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Cuidados enfermeros en el paciente portador de drenaje ventricular externo: revisión bibliográfica.

17 diciembre 2020

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
  2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

 

RESUMEN

El Drenaje Ventricular Externo (DVE) es una herramienta diagnóstica y terapéutica considerada el estándar de oro para los pacientes neurológicos graves que requieren cuidados intensivos después de un traumatismo craneoencefálico. Además de monitorizar la presión intracraneal, el DVE se puede utilizar en casos de Hemorragia Intracraneal (HIC), hidrocefalia o incluso en situaciones de hemorragia intraventricular, ya que permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR). Dado que el riesgo de infección se considera alto, el manejo inadecuado de esta tecnología puede provocar infecciones en el sistema nervioso central, como meningitis y ventriculitis, que pueden incrementar las tasas de mortalidad de estos individuos. El equipo multiprofesional, especialmente el de enfermería, es fundamental para la asistencia que se brinda a estos pacientes neurológicos que se encuentran en las UCI. Es por ello que el presente trabajo se centra en las prácticas de cuidados de enfermería deben aplicarse en estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVES

Drenaje Ventricular Externo, cuidados de enfermería, atención enfermera y buenas prácticas.

 

INTRODUCCIÓN

El Drenaje Ventricular Externo (DVE) es un catéter que se inserta en el asta frontal del ventrículo cerebral lateral normalmente del hemisferio no dominante1-7. Este tipo de drenaje tiene un rol importante en el tratamiento de la enfermedad neurológica y su colocación es un procedimiento neuroquirúrgico realizado con frecuencia6,8-,12. Según datos del registro ENVIN-HELICS, en el año 2015 el 8,7% de los pacientes ingresados ​​en las unidades de cuidados intensivos tuvieron una infección nosocomial y un 9,5% presentaron infección / colonización por microorganismos multirresistentes. Pero no se han registrado infecciones relacionadas con el DVE, por lo que se desconoce cuál es la tasa de infección a nivel nacional13-17.

Aunque el mantenimiento y vigilancia de los pacientes con DVE sean adecuados, pueden surgir complicaciones como la obstrucción y la infección dada la naturaleza invasiva del dispositivo. Esta obstrucción muchas veces es causada por restos celulares, coágulos de sangre y / o fragmentos de tejido. El error en cualquier parte del sistema de drenaje y / o la migración del mismo, y factores fisiológicos como la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), también pueden causar la obstrucción del drenaje6. Las complicaciones más frecuentes por DVE son la hemorragia en el trayecto del catéter, la malposición y la infección. Las hemorragias raramente son grandes y casi nunca requieren intervención quirúrgica16,17. También existe el riesgo de hemorragia con la eliminación del DVE, que no ha sido bien establecido, aunque la importancia clínica parece ser baja12. Las complicaciones como la hemorragia y la colocación inadvertida en el tejido cerebral se encuentran en un 10-40% de los casos6,16. La inserción del DVE, incluso cuando no hay complicaciones clínicamente importantes, causa una reacción tisular con hemorragias mínimas y pequeñas áreas de edema cerebral, es por ello que un correcto manejo del paciente por parte de los profesionales de enfermería es vital.

 

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es el de describir los cuidados enfermeros al paciente neuroquirúrgico con drenaje ventricular externo.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de la presente revisión narrativa se ha realizado una búsqueda de la en las bases de datos Pubmed, Sciencedirect, Cochrane, CINAHL y Scielo durante octubre de 2020. También se han utilizado artículos de revistas electrónicas como la Revista de Neurología y Journal of Neuroscience Nursing.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El mantenimiento, la resolución de problemas y de las complicaciones asociadas al DVE se han convertido esencialmente en una responsabilidad de enfermería. La atención de enfermería puede tener la capacidad de mejorar los resultados en pacientes que requieren drenaje del LCR6. Siempre que un paciente lleve un DVE ya sea por monitoreo de la presión intracraneal (PIC) como para drenar LCR, tendremos que hacer un control de los signos neurológicos que nos puedan indicar que hay un aumento de la PIC o que el débito es superior o insuficiente a lo que debería de ser. Los aumentos de la PIC se pueden caracterizar por una disminución del nivel de conciencia, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo o agitación13. Uno de los controles más importantes que se realizan en los pacientes neurocríticos es la escala de Glasgow ya que nos indica el nivel de conciencia de una forma rápida. También haremos un control de las pupilas, tanto del tamaño como de su reactividad ya que también nos darán información sobre el estado neurológico de la persona. Hay que comentar que hay ciertas maniobras que pueden incrementar la PIC4,7,13 y que enfermería debe conocer:

  • El cabezal de la cama debe estar entre 20 y 30º, siempre que no haya otra orden médica (ayuda al retorno venoso sin tener la cabeza en flexión ni con el cuello en hiperextensión).
  • Se deben evitar las aspiraciones de secreciones innecesarias o tos.
  • Se debe evitar la estimulación innecesaria del paciente.
  • Evitar la maniobra de Valsalva; dentro de los cuidados de enfermería estos pacientes deberían tener identificado el riesgo de estreñimiento, valorando la posibilidad de que le sean pautados enemas si precisa para evitar este problema y sus consecuencias.
  • Analgesia adecuada, el o la enfermera es responsable de que el paciente no tenga dolor.
  • Desequilibrio hidroelectrolítico, es fundamental el control de líquidos y diuresis del paciente.

