, y se cubrirán los dientes de la pinza con una gasa, para evitar que se dañe.

En situaciones de transporte, y cuando exista una fuga aérea activa, el catéter no debe ocluirse bajo ninguna circunstancia, se habilitará un sistema de aspiración portátil o, en su defecto, una válvula de Heimlich temporal. Tampoco debemos elevar el sistema de drenaje por encima del lugar de inserción del catéter sin pinzarlo previamente, para evitar la entrada retrógrada de líquido en el espacio pleural.

Cuando se decida la retirada del tubo torácico, después de soltar su fijación, ésta se realizará rápidamente durante la espiración, con una maniobra de Valsalva profunda en el paciente con respiración espontánea o con la inspiración en pacientes en ventilación con presión positiva

En el resto de los casos, se cubrirá inmediatamente el orificio con una gasa empapada en sustancia impermeabilizante (vaselina) o se suturará según el calibre del drenaje empleado y del orificio residual. Se realizará un control clínico y radiológico para excluir la aparición de complicaciones con la retirada 2-5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ferreiro L, et al. Toracocentesis en Atención Primaria. Semergen. 2019.. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.02.005
  2. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol. 2014; 50(6):235–49.
  3. Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez JM. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin. 2003;1(3):159–65
  4. Manual de Procedimientos SEPAR, 8 [Internet]. Issuu.com. [citado 2021 Sep 27]. Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/procedimientos8
  5. Manuales MSD. Toracocentesis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. 2021 [citado 2021 Sep 27]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-pulmonares/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-pulmonares/c%C3%B3mo-hacer-toracentesis