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Cuidados enfermeros de una recién nacida con hemorragia digestiva.

2 diciembre 2021

AUTORES

  1. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Sonia Rivera de la Torre. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Patricia Alvarez Perez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería en una paciente recién nacida (RN) a término, que ingresa en el servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza por hemorragia digestiva.

Para ello se ha usado la taxonomía NANDA, NIC Y NOC, lo que nos permite aportar unos cuidados óptimos e individualizados para cada paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, recién nacido, hemorragia gastrointestinal.

 

ABSTRACT

A Nursing Care Process has been carried out in a newborn patient (NB) at term, who is admitted to the neonatal service of the Miguel Servet Maternal and Child Hospital, due to digestive hemorrhage. For this, the NANDA, NIC and NOC taxonomy has been used, which allows us to provide optimal and individualized care for each patient.

 

KEY WORDS

Nursing care, newborn, gastrointestinal hemorrhage.

 

INTRODUCCIÓN

Se va a realizar el proceso de atención de enfermería en una RN con hemorragia digestiva, que ingresa en el servicio de Neonatos, se ha elaborado una valoración a través de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se han enunciado diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA y se han elegido objetivos e intervenciones a través de NIC y NOC.

Se ha considerado interesante realizar un Proceso de Atención de Enfermería para poder prestar los cuidados a pacientes con la misma patología.

El objetivo principal del trabajo es desarrollar un Proceso de Atención Enfermería a una RN con hemorragia digestiva del servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza.

Los objetivos específicos son:

-Identificar los problemas de salud.

-Establecer actividades comunes que puedan aplicarse a otros RN con hemorragia digestiva.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Recién nacida por parto eutócico a las 38 + 6 semanas de gestación, peso: 2.354 g y Apgar: 9/10.

Embarazo controlado y suplementado, ecografías prenatales normales.

Es trasladada en helicóptero del Hospital Obispo Polanco de Teruel a la Unidad de Neonatos del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, por ser diagnosticada de hemorragia digestiva.

A la llegada al servicio la paciente presenta FC 172 latidos por minuto, Saturación de oxígeno 98% con aporte de O2 a 2 litros por minuto con gafas nasales, FR 67 respiraciones por minuto y temperatura 36,6oC.

En dieta absoluta desde su traslado, hematemesis y expulsión de meconio en ausencia de sangre.


VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se va a proceder a realizar las necesidades básicas según Virginia Henderson.

1.NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD.

RN taquipneica con gafas nasales a 2 litros por minuto.

2.NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Dieta absoluta. Hematemesis.

Peso del RN al nacer 2.354 kg.

3.NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO.

Expulsión de meconio en ausencia de sangre.

4.NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Cambios posturales según protocolo del servicio.

5.NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR.

No procede.

6.NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA ADECUADA.

No procede.

7.NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Se cubre al RN con mantas y arrullos según precise para mantener la temperatura corporal.

8.MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.

Se realizan baños según protocolos del hospital.

9.NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR A OTRO.

No procede.

10.NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES.

No procede.

11.NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS.

No procede.

12.NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO.

No procede.

13.NECESIDAD DE RECREO Y OCIO.

No procede.

14.NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES.

No procede.

 

PLAN DE CUIDADOS

Tras realizar la valoración de nuestra RN, se eligen los siguiente diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA, con sus objetivos e intervenciones según NOC y NIC.

Riesgo de sangrado r/c coagulopatía esencial 1.

NOC: Severidad de la pérdida de sangre2.

-Pérdida sanguínea visible:

Actual 5: ninguno.

Objetivo 5: ninguno.

-Distensión abdominal:

Actual 5: ninguno.

Objetivo 5: ninguno.

-Palidez de piel y mucosas:

Actual 5. Ninguno.

Objetivo 5: Ninguno.

NIC : Prevención de hemorragias3.

Identificación de riesgos3.

Vigilancia3.

-Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).

-Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).

-Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.

-Mantener los registros y estadísticas precisos.

-Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

 

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p aleteo nasal1.

NOC: Estado respiratorio2.

-Frecuencia respiratoria:

Actual 3: Desviación moderada del rango normal.

Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.

-Saturación de oxígeno:

Actual 5: Sin desviación del rango normal.

Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.

-Ruidos respiratorios auscultados:

Actual 5: Sin desviación del rango normal.

Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.

NIC: Monitorización respiratoria3.

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).

 

Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos 1.

NOC: Equilibrio electrolítico2.

-Disminución del sodio sérico:

Actual 5: Sin desviación del rango normal.

Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.

-Disminución del potasio sérico:

Actual 5: Sin desviación del rango normal.

Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.

NIC: Manejo de líquidos3.

-Pesar a diario y controlar la evolución.

-Contar o pesar los pañales, según corresponda.

-Administrar terapia i.v. según prescripción.

Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.

 

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Tras la etapa de planificación vamos a proceder a la fase de ejecución según las actividades previstas.

Se realiza una valoración continua de las necesidades del paciente para que sea una atención lo más individualizada posible.

Se coloca sonda nasogástrica y se deja derivando, se realizan lavados de la sonda nasogástrica cuando sea preciso y se comprobará su permeabilidad, anotando el débito por turno.

El paciente continuará en dieta absoluta hasta nueva orden médica, realizamos controles de glucemia cada 6 horas y permanecerá con sueroterapia con iones mientras así lo precise.

Se realizan controles de sangre según pauta para comprobar que el hematocrito y hemoglobina continúan en rango.

Seguirá con gafas nasales mientras precise O2 para mantener saturación de 02 en rango.

Monitorizamos al paciente dejando registradas las constantes cada 3 horas.

 

EVALUACIÓN

Tras la ejecución de las actividades planificadas con anterioridad podemos concluir con que se ha cumplido con nuestro objetivo, ya que al colocar la sonda nasogástrica a derivación se facilita el vaciado de contenido gástrico hemorrágico y nos permite valorar si la hemorragia continua.

Con el control de glucemias nos aseguramos que el nivel de glucosa en sangre está en rango.

La administración de sueroterapia con iones según pauta médica evita un desequilibrio hidro-electrolítico en la recién nacida.

A través de analíticas de sangre se confirma que el hematocrito y hemoglobina están dentro de los valores normales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA INTERNACONAL. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2018-2020 11ºed. Elsevier 2018.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ºed. Elsevier.2018.
  3. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C, Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier. 2018.