Type to search

Cuidados en paciente menor de edad con adenoma hipofisario en atención primaria. Caso clínico.

15 noviembre 2021

AUTORES

  1. Sandra Valero Barrios. Graduada enfermería universidad de Zaragoza. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería Universidad Católica de Ávila, UCAV: Máster Universidad de Ávila Hospital Royo Villanova.
  2. Gloria María Ezquerra Izaguerri. Diplomada de enfermería Universidad San Jorge de Huesca. Experto en Patologías agudas en atención primaria Universidad Cardenal Cisneros. Hospital Royo Villanova.
  3. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada enfermería universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster urgencias y emergencias Universidad San Jorge. Centro de salud Gallur.
  4. Beatriz Garayoa Irigoyen. Graduada enfermería universidad de Navarra. Especialidad en enfermería familiar y comunitaria. Centro de salud Alagón.
  5. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster urgencias y emergencias Universidad San Jorge. Centro de salud Alagón.

 

RESUMEN

Paciente de 17 años en seguimiento por adenoma hipofisario productor de hormona del crecimiento (Gh). Resección parcial en 2018 (14 años). Debutó a los 14 años en que fue valorado por hipercrecimiento de 2 años de evolución, cansancio fácil, aumento de sudoración y su médico ha realizado varias analíticas con glucemias elevadas en ayunas y alguna cifra de hipercolesterolemia casual. Hábito intestinal más estreñido. Dolores óseos en ambos pies, calzado 51.5. Cefaleas ocasionales. No refiere parestesias. Refiere menor visión por ojo izquierdo desde hace un año aproximadamente. Ausencia de poliuria y polidipsia en el estudio realizado entonces se evidencio un macroadenoma hipofisario con secreción única de hormona de crecimiento.

Se explican todos los antecedentes personales, la medicación actual que toma, pruebas complementarias y exploración física. Se indican el seguimiento y los cuidados necesarios desde Atención Primaria. Se establecen diagnósticos enfermeros según taxonomía NANDA, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) y de las intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Adenoma hipofisario, hipercrecimiento, trastorno de imagen, dolor.

 

ABSTRACT

Seventeen-year-old patient in follow-up for growth hormone-producing pituitary adenoma (Gh). Partial resection in 2018 (14 years). Debut at 14 years old when he was evaluated for hypergrowth of 2 years of evolution, easy tiredness, increased sweating and his doctor has performed several analytical tests with elevated fasting blood glucose and some casual hypercholesterolemia figure. Bowel habit is more constipated. Bone pain in both feet, footwear 51.5. Occasional headaches. No paresthesias. He reports less vision in his left eye since about a year ago. Absence of polyuria and polydipsia in the study performed then a pituitary macroadenoma with unique secretion of growth hormone was evidenced. All personal history, current medication, complementary tests and physical examination are explained. The necessary follow-up and care from Primary Care is indicated. Nursing diagnoses are established according to NANDA taxonomy, classification of nursing outcomes (NOC) and interventions (NIC).

 

KEY WORDS

Pituitary adenoma, hypergrowth, imaging disorder, pain.

 

INTRODUCCIÓN

El tumor hipofisario es un crecimiento anormal en la hipófisis, ésta es una pequeña glándula en la base del cerebro que regula el equilibrio de muchas hormonas del cuerpo, la mayoría de los tumores hipofisarios son benignos y de causa desconocida, excepto el de neoplasia endocrina múltiple I (NEM I), que tiene por causa un trastorno hereditario.

Algunos tumores hipofisarios producen demasiada cantidad de una o más hormonas, provocando la siguiente sintomatología: Hipertiroidismo (la glándula tiroides produce demasiada cantidad de sus hormonas), Síndrome de Cushing (aumento de hormona cortisol), Gigantismo (crecimiento anormal por aumento de la hormona de crecimiento durante la infancia), Acromegalia (aumento de la hormona de crecimiento en adultos), secreción del pezón y periodos menstruales ausentes o irregulares en las mujeres y disminución del funcionamiento sexual en los hombres. Cuando el tumor causa presión por su tamaño puede provocar: cambios en la visión, dolor de cabeza, falta de energía, flujo nasal de líquido transparente y salado, problemas con el sentido del olfato, náuseas y vómitos y en contadas ocasiones estos síntomas pueden ocurrir súbitamente y pueden ser graves (infarto de la hipófisis)1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

– Historia actual:

Paciente de 17 años que acude a revisiones periódicas para control de peso, talla, tensión, glucemias y administración de tratamiento por el Equipo de Atención Primaria,

– Tratamiento actual: Eutirox 75 mcg a diario e Hidroaltesona 20 mg 1/2 comprimido cada 12 horas, Enantato de testosterona de 50 mg cada 3 semanas desde junio de 2020, Somatulina 90 mg cada 28 días.