 

El DVE puede estar indicado para monitorizar la PIC o para drenar el LCR. En el caso de drenar el LCR, se tendrá en cuenta la patología de la persona a la hora de regular la altura del drenaje.

Después de determinar la altura deseada del sistema, el manejo del DVE se convierte esencialmente en una responsabilidad de enfermería. Hay varias recomendaciones, pero no hay pautas generalmente aceptadas para reducir el riesgo de infecciones ni cómo manejar los diversos problemas asociados al uso diario del DVE. Poco se sabe sobre las opiniones sobre las mejores prácticas y sobre el rendimiento y el manejo de los DVE en la rutina neuroquirúrgica11. Algunas de estas recomendaciones son:

  • Mantener al paciente con el cabezal de la cama a 30º, excepto contraindicación médica4,7.
  • Pinzar el equipo de drenaje cuando se movilice el paciente (higiene, traslados, etc.) para evitar drenaje rápido de LCR o reflujo de LCR. Se deberá nivelar al finalizar4,7,18.
  • Evaluar cada 4 horas mínimo el DVE desde el sitio de inserción y todo su recorrido13.
  • Asegurar que el sistema está bien sujeto y abierto en función de la situación del paciente y de las órdenes médicas. Se debe verificar la posición del paciente para asegurar que el transductor está en el nivel de referencia ordenado13,18.
  • Control horario del débito de LCR con aspecto y cantidad. En condiciones normales es transparente. Los cambios de coloración pueden avisar de posibles complicaciones. Si el aspecto se turbio y amarillo puede indicarnos la presencia de una posible infección. El aspecto hemático es indicativo de hemorragia intraventricular o subaracnoidea y el aspecto xantocrómico (amarillo ámbar intenso) de la existencia de un sangrado antiguo18.
  • También tendremos que vigilar la permeabilidad del drenaje. Cuando se descarte un problema mecánico (pinzamiento accidental del drenaje o acodamiento) avisará al médico para que valore la posibilidad de desobstruir el catéter con un lavado o recambio18.
  • Avisar al médico en caso de pérdida de sutura que sujeta el drenaje, pérdida de LCR alrededor del drenaje, débito a un ritmo de más de 20 ml / h, no débito, salida accidental del drenaje, rotura del drenaje, cambios significativos en el aspecto del LCR, paciente con cambios en las constantes neurológicas (cefalea, fiebre, Glasgow, etc.)4,7,13.
  • Manipular el drenaje y el sistema lo mínimo posible y si se ha de hacer, previo lavado de manos, uso de antisépticos, guantes estériles y mascarilla7.
  • Cura cada 48 horas del punto de inserción, o siempre que el apósito esté manchado o despegado7,18.
  • Es importante que el DVE esté bien sujeto a la piel a través de suturas ya que se debe evitar la salida accidental del catéter, desconexiones, pinzamientos o roturas accidentales. Si no las tuviera o estuvieran rotas, se avisará al médico para que las revise y las coloque de nuevo. El DVE debe estar tapado en su totalidad con los apósitos, no debe quedar al aire para evitar infecciones nosocomiales18.
  • Proteger todas las conexiones del circuito, utilizando cajas de protección o apósitos oclusivos con gasas impregnadas con povidona yodada18.
  • Cambiar la bolsa de recolección cuando lleve ¾ llena. Cualquier contaminación de la bolsa recolectora puede transferirse hacia arriba y se debe evitar. Lo haremos cambiando la bolsa de forma estéril con guantes estériles y mascarilla. También es muy importante mantener el sistema de recolección en posición vertical13.

Hay una serie de técnicas relacionadas con el DVE4,7,13,18 de las que se encarga la enfermería de llevar a cabo, y se comentarán a continuación.

