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Cuidados del paciente tras la realización de una fístula arteriovenosa (FAVI) en la consulta de enfermería, caso clínico.

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17 agosto 2021

AUTORES

  1. Raquel Ibañez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
  2. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  4. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La creación de un acceso vascular para la realización de un tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis) es una práctica común en los servicios de nefrología y aunque existen otros métodos, la fístula arteriovenosa (FAVI) es un recurso permanente de elección.

Los cuidados de enfermería en la consulta de nefrología son de vital importancia para la supervivencia del acceso venoso así como de la entrada en hemodiálisis del paciente con una buena calidad de vida.

Este artículo es un caso clínico de un paciente al que se le ha realizado una fístula arteriovenosa y acude a la consulta de enfermería para su valoración y cuidados. Se establecen los principales diagnósticos de enfermería (NANDA), así como los resultados esperados (NOC) y las principales intervenciones (NIC) frente a esos potenciales riesgos.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, fístula arteriovenosa, cuidados paciente.

 

ABSTRACT

The creation of a vascular access to carry out a substitute renal treatment (hemodialysis) is a common practice in nephrology services and although there are other methods, the arteriovenous fistula (AVF) is a permanent resource of choice.

Nursing care in the nephrology’s appointment is of vital importance for the survival of the venous access as well as the entry into hemodialysis of the patient within a good quality of life.

This article deals with a clinical case of a patient who has made an arteriovenous fistula and goes to the nursing office for its assessment and care. The main nursing diagnoses (NANDA) are established, as well as the expected results (NOC) and the main interventions (NIC) of these potential risks.

 

KEY WORDS

Nurse, arteriovenous fistula, patient cares.

 

INTRODUCCIÓN

En la década de 1960 en España se inicia la hemodiálisis y es desde ese momento que se trata de buscar el mejor y más adecuado acceso venoso para realizar el tratamiento1,

La creación de un acceso vascular para la realización de un tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis) es una práctica común en los servicios de nefrología y aunque existen otros métodos; tanto de tipo temporal (catéter) como otros de tipo permanente (injerto) la creación de una fístula arteriovenosa (FAVI) es un recurso también permanente y de elección por parte del servicio de nefrología para aquellos pacientos con ERC (enfermedad renal crónica) a los que se prevé tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis.

La creación de una fístula requiere una planificación anticipada1, y de ello depende el éxito en su realización y también la calidad de vida del paciente que acuda a las sesiones de hemodiálisis. Se trata de una planificación multidisciplinar que implica tanto a los servicios de nefrología, anestesia, vascular y al personal de enfermería; que además de participar en la realización del acceso en quirófano, requerirá de unos cuidados posteriores que permitan la supervivencia del acceso venoso. Es ahí donde la enfermería tiene un papel importante puesto que es la encargada de valorar y enseñar al paciente los cuidados de esta.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA:

Varón de 70 años que actualmente está en seguimiento en la consulta de Nefrología por enfermedad renal crónica avanzada a la espera de deterioro-fracaso de su función renal para su entrada a tratamiento renal sustitutivo, en modalidad de hemodiálisis; acuerda con su nefrólogo la realización de acceso vascular previo al inicio de tratamiento.

El servicio de vascular del Hospital junto al servicio de anestesia decide que el paciente sí es candidato a realizarse una fístula arteriovenosa en brazo no dominante. Tras la realización con éxito en quirófano con cirugía menor ambulatoria el paciente es dado de alta con fístula normofuncionante y con las indicaciones de acudir a consulta de enfermería nefrológica para revisión por parte de enfermería y así poder valorar el acceso venoso.

 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

  • Antecedentes familiares sin interés.
  • Sin intervenciones quirúrgicas previas.
  • HTA en tratamiento secundario a ERC.
  • ERC en estadio IV.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A su llegada a la consulta el paciente está consciente y orientado, colaborador. Explica brevemente el motivo de la consulta y aporta el informe de la realización del acceso vascular. Se le toman constantes, la tensión arterial se tomará en el brazo donde no se le ha realizado la intervención y se pasa a descubrir la herida para inspeccionarla.

El apósito está limpio, se retira con facilidad. El paciente posee una herida quirúrgica de unos 5 cm en la cara interna del antebrazo izquierdo; los puntos no muestran signos de infección. La zona está ligeramente edematizada y presenta hematoma, pero dentro de la normalidad.

