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Cuidados paliativos en enfermería.

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27 mayo 2021

AUTORES

  1. Silvia Lozano Alonso. Centro de Salud Barbastro.
  2. Miguel Juez Jiménez. Centro de Salud Perpetuo Socorro.
  3. Lucía Alamán Gallego. Centro de Salud Barbastro.
  4. Ana Pilar Lisa Elvira. Centro de Salud Barbastro.
  5. Mónica Moreno Los Arcos. Centro de Salud Barbastro.
  6. Marta Lozano Ruiz. Hospital Ernest Lluch.

 

RESUMEN

Introducción: Los cuidados paliativos son fundamentales a la hora de atender a un paciente en estado terminal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) los cuidados paliativos como “el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”.

Objetivo: El objetivo es conocer la última evidencia científica sobre los cuidados paliativos que proporciona enfermería a los pacientes terminales.

Metodología: Se ha realizado una revisión narrativa de la última evidencia científica de revistas indexadas en las bases de datos Cochrane Library, Pubmed, Cuiden y Medline

Resultados: Los síntomas que necesitan cuidados de enfermería debido al malestar y sufrimiento que generan en el paciente son la mucositis, la xerostomía, la anorexia y caquexia, el estreñimiento, la astenia, las náuseas y vómitos, la deshidratación terminal, la disnea, la tos, la hemoptisis, el hipo, los estertores premortem, la sintomatología psiquiátrica y los cuidados en la agonía en el periodo que antecede a la muerte.

Conclusión: Los cuidados paliativos son imprescindibles en los pacientes en estado terminal. El personal de enfermería debe proporcionar el confort que el paciente necesita, aliviando el sufrimiento y el dolor.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermería.

 

ABSTRACT

Introduction: Organization (WHO) palliative care as “the approach that improves the quality of life of patients and families who face the problems associated with life-threatening diseases, through the prevention and relief of suffering , through early identification and impeccable evaluation and treatment of pain and other physical, psychosocial and spiritual problems ”.

Objective: The objective is to know the latest scientific evidence on palliative care that nursing provides to terminal patients.

Methodology: A narrative review of the latest scientific evidence from journals indexed in the Cochrane Library, Pubmed, Cuiden and Medline databases has been carried out.

Results: The symptoms that need nursing care due to the discomfort and suffering they generate in the patient are mucositis, xerostomia, anorexia and cachexia, constipation, asthenia, nausea and vomiting, terminal dehydration, dyspnea, cough, hemoptysis, hiccups, premortem rales, psychiatric symptoms and care in agony in the period before death.

Conclusion: Palliative care is essential in terminally ill patients. The nursing staff must provide the comfort that the patient needs, alleviating suffering and pain.

 

KEY WORDS

Palliative care, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

Los cuidados paliativos se deben al trabajo que realizó Cicely Mary Saunders, ella creó en Londres en 1967 el primer “hospice”, conocido como primera unidad de cuidados paliativos. En los hospitales se atendía a pacientes oncológicos y no oncológicos en los últimos días de sus vidas, creando un ambiente en el que tanto los pacientes como los familiares pudieran adaptarse a la situación terminal de enfermedad1.

En España, la primera unidad de cuidados paliativos se creó en el Hospital de Valdecilla de Santander. Y es el 8 de Enero de 1992 cuando se crea en Madrid la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), formada por profesionales de distintos ámbitos de atención y de interés que se relacionan con esta nueva especialidad asistencial2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define en 2002 los cuidados paliativos como “el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”3,4,5.

Los pilares de los cuidados paliativos son proporcionar alivio del dolor y otros síntomas, no intentar acelerar ni retrasar la muerte, proporcionar un atención integral incluyendo los aspectos físicos, sociales, espirituales y psicológicos del cuidado de los pacientes, ofrecer un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, ofrecer un sistema de soporte para ayudar a las familias a adaptarse durante la enfermedad de los pacientes y en el duelo, ya que el enfermo y la familia son una unidad a tratar. Los cuidados paliativos son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, y se extienden hasta el duelo. Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad6,7,8, 9,10,11.

