Cuidados paliativos al final de la vida en la unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Virginia Beatriz Heredia Diez. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Lucía Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Marta Villagrasa Alloza. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María del Pilar Suarez Gorris. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jessica Sanz Rosa. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El paciente crítico presenta eventos amenazantes con cursos evolutivos cambiantes e impredecibles, por lo que los objetivos de tratamiento serán dinámicos y dependerán de la evolución y respuesta al tratamiento. En ocasiones no es posible la curación, y se debe evitar el sufrimiento del paciente ofreciendo los mejores cuidados al final de la vida. De esta manera, para que los cuidados intensivos sean idóneos deben aunar los cuidados intensivos y los cuidados paliativos al final de la vida. Aunque existan dificultades para aplicar los cuidados paliativos en una Unidad de Cuidados Intensivos, los profesionales se deben esforzar para proporcionar una atención excelente y de calidad en el paciente crítico, en la que los cuidados paliativos garantizarán el bienestar y una muerte digna.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, cuidado terminal, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

The critical patient presents forbidding events whose clinical evolution is changeable and umpredictable, therefore, the treatment objectives will be dynamic and will depend on the evolution and response to treatment. Sometimes healing is not possible and the suffering of the patient must be avoided by oferring the best care at the end of life. In this way, for intensive care to be ideal, it must combine the intensive care and the palliative care at the end of life. Although there are many difficult to apply paliative care in an Intensive Care Unit, all profesionals must strive to provide excellent and quality care for the critical patient, in which palliative care will assure well-being and a difnified death.

KEY WORDS

Palliative care, end of life care, intensive care unit.

DESARROLLO DEL TEMA

Cuando un paciente ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos (en adelante: UCI) el principal objetivo es restaurar la salud del paciente crítico con posibilidad de recuperación, mediante técnicas y tratamientos de soporte vital. Son áreas muy especializadas dotadas de recursos técnicos y humanos que intentan lograr la supervivencia del paciente basándose en los principios de beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia ^1,2,3.

Cuando no es posible restaurar la salud del paciente, y se encuentra en una situación de irreversibilidad, o no es posible la supervivencia con una calidad de vida aceptable, los profesionales junto a la familia tienen la obligación de llegar a un consenso para adecuar la atención, tratamiento y cuidados, evitando el sufrimiento y proporcionando unos cuidados basados en el confort, en el control de síntomas y mejorando la calidad de vida del paciente. Se proporcionará un tratamiento de soporte con cuidados paliativos, cuya parte fundamental serán los cuidados al final de la vida (en adelante: CAV), facilitando el acompañamiento familiar durante todo el proceso hasta que se produzca el fallecimiento ^1,2,3.

A pesar de los avances científicoténcnicos, la realidad es que en la UCI existe una tasa de mortalidad del 16-19%, de las cuales se estima que un 50% se han visto precedidas por algún tipo de limitación de esfuerzo terapéutico (en adelante: LET) ².

El paciente crítico se caracteriza por presentar eventos amenazantes para su vida, con cursos evolutivos cambiantes e impredecibles. Por ello, se entiende que los objetivos de tratamiento son dinámicos según la evolución y respuesta al tratamiento. De esta manera, y para que los cuidados intensivos sean siempre los idóneos han de aunar tanto los objetivos curativos como los objetivos de cuidados paliativos al final de la vida. Por tanto, los cuidados intensivos actuales contemplan el soporte vital del enfermo grave, pero también el saber actuar ante una evolución desfavorable con mala respuesta al tratamiento con altas posibilidades de fallecer en UCI. Cohabitando la medicina intensiva con la medicina paliativa ^2,4.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como “el cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo”. De esta manera los cuidados paliativos se basan en el control del dolor y otros síntomas, considerando los aspectos psicológicos, sociales y espirituales tanto del paciente como de la familia. Dichos cuidados se pueden aplicar en cualquier punto del proceso de enfermedad del paciente, y por ello pueden ser brindados en una UCI. Además, la muerte no se considera un fracaso, sino que forma parte del ciclo natural de la vida ^5,6.