 

PLAN DE CUIDADOS

Con la recogida de datos del paciente tanto previos como posteriores a la realización del acceso venoso; y tras la valoración podríamos encontrar distintas situaciones clínicas como sería la infección de la herida quirúrgica, el deterioro del estado físico o la intolerancia a la actividad. Utilizando el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson trataremos de evitar posibles complicaciones:

1.Respiración:

Deberá determinarse si existen signos de asfixia, valorando si apareciera dificultad para respirar o al realizar esfuerzos leves o incluso en ortostatismo.

Paciente no fumador, vías respiratorias permeables, El patrón respiratorio es normal. Rx de tórax que se le realizó como pre-operatorio no muestra alteraciones.

2. Alimentación e hidratación:

Debe valorarse la capacidad del paciente para poder alimentarse.

Dado su control cada 3 meses por la consulta de nefrología, su peso actual no ha variado desde el último control. Su peso actual es de 70 kgs para 170 cm, IMC 24.22 Valor Normal.

El paciente sigue una dieta equilibrada hiposódica pero restringiendo alimentos que contengan potasio para evitar deterioro de la función renal por hiperpotasemia. La ingesta de líquidos es adecuada. No posee alergias ni intolerancias

El paciente aún no tiene claro qué dieta ha de seguir con su enfermedad renal, muestra cierto temor a no poder comer todo lo que él quisiera.

3. Eliminación:

Se valorará la capacidad de evacuación del paciente

Su ritmo intestinal es normal. Comenta deposiciones de aspecto y color normales diarias.
No refiere problemas sobre su eliminación urinaria, comenta que debe levantarse por las noches por culpa de las pastillas que toma.

4.Movilidad/Postura:

Independiente para ABVD, jubilado. El paciente realiza ejercicio físico habitual; comenta que sale a caminar todos los días y acude al huerto todos los días mañana y tarde.

5. Descanso /sueño:

El paciente comenta que suele dormir una media de 7-8 horas todas las noches, se levanta descansado.

6. Vestirse/desvestirse:

Será necesario la valoración de la capacidad del paciente para preparar su ropa y realizar el acto de vestirse sin dificultad.

Es independiente para ABVD, no precisa ayuda para vestirse, suele utilizar ropa y calzado cómodo para sus quehaceres diarios.

7.Termorregulación:

En la consulta su temperatura es normal (36,0ºC), tras la realización del acceso vascular no ha sufrido ningún episodio de hipertermia, fiebre o sensación de tiritona.

8. Higiene/Integridad de la piel:

Debe valorarse la perfusión tisular, además de alteraciones de la integridad cutánea.

El paciente acude a consulta aseado y con ropa y calzado limpio; la piel se observa hidratada. Refiere ducharse todos los días y afeitarse cada semana, uñas limpias y cortas.

La herida quirúrgica tiene buen aspecto, no se observan signos de infección, piel perilesional no está caliente al tacto.

9.Necesidad de evitar peligros:

El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad; además es necesario determinar el grado y duración del dolor referido. Se determinará las consecuencias que existen derivadas del dolor (alteración intestinal, en la concentración, alteración en la higiene corporal, afectación del sueño…)

Paciente consciente y orientado, colaborador. Es conocedor de su situación y perspectiva de tratamiento, ha aceptado la realización del acceso vascular en vistas a una entrada a terapia renal sustitutiva; aunque verbaliza durante la consulta estoy algo angustiado por tener que modificar sus hábitos de vida al tener que entrar en hemodiálisis.

10. Comunicación/ Relaciones sociales:

Debe valorarse si mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad y también de la lesión (herida quirúrgica) también si es conocedor y adopta las conductas de fomento de la salud.

El paciente es portador de un audífono, no le impide poder comunicarse con fluidez con el personal y su familia,

Cuenta con el apoyo de su esposa, con la que vive; Tiene también una hija que vive en la misma localidad y es la que se encarga junto a su mujer de acompañarle a las consultas; por lo que es conocedora de la situación y en repetidas ocasiones ha participado en la escucha activa de las inquietudes del paciente mientras estaba en la consulta.

11.Valores/Creencias:
Es católico no practicante.

12. Autorrealización:

Extrabajador de una fábrica, jubilado desde los 65 años.

Posee un huerto al que acude todos los días, sabe ahora tras la realización del acceso vascular su esfuerzo ha de verse limitado, por lo que muestra cierta preocupación a no ser válido para realizar las tareas que venía haciendo hasta la fecha.