  • Extracción de muestras de LCR: Dependiendo del hospital se lleva a cabo de forma rutinaria y en otros se hace cuando se sospecha de infección. En todo caso, la manipulación del sistema de drenaje debe hacerse siempre de forma estéril. Siempre que el paciente lo tolere se recomienda pinzar el drenaje media hora antes de realizar la extracción. Para la extracción de muestras utilizaremos la conexión más proximal al paciente con llave de 2 pasos (estará cubierta por gasas impregnadas en antiséptico). Aspirará de forma lenta con una jeringa de 2 ml, evitando posibles colapsos del sistema. La muestra se enviará inmediatamente al laboratorio para evitar contaminaciones y / o alteraciones bioquímicas18.
  • Control y cuidado del punto de inserción del catéter: Se realizará el cuidado cada 48 horas, o siempre que el apósito esté manchado o despegado, de forma estéril. Retiraremos el apósito que esté colocado sobre la herida y el catéter, limpiaremos bien la zona con suero fisiológico 0,9% y gasas estériles arrastrando bien el exudado que pueda haber y aplicaremos con gasas estériles antiséptico, dejamos secar y volvemos a taparlo con apósitos transparentes estériles. Se recomienda cortar el pelo de la zona de alrededor del punto de inserción18.
  • Administración de medicación intratecal: El principal tratamiento que se administra por DVE es la antibioterapia. Se hará de forma estéril y se hará a través de la conexión más proximal al paciente. Se recomienda utilizar un filtro antibacteriano. Para ello hay que intentar diluir al mínimo la medicación a administrar. Extraemos los mismos mililitros de LCR que se administrarán con la medicación diluida. Se pinzará el drenaje, siempre que el paciente lo tolere, durante al menos una hora y estaremos atentos a cualquier signo de neurotoxicidad como: delirio, confusión, convulsiones focales y pérdida de audición18.
  • Medida de la PIC a través de un DVE: Se conectará un transductor de presión al DVE y a un monitor. Se deberá pinzar el DVE antes de anotar el valor de la PIC ya que el drenaje abierto las lecturas no serán reales. Los profesionales de enfermería también serán los encargados de llevar a cabo el “destete”13 del DVE cuando éste se quiera sacar. Se hará siempre según indicaciones médicas. Se irá aumentado la altura del receptáculo en relación al CAE, si el paciente no presenta signos de intolerancia, es decir, signos de hipertensión intracraneal, y el débito es mínimo, el equipo médico puede valorar cerrar el DVE durante 24-48 horas.

Durante este tiempo se debe hacer una vigilancia neurológica intensiva para valorar posibles signos de hidrocefalia. Si estos signos de intolerancia no aparecen, previa valoración radiológica (TC craneal) el equipo médico valorará su retirada. Otro aspecto muy importante que enfermería tiene que trabajar es la parte de educación sanitaria tanto al paciente si es posible, como en la familia. Se les ha de explicar el motivo de colocación, la función del DVE y los posibles efectos adversos (dolor de cabeza, molestias leves en el sitio de inserción, etc.), siempre adaptando el lenguaje al nivel de la persona atendida. Tendremos que explicar las maniobras que pueden aumentar la PIC y recomendar evitarlas. También es muy importante explicar la importancia de mantener la cama a la altura fijada por enfermería y que avisen siempre que el paciente quiera cambiar de postura para evitar cambios en el drenaje de LCR, aumento de la PIC y posibles desconexiones del DVE. Siempre nos mostraremos atentos y dispuestos a atender cualquier duda o preocupación que tengan ya que estos tipos de intervención asustan mucho a las familias y al propio paciente13. Por último, en las observaciones de enfermería deberá registrar la valoración neurológica de la persona indicando el Glasgow, la valoración pupilar y si hay alguna incidencia al respecto, es decir, si ha habido una variación de las mismas durante el turno4,6,7,13,18. También se registrarán los valores de la PIC en caso de monitorizarla. En el caso del drenaje de LCR, se anotará el volumen de débito, el color, y si ha habido alguna incidencia durante el turno. En relación al punto de inserción del DVE se registrará el aspecto y si hay algún signo de infección. También se registrará si el drenaje es permeable, si ha habido una salida accidental del catéter, hiperdrenaje accidental, etc. Si se llevan a cabo técnicas relacionadas con el DVE también se registrarán, ya sea la administración de medicación intratecal, extracción de muestras de LCR, etc.

 

CONCLUSIÓN

En relación a los cuidados enfermeros a los pacientes portadores de DVE la evidencia es muy limitada, pero de la revisión concluye lo siguiente: La Enfermería debe conocer el sistema de drenaje y cómo controlarlo para que funcione correctamente y evitar posibles complicaciones.

Existe una asociación entre la frecuencia de muestreo de LCR, la duración del DVE y el desarrollo de una ventriculitis bacteriana asociada al DVE. No hay consenso sobre cuál es el momento idóneo para la obtención de muestras de LCR, pero realizarlo de forma rutinaria actualmente no es una práctica recomendada.

