Derrame pericárdico con signos incipientes de taponamiento cardíaco.

AUTORES

1. Anna María Atarés Pérez. Enfermera en Vigilancia de la Salud, Servicio de Prevención MAS, Zaragoza.
2. Marina Mairal Buera. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Miriam Piqueras García. Enfermera Localizada Servicios Especiales Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Tania Miñes Fernández. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Vanesa Palomares García. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Natalia del Barrio Aranda. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Exposición de un caso clínico sobre paciente que ingresa en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de derrame pericárdico con signos incipientes de taponamiento cardíaco. Se desarrolla un plan de atención de enfermería donde analizamos las necesidades básicas alteradas según el modelo de Virginia Henderson.

 

PALABRAS CLAVE

Derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, enfermería.

 

ABSTRACT

Presentation of a clinical case of a patient admitted to the intensive care unit with diagnosis of pericardial effusion and incipient signs of cardiac tamponade. A nursing care plan is developed where we analyze altered basic needs according to the Virginia Henderson’s model.

 

KEY WORDS

Pericardial effusion, cardiac tamponade, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La pericarditis puede ser aguda y autolimitante, subaguda o crónica. Se han descrito numerosas causas de pericarditis:^1,2

 

El derrame pericárdico es la principal complicación de la pericarditis, el cual, corresponde a la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica, entre la hoja parietal y la hoja visceral (epicardio) del pericardio. En dicha cavidad normalmente existe una cantidad reducida de líquido, entre 15 y 50 ml, y si esta cantidad aumenta, se pueden originar alteraciones de diversa entidad según sea el volumen y la velocidad de derrame, resultado de ello serán un menor gasto cardíaco y una congestión venosa generalizada, estado que se conoce como taponamiento cardíaco.^1,3,4

 

El principal síntoma es el dolor precordial, generalmente, se presenta fiebre baja, taquipnea y disnea al inicio del taponamiento. En el examen físico lo característico son los frotes pericárdicos, se puede encontrar pulso paradójico (caída de la presión sistólica mayor de 10 mmHg durante la inspiración). En el ECG se pueden observar alteraciones de la repolarización ventricular con desnivel ST e inversión de la onda T. El compromiso hemodinámico es variable y dependerá de la velocidad de instalación y cuantía del derrame, pudiendo existir hipoperfusión con hipotensión, disminución o ausencia de pulsos periféricos con extremidades frías y oliguria en los casos más graves. El tratamiento general consta de un manejo de soporte, antiinflamatorios y el drenaje por pericardiocentesis, además del manejo específico dependiendo de la etiología.⁴

 

Las enfermedades del pericardio constituyen una causa relativamente frecuente de consulta e ingreso a los servicios de cardiología. En muchos casos la etiología de la enfermedad pericárdica aparentemente se debe a la presencia de una enfermedad concomitante.⁵

 

A raíz de un caso clínico real, que presentaba esta patología, se establece un plan de cuidados orientados al paciente en concreto, incluyendo los diferentes diagnósticos enfermeros aprobados por la NANDA, y la taxonomía NIC-NOC.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 

El 27 de septiembre, ingresa a urgencias, mujer de 26 años natural de Bahréin (Emiratos Árabes), por cuadro de disnea y tos de 2 días de evolución con expectoración amarillenta, a lo que se añaden tiritonas y sensación distérmica, sin toma de temperatura. Presenta edema en extremidades inferiores.

 

La paciente no presenta alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes patológicos presenta: artritis reumatoide en estudio en tratamiento con Meloxicam, refiriendo dolor articular con signos de inflamación de un mes de evolución.

 

Paciente consciente y orientada, normocoloreada, normohidratada. Normotensa, taquipneica y febricular. Abdomen blando y depresible. En la auscultación se escuchan crepitantes finos en ambos tercios inferiores.

 

El electrocardiograma muestra voltajes bajos, taquicardia sinusal.

 

La analítica realizada, refleja: Proteína C reactiva (PCR) elevada, Plasma hemolizado creatinquinasa (CK), Sodio y leucocitos ligeramente elevados. Hematocrito y concentración de hemoglobina ligeramente disminuidas.

 

Se realiza Rx de tórax, que refleja cardiomegalia y dudosos infiltrados intersticiales pulmonares bilaterales.

 

Una vez valorada por el equipo médico y con diagnóstico de derrame pericárdico con signos incipientes de taponamiento cardíaco, se decide el traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos.