 

OBJETIVO

El objetivo es conocer la última evidencia científica sobre los cuidados paliativos que proporciona enfermería a los pacientes terminales.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa de la última evidencia científica de revistas indexadas en las bases de datos Cochrane Library, Pubmed, Cuiden y Medline. Las palabras clave para la búsqueda fueron “Cuidados Paliativos” y “enfermería”, combinándolos con los operadores booleanos AND y OR. Se establecieron unos límites para la búsqueda de información: artículos publicados en los últimos 10 años, a texto completo, escritos en español o en inglés y que tratasen sobre los cuidados que proporciona enfermería a los pacientes terminales. Una vez seleccionados los artículos se ha procedido a su lectura crítica para posteriormente sintetizar la información encontrada.

RESULTADOS
Los cuidados de enfermería en los pacientes terminales son de vital importancia debido a la multitud de síntomas que pueden presentar. La mucositis es una reacción inflamatoria de la mucosa del tubo digestivo. Puede acompañarse de xerostomía y cambios en el sentido del gusto. Afecta a la calidad de vida de los pacientes y puede prolongar la estancia hospitalaria e interferir otros tratamientos.
La anorexia es la incapacidad del paciente para comer normalmente. Es el segundo síntoma más frecuente en el paciente terminal, después de la astenia. La caquexia se define como la alteración grave del estado de nutrición. Puede deberse a la anorexia que asocia la enfermedad o al propio proceso oncológico en sí mismo, aunque también puede ser origen iatrogénico. Se recomienda comer en compañía, viendo la tele, en un ambiente relajado. Se debe explicar que la caquexia es consecuencia de la enfermedad y que no se corrige con la ingesta. La cantidad de ingesta debe adaptarse al paciente fraccionando la dieta en 6-7 tomas. Evitar los líquidos durante las comidas, para reducir la saciedad precoz. Se aconseja aderezar los alimentos con salsas y utilizar platos pequeños para su presentación. Siempre se deben respetar los gustos, estos pacientes prefieren sabores dulces y los alimentos templados o fríos.

Se recomienda alimentos de alto contenido proteico. A veces, el uso de corticoides a dosis bajas puede contribuir a aumentar el apetito.

El estreñimiento es un síntoma muy frecuente en el paciente terminal. Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos y la actividad física, realizar masajes abdominales, revisar la pauta de tratamientos astringentes, descartar la existencia de fecalomas y administrar laxantes.

La astenia se define como la sensación persistente de cansancio, relacionada con la enfermedad o con su tratamiento. Es el síntoma más frecuente en cuidados paliativos. Se debe ofrecer consejos sobre la actividad diaria y sobre el fomento del sueño y el reposo adaptados a cada situación. Los corticoides también aumentan la sensación de fuerza y bienestar, disminuyendo la astenia, pero su efecto es limitado a 2-4 semanas por lo que se recomienda administrarlo cuando la esperanza de vida es corta.

Es frecuente que aparezcan náuseas y vómitos y se relacionan directamente con la anorexia, caquexia y astenia. Se recomienda evitar olores fuertes o desagradables, utilizar ropa que no comprima la zona abdominal, tomar los alimentos en pequeñas fracciones, evitando los líquidos, es mejor tomar alimentos secos en ayunas. Recomendar hacer reposo tras las comidas en posición incorporada y no tumbarse hasta que hayan pasado al menos 2 horas. Tras los vómitos realizar higiene bucal.

En la última fase de la vida puede aparecer deshidratación, llamada deshidratación terminal. Esto es debido a la depleción de sodio y agua, que ocurre en los últimos días de la vida del paciente por la falta de ingesta o la imposibilidad de ingerir líquidos o alimentos. Esta situación genera ansiedad en la familia, y en ocasiones piensan que “se está dejando morir de sed” a su familiar. Es importante explicar que la causa del deterioro del paciente no es por la falta de ingesta, sino que es causa directa de la enfermedad. A la hora de hidratar al paciente la vía de elección será siempre la oral. Si se opta por la rehidratación parenteral puede considerarse en primer lugar la vía subcutánea. Se debe tener en cuenta que la rehidratación del paciente puede provocar aumento de las secreciones faríngeas y pulmonares que dan lugar a estertores, disnea y aumento de la incidencia de edema agudo de pulmón.