– Antecedentes familiares: procedentes de Rumanía. Tío y primos paternos con talla de 2 metros, en seguimiento por probable microadenoma hipofisario. Tallas altas también en familia materna. Padre en seguimiento por litiasis renal (oxalato). Talla padre (referida): 186 cm (p90, 1.34 DE para P50). Talla madre: 170.6 cm (p86, 1.09 DE para P50). Talla diana: 184.8 cm (P87, 1.15 DE). Menarquia materna a los 13 años.

– Antecedentes personales: Nacido en Rumanía. Desde los 3 años vivó en España. Embarazo controlado con parto vía vaginal mediante fórceps a las 38 semanas. Peso: 3060 g (p42, -0.22 DE para P50). Longitud: 52 cm (p93, 1.5 DE para P50). Ictericia por incompatibilidad Rh. Asma bronquial por sensibilización a gramíneas en tratamiento con budesonida. Hospitalizado la última semana por síndrome mononucleósico.

Exploración física:

Peso: 102.6 kg (p>99, 2.92 DE). Talla: 200.03 cm (p>99, 3.58 DE). IMC: 25.64 % (p83, 0.99 DE). Superficie Corporal: 2.39 m2. V. crec.: 5.1 cm/año: (p>99, 6.45 DE). Tensión arterial: Sistólica: 105 mmHg (p3, -1.89 DE). Diastólica: 63 mmHg (p23, -0.77 DE).

Proporciones corporales: Talla sentado: 102 cm.-> ratio talla sentado/talla: 0.51 (p41, -0.23 DE). Índices: IMC (Quetelet): 25.64 % (p83, 0.99 DE). Índice de Waterlow: 89.6 %. Índice Nutricional (Shukla): 131.5%. Perímetros: Perímetro abdominal: 94 cm (p>99, 3.13 DE).

Hábito longuilíneo con crecimiento de partes acras. Voz nasal. Ausencia de prognatismo. Hiperlaxitud articular II-III. Piel y mucosas normocoloredas y bien hidratadas. Cifoescoliosis postural (corsé po 25ª Cobb). Pectus carinatum. Ausencia de signos de focalidad neurológica. Pares craneales normales. Auscultación cardiopulmonar sin soplos y simétrica. Abdomen blando, depresible y sin megalias palpables. Pubarquia 4, volumen testicular 20 ml. Axilarquia negativa. No se palpa bocio. Resto de exploración por sistemas y aparatos sin anomalías significativas.

 

Pruebas Complementarias:

  • Glucemia: 99 mg/dL, HbA1C: 5,2%, Insulina:
  • Colesterol: 165 mg/dL, HDL-col:60 mg/dL, LDL-col: 87.6 mg/dL, triglicérdios: 87 mg/dL.
  • ALT: 10 UI/L (0-26), AST 16 UI/L (0-33), GGT: 18 UI/L (0-29).
  • ACTH: 9.28 pg/ml, cortisol a las 8 horas de 9.02 mcg/dl.
  • TSH: 0,85 mU/L, T4 libre de 1,23ng/dL (normal: 0,98-1,63), Prolactina 16,4ng/ml.
  • LH 5,6 U/L, FSH 7,48 UI/L, Testosterona total 0,5 ng/mL.
  • IGF1: 555 ng/ml (normal 211-512), IGF1-BP3: 8,72mcg/ml.
  • Ecografía abdominal (Marzo 2021): normal.
  • Ecografía cardiaca: Situs solitus. Levocardia con levoapex. Corazón tetracameral normal. Concordancia AV y VA. Válvulas AV normales y competentes. Se aprecia IT fisiológica (13 mmHg). IM mínima. Salida de grandes vasos normosituados sin alteraciones del flujo. Gradiente transpulmonar 1m/s. Drenaje sistémico y pulmonar normales. Se aprecian tabiques íntegros. No se aprecia flujo ductal. Arco aórtico normal. DDVI: 50 mm (Z -1,02). FEVI: 73,2 %. TAPSE: 24,4 mm. No se aprecia dilatación de raiz aórtica: Valvula aortica tricuspide de 20 mm (Z -0,55); senos coronarios: 26 mm (Z -0,96); Unión sinotubular: 22 mm (Z -0,31).
  • Interconsulta oftalmología: Cristalino y cámara anterior normal. Atrofia CFNR de ambos ojos. Hemianopsia temporal en el ojo izquierdo.
  • Resonancia magnética cerebral (enero 2019): Restos tumorales (ver informe). PENDIENTE de nueva resonancia en Madrid.
  • Densitometría ósea (13/05/2021): 16.6 años L1-L4: -1.9 z-score.