 

A la llegada a la unidad de cuidados intensivos se realizan las siguientes técnicas; monitorización, oxigenoterapia (lentillas nasales a 2lx’) manteniendo a la paciente ligeramente incorporada, canalización de vía central en extremidad superior izquierda, sondaje vesical e instauración de drenaje pericárdico percutáneo (pigtail) por escopia, el cual es productivo (600ml) y de aspecto seroso, se cursan las muestras a microbiología y bioquímica. Se inicia tratamiento antibiótico.

 

Como pruebas complementarias se solicita: citología, PPD (prueba cutánea de exposición a la tuberculosis), analítica completa, ecocardiograma y TAC torácico.

 

Para desarrollar el Plan de Atención de Enfermería, analizaremos las Necesidades básicas alteradas según el modelo de Virginia Henderson (enfermera, 1897-1996) el cual define a la persona como un ser constituido por unos componentes biológicos, psicológicos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es un ser integral.^[6]

 

Necesidades básicas alteradas:

 

• Respiración (nº1): precisa de oxigenoterapia por la presencia de disnea.
• Eliminación (nº3): posibilidad de estreñimiento a consecuencia del reposo que debe mantener la paciente y a la posible falta de intimidad.
• Movilización (nº4): Por el estado general de la paciente debe estar en reposo.
• Reposo y sueño (nº5): se encuentran alterados por encontrarse en un entorno ajeno (UCI) sumándose también, el motivo por el cual está ingresada.
• Higiene (nº8): La higiene es realizada en la cama.
• Seguridad (nº9): Conoce su situación, dice estar tranquila, pero a menudo se muestra nerviosa e inquieta. A pesar de la preocupación que muestra por el pronóstico de su enfermedad, tiene una actitud bastante positiva.
• Comunicación (nº10): Existe barrera lingüística por el idioma (árabe), aunque también habla inglés, por lo que es más fácil comunicarse. Se facilita la entrada del marido en el horario de visitas de la UCI.
• Realización personal (nº12): La paciente no puede continuar con su rutina habitual a consecuencia del ingreso.
• Ocio (nº13): Recomendamos al marido que le traiga libros, ya que a la paciente le gusta mucho leer.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS (NOC), INTERVENCIONES (NIC) Y PLAN DE CUIDADOS

00047 riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Factores de riesgo: Inmovilización física, factores mecánicos, humedad y alteración de la sensibilidad.

NOC:M1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: 3540. Prevención de úlceras por presión. 3590. Vigilancia de la piel.

 

00092 intolerancia a la actividad.

Factores relacionados (r/c): desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

características definitorias (m/p): Disnea y malestar.1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NOC: 0005. Tolerancia a la actividad.

NIC: 0180. Manejo de energía. 1802. Ayuda con el autocuidado vestirse/arreglo personal. 1801. Ayuda con el autocuidado Baño/higiene. 1803. Ayuda con el auto cuidado alimentación.

 

00146 ansiedad.

Factores relacionados (r/c): Cambio en el estado de salud.

Características definitorias (m/p): Expresión de preocupación, nerviosismo, miedo de consecuencias inespecíficas, trastornos del sueño.

NOC: 1402. Autocontrol de la ansiedad.

NIC: 7310. Cuidados de enfermería al ingreso. 5820. Disminución de la ansiedad.

 

00004 riesgo de infección.

Factores relacionados (r/c): Procedimientos invasivos (catéter venoso central)1850. Mejorar el sueño.

NOC: 0703. Severidad de la infección. 1902. Control del riesgo.

NIC: 4220. Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).

 

00015 riesgo de estreñimiento.

Factores relacionados (r/c): Cambios ambientales, falta de intimidad, aporte insuficiente de líquidos, factores farmacológicos.

NOC: 0501. Eliminación intestinal.

NIC: 0450. Manejo del estreñimiento / impactación fecal.

 

00085 deterioro de la movilidad física.

Factores relacionados (r/c): disminución de la fuerza.

Características definitorias (m/p): Dificultad para realizar las actividades de autocuidado o actividades de la vida diaria.

NOC: 0208. Movilidad.

NIC: 0740. Cuidados del paciente encamado.

