Debut diabético en niño de 9 años. Caso clínico en consulta de educación diabetológica.

AUTORES

1. Paula Otal Agut. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
2. Noelia Polo Latorre. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
3. Jennifer Martínez Vela. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Laura Arellano Portugal. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Paloma García Navarro. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica con una alta prevalencia a nivel mundial. Dentro de ésta, se encuentra la diabetes tipo 1 que es la segunda enfermedad crónica más frecuente en niños y adolescentes, en países desarrollados. Se caracteriza por una hiperglucemia en sangre debido a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos, que son las que producen insulina, por lo que conlleva a la insulino-dependencia.

En el momento de debut diabético en niños, momento en el que se diagnostica la enfermedad, hay una descompensación metabólica importante, por lo que lo que más urge es conseguir el control de la glucemia mediante la administración de insulina. Además de esto el paciente y sus padres o cuidador principal, necesitarán mucha información acerca de la enfermedad, de los síntomas, de la administración del tratamiento, signos de alarma y complicaciones a evitar.

Mediante la realización de planes de cuidados, quedan reflejados la cantidad de cuidados, información, conocimientos y apoyo que necesitan los pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1, por lo que se demuestra la necesidad de una consulta de educación diabetológica para asegurar la continuidad de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, diabetes tipo 1, planificación de atención al paciente, educación sanitaria.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a metabolic disease with a high prevalence worldwide. Type 1 diabetes is the second most frequent chronic disease in children and adolescents, in developed countries. It is characterized by hyperglycemia due to pancreatic islets beta cell destruction, which are those that produce insulin, leading to insulin-dependence.

At the time of the diabetic debut in children, when the disease is diagnosed, an important metabolic decompensation occurs, to get control of glycemia through the administration of insulin is what more urgently should be done. In addition to this, the patient and their parents or main caregiver will need a lot of information about the disease, the symptoms, treatment administration, warning signs and complications to avoid.

The implementation of care plans reflect the amount of care, information, knowledge and support needed by newly diagnosed patients with type 1 diabetes mellitus, demonstrating the need for a diabetes education consultation to ensure continuity of care.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, type 1 diabetes, patient care planning, health education.

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) constituye una de las enfermedades más frecuentes a nivel mundial. Es una enfermedad crónica, denominada social, con una alta prevalencia, en la que los últimos años se ha mostrado un gran interés acerca de los aspectos psicosociales que ésta conlleva. Se considera DM a un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por un aumento de glucosa en sangre debido a una alteración en la acción o secreción de la insulina, por el páncreas ^1,2,3,4.

La diabetes mellitus tipo 1 o diabetes insulino-dependiente es la más habitual en niños y adolescentes, siendo la enfermedad crónica más frecuente después del asma, en este grupo de edad y en países desarrollados. Su etiología es compleja, se sabe que hay una serie de factores ambientales que la desencadenan (químicos o víricos), sobre una base genética. Es un proceso autoinmune en el que se produce una destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, haciéndo sintomática de forma aguda, cuando ya se han destruido un 90% de las células. Los síntomas que se presentan en mayor porcentaje son poliuria, polidipsia y pérdida de peso ^3,4,5,6.

El manejo de la enfermedad en el momento del diagnóstico es complicado por la gran descompensación metabólica que existe. Por ello es importante una buena educación diabetológica para conocer en profundidad la enfermedad, el funcionamiento y la técnica de inyección de la insulina, las fases por las que el niño va a pasar (presentación, fase de remisión o luna de miel y fase crónica de dependencia de la insulina), las complicaciones asociadas que se pueden dar a largo plazo; además del gran cambio de vida que supone ser diagnosticado de diabetes mellitus ^4,5.

La población diana de esta enfermedad, la población infantil, es un grupo especialmente vulnerable por lo que el papel de enfermería en la pronta regulación de la glucemia y el buen control de ésta, el aprendizaje de la administración de insulina y la adquisición de buenos hábitos dietéticos e higiénicos y el apoyo emocional va a ser fundamental para un buen desarrollo a nivel biopsicosocial del niño ¹.