Los cuidados paliativos al final de la vida garantizarán una muerte digna. El control del dolor, la disnea, el delirio, el miedo o la ansiedad son considerados una prioridad. Dichos cuidados se centrarán en una correcta analgesia y sedación del paciente, en la prestación de cuidados básicos como el aseo y la higiene bucal, y todas aquellas medidas que garanticen el confort y bienestar del paciente. Además, se favorecerá el acompañamiento por sus seres queridos, proporcionando el mejor ambiente posible ^2,3,6,7,8.

El profesional de enfermería tiene un papel fundamental, ya que es el profesional que mayor tiempo dedica a los cuidados a pie de cama y se encargará de aplicar los CAV. Además, al establecer una relación de confianza junto a la familia, suele compartir con ella los últimos momentos ^1,2,6,8.

Puede resultar una ardua labor la provisión de los cuidados paliativos en UCI. Se entiende que el objetivo básico de una UCI, y el que justifica su existencia, es el uso de la tecnología para preservar la vida y restablecer la salud de los pacientes en estado crítico, sin estar enfocado hacia el bienestar y confort de los pacientes en los últimos momentos de la vida. Sin embargo, estas dos situaciones coexisten en la unidad, y forman parte del trabajo diario de los profesionales de UCI, por lo que cuanto mejor esté preparado el equipo, mejores resultados se obtendrán, ya que el objetivo común es buscar el bienestar y la excelencia de los cuidados en el paciente crítico ^4,6,8.

La adecuación de los CAV se considera uno de los indicadores de calidad relevantes para la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (en adelante: SEMICYUC) según el documento de indicadores de calidad en el enfermo crítico, actualización de 2017. Dicho documento se ha elaborado tras una revisión exhaustiva de la evidencia científica actual, junto con las aportaciones de expertos en diferentes áreas asistenciales, por lo que la adecuación de los CAV se trata de una variable de alto peso específico a considerar dentro de los cuidados paliativos a realizar en la UCI ¹⁰.

Tal es su relevancia que para mejorar la atención de los cuidados de los pacientes en UCI al final de la vida, recientemente la SEMICYUC ha firmado un convenio de colaboración con la Sociedad Española de Medicina Paliativa (en adelante: SECPAL), la Sociedad Española de Enfermería Intensiva (en adelante: SEEIUC) y el Proyecto de Investigación Internacional “Humanizando los Cuidados Intensivos” (en adelante: Proyecto HUCI) ^9,11,12.

Dentro de ese convenio se encuentran numerosos proyectos, a destacar: atención a los últimos días al final de la vida en el enfermo crítico; criterios de detección precoz de situaciones al final de la vida en UCI; control de síntomas físicos, psíquicos y emocionales en los últimos días; atención a la familia al final de la vida; cuidados planificados al final de la vida/voluntades anticipadas; desarrollo de competencias específicas de los profesionales en cuidados paliativos y apoyo espiritual ¹².

Existen numerosas dificultades a la hora de aplicar los CAV por el personal en la UCI. En primer lugar, las dificultades estructurales, las cuales entorpecen los CAV, ya que son unidades diseñadas con amplias zonas comunes, con falta de espacio e intimidad, altamente tecnológicas y con tendencia a la deshumanización ^2,4.

En segundo lugar, las dificultades académico-culturales. La formación y valores profesionales del personal de UCI se orientan en aplicar intervenciones para la recuperación del paciente, para mantenerle con vida y recuperar su salud sin concebir en un primer momento los CAV ^2,4.

Por último, en tercer lugar, las dificultades psicoemocionales que se encuentran al aplicar los CAV. El personal debe afrontar la situación e inevitablemente, adopta mecanismos de defensa como el distanciamiento emocional o evitación, de manera que limita su implicación con el paciente y familia. Ello conlleva una despersonalización del paciente, considerándolo como una tarea que hay que cumplir, creando una barrera emocional, en la que el profesional evita su involucración para evadir su propio sufrimiento ^2,4.

A pesar de estas dificultades, se ha demostrado que las unidades que realizan atención paliativa obtienen mejores resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria, aumentando la satisfacción y mejorando la comunicación y toma de decisiones ¹.

Alcanzar la excelencia de los cuidados paliativos al final de la vida en los pacientes críticos es responsabilidad de todo el equipo. Todos los profesionales deben esforzarse para ofrecer una asistencia digna, ofreciendo una atención integral en la que se otorgue la misma importancia a los cuidados intensivos y a los cuidados paliativos ^1,7.

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