La manipulación del catéter puede afectar a la esterilidad del sistema y ha demostrado un aumento en las tasas de infecciones asociadas. Se recomienda evitar las manipulaciones innecesarias y recoger muestras siempre que exista sospecha clínica de complicaciones infecciosas.

Enfermería tiene que trabajar la educación sanitaria en relación al DVE tanto con el paciente, si es posible, como con su familia para evitar posibles complicaciones asociadas al DVE.

En relación a la prevención de la infección se recomiendan líneas de investigación futuras que demuestren la eficacia de los diferentes tipos de catéteres ante la biopelícula bacteriana que se adhiere al DVE y que se asocia a la infección del SNC.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Santana RC. Los cuidados enfermeros desde la visión en neurociencias. RECIEN: Revista Electrónica Científica de Enfermería. 2019(17):1-5.
  2. Barea Domínguez JM, Arroyo Ruiz LM. Drenaje ventricular externo: manejo y cuidados al paciente. Ciberrevista Enfermeriadeurgencias. com. 2017 Mar 1(54).
  3. Sánchez IR. Cuidados postquirúrgicos del drenaje ventricular externo. Actuación integral de Enfermería. Enfermería integral: Revista científica del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia. 2018(119):67-71.
  4. Fernández MP, García LJ, Fernández MF. Drenaje ventricular externo: cuidados y manejo. InIntervención e investigación en contextos clínicos y de la salud 2019 (pp. 255-262). Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP).
  5. Soler RS, editor. Tratado de enfermería neurológica: la persona, la enfermedad y los cuidados. Elsevier España; 2013 Oct 23.
  6. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surgical neurology international. 2015;6(Suppl 6):S271.
  7. Barea Domínguez JM, Arroyo Ruiz LM. Drenaje ventricular externo: manejo y cuidados al paciente. Ciberrevista Enfermeriadeurgencias. com. 2017 Mar 1(54).
  8. Lajcak M, Heidecke V, Haude KH, Rainov NG. Infection rates of external ventricular drains are reduced by the use of silver-impregnated catheters. Acta Neurochirurgica. 2013 May 1;155(5):875-81.
  9. von der Brelie C, Simon A, Gröner A, Molitor E, Simon M. Evaluation of an institutional guideline for the treatment of cerebrospinal fluid shunt-associated infections. Acta neurochirurgica. 2012 Sep 1;154(9):1691-7
  10. Wiegand J, Hickson L, Merz TM. Indicators of external ventricular drainage-related infections—a retrospective observational study. Acta neurochirurgica. 2016 Mar 1;158(3):595-601.
  11. Cinibulak Z, Aschoff A, Apedjinou A, Kaminsky J, Trost HA, Krauss JK. Current practice of external ventricular drainage: a survey among neurosurgical departments in Germany. Acta neurochirurgica. 2016 May 1;158(5):847-53.
  12. Miller C, Tummala RP. Risk factors for hemorrhage associated with external ventricular drain placement and removal. Journal of neurosurgery. 2017 Jan 1;126(1):289-97.
  13. Slazinski T, Anderson T, Cattell E, Eigsti JE, Heimsoth S, Holleman J, Johnson A, King M, Lay T, Presciutti M, Prior R. Nursing management of the patient undergoing intracranial pressure monitoring, external ventricular drainage, or lumbar drainage. Journal of Neuroscience Nursing. 2011 Aug 1;43(4):233-5.
  14. Srinivasan VM, O’Neill BR, Jho D, Whiting DM, Oh MY. The history of external ventricular drainage: Historical vignette. Journal of neurosurgery. 2014 Jan 1;120(1):228-36.
  15. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections. BMC Infectious Diseases. 2015 Dec;15(1):1-2.
  16. Ortolano F, Carbonara M, Stanco A, Civelli V, Carrabba G, Zoerle T, Stocchetti N. External ventricular drain causes brain tissue damage: an imaging study. Acta neurochirurgica. 2017 Oct 1;159(10):1981-9.
  17. López-Amor L, Viña L, Martín L, Calleja C, Rodríguez-García R, Astola I, Forcelledo L, Álvarez-García L, Díaz-Gómez C, Fernández-Domínguez J, Vázquez F. Complicaciones infecciosas relacionadas con el drenaje ventricular externo. Incidencia y factores de riesgo. Revista Española de Quimioterapia. 2017 Oct 1;30(5).
  18. Sahuquillo J, Poca MA. XV Simposium Internacional de neuromonitorización y tratamiento del paciente neurocrítico. X curso de cuidados de Enfermería en el paciente neurocrítico. Barcelona: Asociación para el Fomento de la Investigación y la Docencia de Neurotraumatología y Neurocirugía. 2012:24-46.