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados individualizado de enfermería para conocer y manejar los síntomas, cuidados y complicaciones en el momento del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, identificando los principales diagnósticos y planificando intervenciones a realizar para solucionar los problemas detectados.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes páginas web y bases de datos (Pubmed, ScienceDirect, Cuiden) utilizando los descriptores DeCS diabetes mellitus, diabetes tipo 1, planificación de atención al paciente y educación sanitaria. La valoración se ha realizado a partir del modelo de 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. A partir de ésta, se han detectado los problemas y se han planteado los diagnósticos de enfermería con el libro NANDA. Después se han establecido los objetivos esperados y las actividades a realizar para obtener dichos resultados, utilizando los libros NIC y NOC.

DESARROLLO

VALORACIÓN:

Pablo, es un niño de 9 años, sin alergias ni enfermedades previas. Vive con sus padres y sus dos hermanos. Va al colegio de su barrio, en el que se queda a comer todos los días. Refiere que no le gusta la comida del comedor, come poco y al llegar a casa “picotea”. No le gusta la verdura, ni la fruta ni el pescado. Tiene una familia grande con la que tiene buena relación, ve frecuentemente a sus primos y además tiene muchos amigos. Práctica como extraescolares baloncesto e inglés. Es un niño bastante independiente, le gusta hacerse todo él mismo y siempre quiere ayudar en la limpieza y cocina. Sin embargo, no le gusta ducharse, su madre le tiene que obligar y tiene miedo a dormir solo, por lo que muchos días acaba durmiendo con su madre, tras “coger una rabieta y pegarse horas llorando”.

Ha sido diagnosticado de diabetes mellitus tipo 1 hace dos semanas y viene a consulta de educación diabetológica para recibir instrucciones. La madre parece muy angustiada por el reciente diagnóstico de la enfermedad de su hijo, refiere no tener información sobre ella y no saber cómo actuar. El niño también se muestra muy nervioso, sin dejar de llorar, no quiere dejar de jugar a baloncesto temporalmente y quiere “seguir comiendo chuches”, no sabe que enfermedad tiene.

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Respiración y circulación. Sin alteraciones, padres fumadores en casa.
2. Comer y beber adecuadamente. Come mal en el comedor del colegio, solo come hidratos de carbono, carne y alimentos procesados.
3. Eliminación por todas las vías corporales. Sin alteraciones.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Sin alteraciones.
5. Dormir y descansar. Tiene miedo a dormir solo, muchas noches duerme con su madre.
6. Elegir la ropa adecuadamente. Sin alteraciones, elige su ropa y se viste solo.
7. Mantener la temperatura corporal. Sin alteraciones.
8. Mantener la higiene corporal. Su madre le tiene que recordar y a veces obligar a ducharse cuando es necesario.
9. Evitar peligros del entorno. El niño y su madre tienen miedo por el diagnóstico de la enfermedad, se muestran ansiosos y muy nerviosos.
10. Comunicarse con los demás. No tiene problemas de interacción social y en el colegio tiene muchos amigos.
11. Creencias y valores. No comentado.
12. Autorrealización. Después del colegio va a baloncesto e inglés, clases que le gustan mucho.
13. Ocio y recreo. Sin alteraciones.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. Conocimientos deficientes a cerca de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN:

Tras la valoración en la primera consulta de educación diabetológica, mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se han detectado varios problemas de los que hemos extraído los siguientes diagnósticos. A partir de estos diagnósticos se han establecido unos objetivos esperados a cumplir (NOC) mediante la planificación de intervenciones (NIC) y la realización de las actividades descritas ^7,8,9.

Conocimientos deficientes (00126): Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición r/c información insuficiente o inadecuada, edad del niño m/p declaraciones incorrectas sobre un tema, conducta inapropiada, ansiedad.

NOC: Conocimiento: control de la diabetes (1820): conoce técnica de inyección de la insulina, dosis, en que zona del cuerpo y en qué momento administrar. Reconoce la importancia del papel de la dieta para un buen control, los síntomas de las hiper/hipoglucemias y como prevenirlas; en el caso de que se dieran, sabe cómo tratarlas.

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602): dar pauta de administración de insulina lenta y rápida para corrección de la glucemia, explicar la técnica subcutánea y rotación de la zona del cuerpo a pinchar, facilitar un dibujo con las zonas del cuerpo para su administración. Explicar qué alimentos puede o no puede tomar y por qué, qué tiene que hacer cuando vaya a realizar ejercicio (al principio se intentará reducir) y advertir de los síntomas, signos de alarma o posibles complicaciones, dotándolo de conocimientos y sobre todo de habilidades para saber cómo actuar en caso de que se den. Todo esto al principio lo explicaremos a la madre, ya que tiene mayor capacidad de comprensión y mayor nivel de conocimientos, ella nos ayudará a reforzar lo explicado con el niño en su casa. En sucesivas consultas, se le irá explicando todas las técnicas al niño.