La disnea es otro síntoma que se da en este tipo de pacientes con alta frecuencia, se define como la sensación de falta de aire. Se aconseja ofrecer compañía tranquilizadora, simpatía y comprensión para disminuir la ansiedad. Las técnicas de relajación pueden servir de ayuda. Ofrecer aire fresco en la cara como un ventilador o un humidificador. La posición debe ser confortable, algunos pacientes se sienten mejor sentados. Si la disnea es severa y persistente es necesario el empleo de fármacos siendo de elección la morfina, en caso de no poderse controlar la disnea puede ser necesario sedar al paciente.

La tos es un mecanismo fisiológico y reflejo de limpieza de vías aéreas. Su reiteración sin control puede convertirlo en algo muy molesto, por lo que siempre debe tratarse, sea productiva o no. Se favorecerá la expectoración de secreciones, se enseñará a toser ya que la tos ineficaz provoca agotamiento y retención de secreciones. Elevar la cama en posición sentada, eliminar ropas que opriman, indicar al enfermo que respire tres veces de manera breve para seguir con una inspiración profunda por la nariz, expulsado posteriormente el aire de golpe, contrayendo los músculos del abdomen con la boca abierta. La tos en decúbito supino es ineficaz. Evitar irritantes como el tabaco y los productos de limpieza. Se puede conseguir alivio sintomático con medidas como la percusión del tórax, el clapping y el drenaje postural. La fisioterapia respiratoria se realizará 2 o 3 veces al día por personal entrenado. Las secreciones no se aspirarán por norma general ya que no se tolera bien por parte de los pacientes, solo se recomienda cuando esté con un bajo nivel de conciencia o esté muy incómodo por la presencia de esputo. Se pueden administrar opioides o buscapina.

Otro síntoma es la hemoptisis, su etiología más frecuente es el cáncer de pulmón, genera mucha alarma en el paciente y en la familia por su vistosidad. Entre las recomendaciones que debe dar enfermería están: no dejar nunca solo al paciente cuando tiene un episodio de hemoptisis por la ansiedad que genera, procurar reposo absoluto para evitar el sangrado, colocando al paciente sobre el lado afectado para evitar el paso de sangre al lado contralateral, utilizar ropas y sábanas de color oscuro para disimular el sangrado, si la hemoptisis es severa conviene sedar al paciente.

El hipo es un síntoma de los más rebeldes en cuanto a su control. Su origen puede ser central o periférico, pueden emplearse fármacos para su control.

Es común la presencia de estertores premortem en las horas previas al fallecimiento. Son un conjunto de sonidos ocasionados por la oscilación de las secreciones, sobre todo hipofaríngeas, durante los movimientos respiratorios. Es un síntoma propio de enfermos muy debilitados, ocasionando gran ansiedad en los familiares y molestias para el paciente. En su tratamiento el fármaco de elección es la buscapina por vía subcutánea cada 4-6 horas.

La situación agónica puede definirse como el periodo que antecede a la muerte, siendo una característica fundamental el gran impacto emocional que provoca sobre el enfermo, la familia y el equipo terapéutico. La SECPAL recomienda explicar a la familia el proceso de la muerte, establecer una serie de atenciones o cuidados generales, los cuidados de la boca son prioritarios por la falta de confort que suponen, reforzar el hecho de que la falta de infesta es una consecuencia y no una causa de la situación, suspender las medidas agresivas como sondajes o cateterizaciones venosas, adecuar el tratamiento farmacológico, la vía de administración será oral mientras sea posible y la segunda de elección la vía subcutánea, instruir a la familia para que eviten comentarios inapropiados en presencia del paciente, ya que el sentido del oído es el último que se pierde. Y por último, enseñar a la familia las formas de comunicación y cómo mantener cómodo al paciente, explicando que, aunque no conteste, aún puede oírle, para que aprovechen la oportunidad de expresarle su cariño.

 

CONCLUSIÓN

Los cuidados paliativos son imprescindibles en los pacientes en estado terminal. El personal de enfermería debe proporcionar el confort que el paciente necesita, aliviando el sufrimiento y el dolor, acompañando a la vez a la familia y sus seres queridos hasta la fase final de duelo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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