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Cuidados enfermeros en las personas con traumatismo craneoencefálico severo.

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22 octubre 2020

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
  2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

 

RESUMEN

La aplicación del proceso enfermero en la prestación de los cuidados, tiene un papel indispensable para la mejora de la situación de personas diagnosticadas de Traumatismo craneoencefálico (TCE) grave aplicando las etapas del Proceso de atención de enfermería (PAE) se pueden ofrecer unos cuidados óptimas y de calidad, las cuales contribuirán de manera significativa en la mejora del estado de salud de las personas afectadas, ya que la prestación de cuidados de manera continuada ayuda a prevenir complicaciones, las cuales pueden influir en una recuperación posterior. Diferentes estudios hacen referencia a la importancia de la atención multidisciplinaria a las personas que han sufrido un TCE grave, ya que constituyen una causa importante de minusvalía neurológica y se hace especial mención a los cuidados proporcionados por las enfermeras y enfermeros. En el presente trabajo, se describen los cuidados enfermeros en la fase aguda de las personas con traumatismo craneoencefálico severo en las unidades de cuidados intensivos.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico severo, atención enfermera, cuidados enfermeros, proceso de atención de enfermería fase aguda.

 

INTRODUCCIÓN

Según la National Head Injury Foundation (NHIF), el traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como una alteración en la función cerebral de naturaleza no degenerativa causada por una fuerza externa, la cual puede ocasionar una disminución o alteración del estado de conciencia, deteriorando el funcionamiento de las capacidades físicas y cognitivas1. Entendemos por TCE severo la lesión directa de estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presenta como resultado de un intercambio brusco de energía mecánica provocada por un agente físico externo, originando un deterioro funcional a la persona y ésta obtiene una puntuación en la Glasgow Coma Scale (GCS) ≤8 puntos1.

La clasificación del TCE se realiza valorando el nivel de conciencia, el cual medimos mediante la Glasgow Coma Scale (GCS). La GCS evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. La puntuación obtenida en cada parámetro se suma y se obtiene la puntuación total. La puntuación obtenida resume las manifestaciones clínicas de la evolución de las lesiones causadas por el TCE2.

Las lesiones, se pueden categorizar según la gravedad en TCE leve (80%) con una puntuación de 14-15 en GCS; TCE moderado (10%) entre 9-13 puntos y TCE severo (10%) con una puntuación entre 3-8 en la GCS3-5. Los TCE, se pueden clasificar según el tipo de lesión en dos grandes bloques, según el daño fisiológico o mecánico que ocasionen en la persona afectada: lesión cerebral primaria, es la responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después de la agresión mecánica resultante de fuerzas externas sobre la corteza cerebral o bien como consecuencia del impacto directo, aceleración- desaceleración, objeto penetrante o herida por aplastamiento provocando una lesión en la Barrera hematoencefálica (BHE), o debido a una lesión axonal difusa6. Se incluyen dentro de las lesiones primarias: lesiones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, conmociones y contusiones cerebrales, laceraciones, lesiones axonales difusas y lesiones de los nervios craneales6. Las lesiones secundarias, se originan a partir de procesos que aumentan los efectos de la lesión primaria, los cuales determinan la extensión del daño cerebral secundario. Dentro de las lesiones secundarias encontramos: el Hematoma extradural (HED), Hematoma subdural (HSD), Hematoma intraparenquimatoso o intracerebral (HIC), fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), Neumoencéfalo, hidrocefalia y fístula carotídeo-cavernosa3. Estas, pueden causar un empeoramiento de la lesión encefálica debido a la instauración de hipotensión, hipercapnia o hiperoxemia o bien por aumento de la PIC7.