Temor (00148): Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata r/c diagnóstico de la enfermedad m/p nerviosismo, tensión, lloro intenso, expresa miedo.

NOC: Autocontrol del miedo (1404): Refiere disminución de la duración de los episodios, utiliza técnicas de relajación, mantiene la realización del rol y el control sobre su vida, continúa siendo productivo, obtiene información para reducir el miedo, recibe apoyo social.

NIC: Disminución de la ansiedad (5820): Se le explica todo lo que necesite saber, poco a poco su cuerpo se irá regularizando. Se le convence de que no le va a pasar nada grave si se hace todo lo indicado, podrá seguir haciendo baloncesto y jugando con sus amigos. Tendrá que disminuir el consumo de chuches, azúcares, alimentos procesados e hidratos de carbono, pero le ofrecemos alimentos alternativos que le gustan. Hacemos al niño partícipe de sus cuidados, para que tenga mayor control sobre su cuerpo. En definitiva, hacemos un seguimiento para ir haciendo al niño (y a su madre) autónomos en el cuidado de la salud física; pero también estamos muy atentos de las necesidades psicosociales, ofreciendo apoyo emocional, y colaborando con otros profesionales si fuera necesario.

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179): Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud r/c gran descompensación metabólica en el niño por debut diabetes mellitus tipo 1 hace dos semanas.

NOC: Nivel de glucemia (2300): Concentración de glucosa y hemoglobina glucosilada en sangre, presencia de hipo/hiperglucemias frecuentes.

NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120) y manejo de la hipoglucemia (2130): vigilar la glucemia frecuentemente al principio, colocación de dispositivo subcutáneo en brazo que mide constantemente la glucemia en sangre sin necesidad de pinchar en el dedo. Estar atentos a signos y síntomas de hiper o hipoglucemia, sobre todo si va a hacer ejercicio. Administrar insulina pautada.

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud r/c alteración metabólica, glucemia fuera de los rangos establecidos, dieta no adecuada.

NOC: Equilibrio electrolítico (0606): Mantiene valores normales de sodio, potasio, cloruro, calcio y fósforo sérico en sangre.

NIC: Monitorización de electrolitos (2020): Mantener niveles de glucemia en rango, dieta equilibrada y ajustada a sus necesidades actuales. Si es necesario, realización de analítica sanguínea para comprobar niveles séricos de electrolitos.

Control emocional inestable (00251): Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria r/c alteración emocional, conocimiento inadecuado sobre la enfermedad m/p llanto exagerado, nerviosismo.

NOC: Equilibrio emocional (1204): Muestra afecto adecuado a la situación, un estado de ánimo sereno, control de impulsos, muestra interés y ganas de aprender acerca de la nueva situación.

NIC: Control del estado de ánimo (5330): Evaluar en cada consulta sucesiva el estado de ánimo del niño, dar apoyo emocional y dar herramientas a la madre para el apoyo emocional en casa. Dar información real de su enfermedad poco a poco y animarle a jugar con sus amigos o hacer actividades que hacía antes. Ir fomentando su autocuidado para que él sienta mayor autocontrol.

Además, se han detectado otros problemas de base, no relacionados con el diagnóstico de debut diabético, pero que se puede ayudar a tratarlos en consultas posteriores: dinámica de comidas ineficaz del niño (00270), trastorno del patrón del sueño (00198), déficit de autocuidado en el baño (00108).

La madre, es la cuidadora principal y la que nos va a ayudar a que el niño entienda su enfermedad y cómo tratarla, reforzando lo que se enseña en la consulta, en su casa. Por lo que también habrá que estar atentos a sus necesidades y demandas. En la primera consulta se han identificado, entre otros, estos dos diagnósticos:

Riesgo de deterioro de la crianza (00057): Cuidador principal susceptible de sufrir una limitación para nutrir, proteger y promover el crecimiento y desarrollo óptimos del niño, utilizando el ejercicio adecuado de autoridad empática y el comportamiento adecuado en respuesta a las necesidades del niño r/c dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo (administración de insulina), pocos conocimientos acerca de la enfermedad, aumento de los síntomas de ansiedad.