 

DISCUSIÓN

El derrame pericárdico (DP) es infrecuente. Su sintomatología, a menudo es inespecífica y puede pasar inadvertida. Por todo ello, el diagnóstico clínico (de sospecha) es difícil.⁷

 

40 años atrás, la fiebre y la pericarditis bacteriana fueron las etiologías más comunes. Con la introducción de terapias antibióticas y nuevas vacunas, en especial H.influenzae, las causas bacterianas han disminuido considerablemente. Publicaciones recientes señalan que las causas más comunes serían las neoplásicas y las idiopáticas. Sin embargo, la etiología viral todavía es una causa común en ciertos reportes, la cual es subestimada debido a la dificultad de confirmar el diagnóstico. La técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una herramienta diagnóstica que permite identificar la etiología viral específica.⁸

 

La utilización del ecocardiograma representa una ayuda muy estimable: confirma la sospecha de derrame pericárdico, informando acerca del tamaño y de la repercusión hemodinámica del mismo, permitiendo un seguimiento evolutivo del derrame.⁷

 

Es imprescindible la canalización de una vía venosa central para el control de la presión venosa central, monitorización ECG y control regular de las constantes vitales, con especial vigilancia de signos de shock.⁹

 

El tratamiento general consta de un manejo de soporte, antiinflamatorios, incluso a veces prednisona y el drenaje por pericardiocentesis, además del manejo específico dependiendo de la etiología.

 

La técnica de pericardiocentesis es fundamental para el adecuado enfrentamiento clínico del derrame pericárdico, sobre todo en situaciones que implican compromiso hemodinámico. Se demuestra que es una técnica eficaz y segura en su implementación. La pericardiocentesis percutánea puede ser realizada de emergencia a ciegas o bien guiada por medio de ecocardiograma transtorácico, el cual permite la instalación de un drenaje de forma más segura. Este procedimiento se debe realizar en la unidad de cuidados intensivos o unidad de cateterismo cardíaco, donde existan métodos de monitorización y medios adecuados de reacción frente a posibles complicaciones.⁴

 

Ante un paciente con artritis reumatoide y derrame pericárdico, hay que plantear el diagnóstico diferencial con otras etiologías, fundamentalmente la tuberculosis y las neoplasias. La tuberculosis siempre hay que tenerla en cuenta en pacientes tratados crónicamente con corticoides. Tanto la ADA (enzima adenosina deaminasa) como el CA125 (marcador tumoral) pueden estar falsamente elevados en procesos inflamatorios, como la artritis reumatoide.¹⁰

 

Las enfermedades reumáticas sistémicas son trastornos inflamatorios autoinmunitarios que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen alteraciones en los vasos sanguíneos y el corazón. La afección cardíaca en las enfermedades reumáticas puede ser entre asintomática o leve y grave o peligrosa para la vida, y constituye una causa importante de morbimortalidad.

 

Aunque los estudios ecocardiográficos y necrópsicos revelan pericarditis en el 30-50% de los pacientes con artritis reumatoide, la incidencia de pericarditis sintomática es baja, aproximadamente un 0,34% para las mujeres y un 0,44% para los hombres. La forma de presentación habitual suele ser derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.

 

El curso de la pericarditis reumatoide es favorable en la mayoría de los enfermos, aunque pueden presentar recurrencias hasta en un 15% de los casos.¹⁰

 

CONCLUSIÓN

 

El taponamiento cardíaco es una severa complicación de derrame pericárdico, ya que comporta un compromiso del corazón y la consecuente dificultad para el llenado diastólico. Por ese motivo, la alteración está considerada como una emergencia médica, puesto que se requiere un tratamiento de urgencia para salvar la vida del paciente. La técnica utilizada para evacuar el líquido acumulado en la cavidad pericárdica es la punción pericárdica o pericardiocentesis. Los síntomas de taponamiento cardíaco corresponden a los de una insuficiencia cardíaca, con opresión o dolor torácico, disnea, cianosis, taquicardia, ingurgitación yugular, pulso rápido y débil, hipotensión, piel pálida y fría, sudoración, mareos, confusión y obnubilación. Por ello es muy importante tranquilizar al paciente con derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, ya que suele encontrarse inquieto y muy angustiado. Debemos informar siempre de las actuaciones que le van a practicar, con explicaciones sencillas y claras, dado su probable estado de confusión. Por lo que destacamos como prioritario el abordaje de problemas emocionales dirigidos a procurar una escucha activa que provoque la manifestación de sus dudas, problemática y sentimientos.

 

Durante los días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el paciente día tras día manifestaba respuestas satisfactorias a los cuidados relacionados con las necesidades físicas, su evolución fue favorable.

 

El cuidado de estos pacientes requiere un buen trabajo interdisciplinario, trabajando todos hacia un mismo objetivo para conseguir una buena evolución del paciente y una vuelta a casa lo antes posible y en las mejores condiciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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