Actualmente los traumatismos representan una epidemia desatendida en los países en desarrollo. Ocasionando más de cinco millones de muertes al año, y se prevé un aumento a finales del año 2020, suponiendo hasta un 20% de los problemas de salud a nivel mundial8. Se estima que un 0.3% de la población europea sufre un TCE cada año. La incidencia anual es de 200-300 casos por cada 100.000 habitantes9. Afectando al 31% de la población entre 20 y 40 años, al 23% en los grupos de edad de 40 a 60 años y al 33% en personas mayores de 60 años10. Según el mecanismo de lesión, un 50% son causados ​​por accidentes de tráfico, un 30% por accidentes domésticos o industriales y un 20% por lesiones relacionadas con el deporte. Su incidencia varía según la situación geográfica, siendo mayor en países industrializados y predominantemente en hombres, con una relación aproximada de 2,8: 111. Así pues, el TCE constituye un importante problema de salud pública. Causando un gran impacto socioeconómico a nivel mundial y es considerado como una de las principales causas de muerte y discapacidad entre individuos adultos-jóvenes10.

El rol de las enfermeras y enfermeros en el manejo de las personas con Traumatismo craneoencefálico (TCE) severo, precisa de unos conocimientos y aptitudes necesarias, que deben conocer y tener integradas para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones en el estado de salud de estas personas y promocionar su recuperación desde el principio del proceso de atención. El personal enfermero, como responsable de los cuidados de estas personas, debe garantizar una atención adecuada tanto a las propias personas afectadas como a sus familiares durante todo el proceso de atención. La evidencia científica disponible indica que las intervenciones enfermeras más frecuentes en la práctica asistencial pueden prevenir la modificación de las variables fisiológicas y pueden mejorar el pronóstico de la lesión cerebral inicial. Por este motivo, se debe disponer de un equipo enfermero formado y especializado, ya que tienen un papel fundamental para disminuir los riesgos que se puedan ocasionar en las personas que han sufrido un TCE severo. Asimismo, se deben planificar cuidados encaminadas a solucionar los problemas que surjan debido al aumento de la Presión intracraneal (PIC) mediante las intervenciones enfermeras y las actividades incluidas en cada una de estas intervenciones.

 

OBJETIVO

Describir los cuidados enfermeros en la fase aguda de las personas con traumatismo craneoencefálico severo en las unidades de cuidados intensivos.

 

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo el trabajo de revisión, se optó por la búsqueda bibliográfica en bases de datos y buscadores tecnocientíficos, de documentación relevante al tema. Los motores de búsqueda y bases de datos seleccionadas fueron Cochrane, Cinahl, Dialnet y Cuiden Plus.

Los criterios de selección de los documentos fueron: ser trabajos de cualquier tipología que analizaran, expusieran o describieran los cuidados enfermeros de los pacientes con TCE severo en su fase aguda. También se incluyeron guías y protocolos, y se optó por no poner restricciones ni de fecha de publicación (aunque se priorizó en los más recientes) ni lengua de publicación (aunque se priorizó con aquellos publicados en español e inglés).

 

DISCUSIÓN

La persona que presenta un TCE severo se encuentra en un estado de salud crítico, el cual debe ser tratado por personal médico y enfermero en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La Hipertensión intracraneal (HTIC) en las personas con un TCE severo está asociada a un pronóstico desfavorable, ya que no sólo aumenta la mortalidad sino también la gravedad de las secuelas. Por este motivo, la prevención de la lesión cerebral derivada del HTIC constituye un objetivo enfermero prioritario para los cuidados intensivos neurológicos.

 

Medidas generales

El principal objetivo de las medidas generales de tratamiento, es prevenir la progresión de la lesión cerebral inicial y la aparición de lesiones secundarias. Se procederá a la monitorización continua de la FC, FR, SaO2, TA, PVC, PIC, control de la PaCO2, diuresis y de forma opcional, aunque muy recomendable, la Saturación en el bulbo yugular (SjO2)12. Dentro de las medidas generales, encontramos principalmente:

  1. Posición: la persona que sufre un TCE, debe presentar una alineación corporal adecuada y siempre con una posición neutra para evitar la rotación, hiperflexión o hiperextensión de la columna cervical y posiciones que puedan modificar la PIC por alteraciones en el drenaje venoso cerebral. Asimismo, el cabezal deberá estar incorporado a 20-30º siempre que no existan lesiones en la columna vertebral. En caso de estar contraindicado, se deberá vascular la cama a un máximo de 20º con el fin de levantar el cabezal sin flexionar la columna vertebral13.
  2. Estabilidad hemodinámica: Noradrenalina: el principal objetivo es mantener a la persona hemodinámicamente estable con una TAM (tensión arterial media) adecuada que permita una correcta PPC (presión de perfusión cerebral)14. Si se precisa de alguna droga vasoactiva, la droga de elección es la noradrenalina, un fármaco que presenta riesgos en su manejo y uso. Por este motivo, se deberá disponer de una luz del Catéter venoso central (CVC) exclusiva para la administración de la misma. La dilución de noradrenalina siempre se hará con suero glucosado al 5% con el posterior etiquetado de la preparación12.
  3. Nutrición precoz: las personas con TCEG presentan hipermetabolismo, es decir un gasto energético elevado con aumento de pérdidas de proteínas. Un apoyo nutricional adecuado puede ayudar a prevenir la pérdida de competencia inmune, reducir la estancia hospitalaria y la morbimortalidad14. Los requerimientos nutricionales de estas personas deberán ser medidos mediante calorimetría indirecta o bien utilizando una cantidad calórica fija que oscila entre 20-30 kcal / Kg / día en donde el aporte de proteínas debe ser superior al 20% de las calorías totales14.
  4. Profilaxis de la trombosis venosa profunda: las personas con TCE severo, tienen un gran riesgo de presentar una Trombosis venosa profunda (TVP)15. Es responsabilidad de las enfermeras y enfermeros valorar la posible aparición de signos indicadores de TVP como el edema, el aumento de la temperatura en las extremidades, cambios de coloración de la piel y dilatación de las venas superficiales15. Las últimas guías de práctica clínica recomiendan el uso de medias de compresión gradual o dispositivos neumáticos de compresión intermitente junto con la profilaxis con Heparina de bajo peso molecular (HBPM)1.
  5. Profilaxis anticomiciales: las convulsiones sintomáticas agudas pueden convertirse como resultado de un TCE severo. Este evento postraumático se clasifica como precoz si ocurre dentro de los primeros 7 días del TCE o tardío si es después de los 7 días del TCE. La epilepsia postraumática se define como convulsiones recurrentes de más de 7 días después del TCE. Los factores de riesgo mayor de padecer epilepsia postraumática son: TCE severo, hematoma intracerebral agudo o contusión cortical, amnesia postraumática de más de 24 horas, edad> 65 años o historia premórbida de depresión16.
  6. Eliminación intestinal: el estreñimiento en la persona con un estado de salud crítico, está relacionado con un retraso en el proceso de extubación, mayor morbimortalidad y estancias hospitalarias más prolongadas17. La persona con TCE severo tiene tendencia a sufrir estreñimiento, lo que puede aumentar la presión intraabdominal pudiendo repercutir perjudicialmente en el aumento de la PIC. Varias guías de práctica clínica y protocolos recomiendan la administración de laxantes a partir del cuarto día desde de ingreso en la UCI si no se ha evidenciado deposición antes.
  7. Infecciones nosocomiales: las personas con TCEG ingresadas en las unidades de medicina intensiva, están expuestas a una serie de infecciones nosocomiales, las cuales están asociadas a un aumento de la morbimortalidad y de la estancia hospitalaria debido al grave problema de seguridad que representan15. Las más frecuentes son la neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemias por catéter y las infecciones del tracto urinario. Los patógenos más frecuentes son la Pseudomona Aeruginosa, la Eschericia Coli y el Stapylococcus Aureus15. Para evitar estas infecciones, se aplicarán una serie de medidas de prevención: lavado de manos, uso de bioalcoholes, correcto cuidado de los catéteres siguiendo el protocolo de Bacteriemia cero, instaurar aislamientos precozmente, limpieza ambiental adecuada y evitar la sobrecarga de trabajo ya que está asociada a un aumento de infecciones cruzadas18.
  8. Prevención de úlceras por presión: las úlceras por presión (UPP) son consideradas una de las complicaciones más importantes en las UCI. Así pues, la presencia o no de estas proporcionan información de los cuidados enfermeros que se han realizado en estas unidades19. La mejor intervención que las enfermeras y enfermeros pueden realizar, es la prevención mediante la aplicación de medidas como: valoración diaria de las UPP mediante escalas estandarizadas, movilizaciones cada seis horas, aplicar ácidos grasos hiperoxigenados y minimizar otras causas de aparición de UPP como inmovilizaciones o presión para dispositivos (sondas, drenajes o catéteres)15.
  9. Inmovilización y movilización: para evitar lesiones derivadas de la inmovilización, se realizarán movilizaciones cada seis horas siempre y cuando sean toleradas por la persona. Asimismo, se colocarán cojines debajo de los antebrazos para disminuir el edema y los pies para evitar el pie equino. También, intervendrá el Servicio de rehabilitación conjuntamente con el fisioterapeuta el que iniciará movilizaciones pasivas de forma precoz20. Saber movilizar correctamente a estas personas es un aspecto fundamental para disminuir los riesgos que puedan surgir, como la aparición de lesiones iatrogénicas, desconexión o retirada de dispositivos accidentalmente. Los acontecimientos adversos más frecuentes son la hipertensión arterial, desaturaciones, desadaptación a la ventilación mecánica e hipotensión arterial20. Por este motivo, se deben implantar medidas de prevención como el aumento de la sedación y analgesia o la administración de relajantes musculares cuando las enfermeras y enfermeros efectúan alguna técnica que pueda causar complicaciones, reducir el tiempo de movilización de la persona y no retirar dispositivos durante la higiene (electrodos o pulsioxímetro, etc.). Asimismo, deberán valorar el número de profesionales necesarios para efectuar la movilización de estas personas de manera individual20.