NOC: Afrontamiento de problemas (1302): Identifica patrones de superación eficaces e ineficaces y verbaliza sensación de aceptación de la enfermedad y mayor control. Refiere disminución del estrés, modifica los estilos de vida.

NIC: Apoyo al cuidador principal (7040): Determinar el nivel de conocimientos del cuidador y si no los tiene, dárselos. Admitir las dificultades del rol del cuidador principal, reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal. En definitiva, dar apoyo psicológico en sucesivas consultas, y dotar de los conocimientos y herramientas que necesita para el cuidado.

Interrupción de los procesos familiares (00060): Interrupción en la continuidad del funcionamiento familiar que no es capaz de mantener el bienestar de sus miembros r/c diagnóstico de enfermedad (debut diabetes mellitus tipo 1) m/p cambio en la rutina y tareas a realizar, falta de conocimientos y recursos para adaptarse a la nueva situación.

NOC: Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202): Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar y tener conocimiento sobre este rol, conocimiento del proceso de enfermedad y del régimen terapéutico.

NIC: Asesoramiento (5240): Establecer relación terapéutica, establecer metas, favorecer la expresión de sentimientos, brindar conocimientos, explicar y enseñar las técnicas necesarias, favorecer el desarrollo de habilidades. Enseñar la técnica de inyección de insulina para poder enseñar al niño en casa poco a poco, conocer síntomas, signos de alarma y posibles complicaciones que se pueden dar.

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Se llevarán a cabo las actividades descritas en cada una de las intervenciones destinadas a conseguir los resultados esperados para la resolución de los diagnósticos detectados.

En las consultas sucesivas se irá evaluando la puesta en marcha de las actividades previstas y si se van alcanzando los resultados esperados. También se irá revalorando por si entraran en juego nuevos problemas no detectados en la primera consulta.

CONCLUSIONES

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que en el momento del diagnóstico exige mucho control por parte del niño y de su cuidador principal. Además de un buen control de la glucemia, mediante la administración de insulina para mantener un buen estado de salud físico hay que tener en cuenta los aspectos psicosociales de esta enfermedad. Para ello es necesario un buen seguimiento del niño y la familia en sucesivas consultas de enfermería (educación diabetológica) para identificar sus necesidades y brindar los conocimientos y herramientas necesarias para el manejo y autocuidado; además de nuestro apoyo emocional.

BIBLIOGRAFÍA

1. Montilla Pérez M, Mena-López N, López-de-Andrés A. Efectividades de la educación diabetológica sistematizada en niños que debutan con Diabetes Mellitus tipo 1. Index Enferm [online]. 2012; 21(1-2): 18-22. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962012000100005
2. Martínez Chamorro MJ, Lastra Martínez I, Luzuriaga Tomñas C. Perfil psicosocial de niños y adolescentes con diabetes mellitus. Bol Pediatr [online]. 2002; 42(180): 114-119. Disponible en: http://www.sccalp.org/documents/0000/0879/BolPediatr2002_42_114-119.pdf
3. Hayes Dorado JP, Diabetes mellitus tipo 1. Rev. Vol. Ped. [online]. 2008; 47 (2): 90-96. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752008000200006
4. Cepedano Dans A, Barreiro Conde J, Pombo Arias M, Grupo de diabetes infantil de Galicia. Incidencia y características clínicas al manifestarse la diabetes mellitus tipo 1 en niños de Galicia (España 2001-2002). An Pediatr [Online]. 2005; 62(2): 123-127. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-incidencia-caracteristicas-clinicas-al-manifestarse-articulo-13071308
5. Moreno Villares JM. Diabetes mellitus tipo 1 en niños y adolescentes. Nutr Hosp Suplementos [online+. 2010; 3(1): 14-22. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3092/309226767003.pdf
6. Camacho Mangriñan B, Manzanares Rodríguez A, Espino Aguilar R. Debut de diabetes mellitus tipo 1 en el área hospitalaria de Valme. Vox Paediatrica [online]. 2012; 19(1): 9-13. Disponible en: https://spaoyex.es/sites/default/files/voxpaed19.1pags9-13.pdf
7. Herdman TH., Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015-2017. 1ª Ed. Barcelona: Elservier; 2015.
8. Bulechek GM., Butcher HK., Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Ed. Barcelona: Elservier; 2009.
9. Moorhead S., Johnson M., Mass M L., Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2009.