Diagnóstico Principal:

  • Macroadenoma hipofisario productor de hormona de crecimiento.
  • Hipopituitarismo asociado (TSH y ACTH).
  • Hemianopsia temporal izquierda.

Observaciones:

  • Actocortina (hidroaltesona): ½ comprimido en el desayuno, 1/4 de comprimido en la comida  y 1/2 comprimido en la cena.
  • Si FIEBRE O ENFERMEDAD INTERCURRENTE, DUPLICARÁ LA DOSIS DEL TRATAMIENTO, 1 COMPRIMIDO EN DESAYUNO Y 1 COMPRIMIDO EN CENA, DURANTE LOS DÍAS QUE DURE EL PROCESO.
  • Eutirox 75 mcg: 1 comprimido, media hora antes del desayuno de lunes a domingo.
  • Testex Prolongatum 100 mg (medio vial) intramusculares cada tres semanas. (1 dosis).
  • Somatulina autogel 120 mg sc profundo cada 28 días (1 dosis).
  • Deltius 25000 UI 1 frasco cada 15 días.
  • Facilitar dicho tratamiento desde el Centro de Salud.
  • Facilitar asimismo glucómetro y tiras reactivas para determinación de glucemia en caso de inestabilidad.
  • Pendiente RMN en Madrid.
  • Pendiente valoración oftalmología
  • Nuevo control en Madrid (pendiente definir inicio de Pegvisomant o tratamiento combinado).

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA3,4,5:

00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado.

NOC: 1200 Imagen corporal.

NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

Actividad: 110004 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estado de vida.

Actividad: 110006 Fomentar el aumento de proteínas, hierro y vitamina c.

Actividad: 110017 Pesar al paciente a intervalos adecuados.

Actividad: 110021 Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

1260 Manejo del peso.

Actividad: 110002 Determinar las preferencias de comidas del paciente.

Actividad: 110007 Ofrecer tentempiés, cuando sea preciso.

Actividad: 110019 Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

 

00118 Trastorno de la imagen personal.

F.R.:00527 Cambios del desarrollo.

00537 Biofisiológicos.

00542 Tratamiento relacionado con una enfermedad.

00570 Estados de la enfermedad.

NOC: 1200 Imagen corporal.

1250 Autoestima.

NIC: 5400 Potenciación de la autoestima.

Actividad: 540004 Animar al paciente a identificar sus virtudes.

Actividad: 540007 Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.

Actividad: 540008 Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

Actividad: 540012 Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

Actividad: 540018 Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

Actividad: 540020 Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

 

00084 Conductas generadoras de salud.

NOC: 1602 Conducta de fomento de la salud.

1700 Creencias sobre la salud.

1806 Conocimiento: recursos sanitarios.

NIC: 0200 Fomento del ejercicio.

Actividad: 020002 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.

Actividad: 020005 Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

Actividad: 020016 Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente.

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones de la elasticidad de la piel y con la hipotermia.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1901 Control del riesgo.

NIC: 0200 Fomento del ejercicio.

1100 Manejo de la nutrición.

3590 Vigilancia de la piel.

Actividad: 359002 Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

Actividad: 359004 Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

Actividad: 359008 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Actividad: 359013 Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

00015 Riesgo de estreñimiento r/c tratamientos farmacológicos y aporte insuficiente de líquidos.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

0602 Hidratación.

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

1808 Conocimiento: medicación.

NIC: 0430 Manejo intestinal.

1100 Manejo de la nutrición.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dorsey JF, Salinas RD, Dang M, et al. Cancer of the central nervous system. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Kastan MB, Doroshow JH, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 63.
  2. Melmed S, Kleinberg D. Pituitary masses and tumors. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 9.
  3. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011.
  4. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones, 2012-2014. Barcelona: Elsevier;2013.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).5ª ed. Barcelona: Elsevier;2014.