 

Medidas terapéuticas de primer nivel:

Dentro de las medidas terapéuticas de primer nivel se incluyen: la evacuación del LCR;

  • Relajación muscular.
  • Administración de solutos hiperosmolares e hiperventilación moderada (EC Nivel II-III) según las guías de la Brain Trauma Foundation16.

 

Medidas terapéuticas de segundo nivel:

Estas se aplicarán cuando las medidas de tratamiento de primer nivel no hayan sido efectivas y la persona mantenga valores de PIC por encima de 20 mmHg16.

  • Hipotermia terapéutica inducida.
  • Coma mediante barbitúricos.
  • craniectomía descompresiva.

 

CONCLUSIÓN

Más allá de las técnicas que son competencia propia de las enfermeras y los enfermeros o bien de colaboración con otros profesionales y que se pueden ofrecer a las personas que han sufrido un TCE, se encuentran los cuidados que estos mismos pueden proporcionar desde otra perspectiva, las que también generan un impacto sobre la calidad de vida y el bienestar de las personas afectadas y de sus familiares.

La aplicación de la metodología enfermera, favorece los cuidados integrales a las personas afectadas y familiares, ayudando a prevenir complicaciones que puedan empeorar la recuperación de estos. También, contribuye en la mejora de la calidad asistencial

Las personas con TCE severo, a menudo desarrollan alteraciones importantes del estado emocional, cognitivo, conductual y social, causando en la mayoría de veces secuelas graves e irreversibles que suponen cambios relevantes en la calidad de vida de la persona afectada. Estas, se verán obligadas a adaptarse a una discapacidad que se ha convertido de manera repentina e inesperada. Los déficits físicos, cognitivos y del comportamiento que se suelen producir, repercutirán directamente sobre las relaciones familiares, sociales y laborales de la persona12. Debido a la carga que supone este hecho inesperado, las consecuencias del TCE no sólo recaen sobre la misma persona que lo padece, sino también sobre la familia. Por este motivo, requieren una atención específica y precoz por los enfermeros y enfermeras, ya que es fundamental para una mejor recuperación y rehabilitación de la persona.

 

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