13. Entretenimiento:

Acude todos los días al club social de su localidad para socializar con los amigos, además refiere ayudar a su mujer en las tareas del hogar.

Teme que al tener el acceso vascular y por recomendación no pueda realizar el esfuerzo físico que hacía, su ocio-trabajo se verá limitado. Por lo que verbaliza tener miedo al cambio de rutina-quehaceres en su vida.

14. Necesidad de aprendizaje:

Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene una conducta terapéutica establecida.

El paciente es conocedor de su enfermedad, tratamiento y pronóstico; la escucha en consulta es activa y es capaz de realizar preguntas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00004 Riesgo de infección r/c herida quirúrgica y enfermedad crónica

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Resultados esperados (NOC)

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1105 Integridad del acceso de hemodiálisis.

1842 Conocimiento: control de la infección.

1902 Control del riesgo.

1908 Detección del riesgo.

Intervenciones de enfermería (NIC).

3440 Cuidados del sitio de incisión.

3660 Cuidados de las heridas.

6540 Control de infecciones.

6550 Protección contra las infecciones,

6610 Identificación del riesgo.

6680 Monitorización de los signos vitales.

 

0078 Gestión Ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud. M/p: Fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria. Así como verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos.

Resultados esperados (NOC).

1803 conocimiento: proceso de la enfermedad.

1602 conducta de fomento de la salud.

Intervenciones enfermería (NIC).

5602 enseñanza: proceso de la enfermedad.

 

00094 Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico.

Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias exigidas o deseadas.  M/p: malestar debido al esfuerzo, informes verbales de fatiga e informes verbales de debilidad.

Resultados esperados (NOC).

0005 tolerancia de la actividad.

0007 nivel de Fatiga,

Intervenciones enfermería (NIC).

0200 fomento del ejercicio.

0180 manejo de la energía.

 

00137 Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica.

La persona presenta un patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente en respuesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad.

Resultados esperados (NOC).

1609 Conducta terapéutica enfermedad o lesión.

1602 Conducta de fomento a la salud.

1813 Conocimiento del régimen terapéutico.

0300 Autocuidados actividades de la vida diaria.

1208 Nivel de Comprensión.

Intervenciones enfermeria (NIC).

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

4480 Facilitar autorresponsabilidad.

4360 Modificación de la conducta.

1800 Ayuda al autocuidado.

4310 Terapia de Actividad.

5330 Control del Humor.

5270 Apoyo emocional .

ACTIVIDADES:

  • Realizar cura herida quirúrgica valorando signos de infección y actuar en caso positivo
  • Comprobar funcionamiento de la fístula.
  • Control de constantes y temperatura.
  • Instruir al paciente a autorrealizarse las curas en su domicilio y explicarle signos de aviso frente a infección, además citar para la extracción de los puntos de sutura.
  • Explicar al paciente control de la fístula normofuncionante (comprobar thrill-latido) y qué hacer cuando no se detecte.
  • Instruimos al paciente en los cuidados tras realización de la fístula para mantener su vida útil. No usar ropa apretada, no cargar peso, no tomar tensión arterial en ese brazo ni extracciones sanguíneas.
  • Dar al paciente las indicaciones para seguir una dieta equilibrada y baja en potasio, ayudándonos de información papel para que pueda llevárselo a casa.
  • Animar al paciente a continuar con su actividad habitual adecuándose a su nueva situación; el paciente puede llevar su vida evitando lesiones en brazo afecto.
  • Promover el ejercicio para mantener la salud y favorecer el tránsito intestinal.
  • Favorecer una escucha activa con el paciente y animar a formular preguntas.
  • Establecer objetivos a corto, medio y largo plazo para que sea partícipe de su cuidado y ralentizar la progresión de su ERC.

 

CONCLUSIÓN

Es necesario que el personal de enfermería sepa detectar y actuar frente a las posibles complicaciones de la creación de un acceso vascular al paciente que será sometido en un futuro a tratamiento renal sustitutivo; de ello depende la supervivencia del acceso y una entrada a hemodiálisis planificada, consciente y aceptada por parte del paciente.

Es de vital importancia conocer signos y síntomas de infección, así como los signos de una fístula normofuncionante y las posibles complicaciones de ésta. Además de instruir al paciente en los autocuidados y los signos de alerta para acudir al servicio.

Establecer una correcta comunicación con el paciente y acompañarlo en el proceso de preparación a la entrada a hemodiálisis evitará situaciones de angustia o temor del paciente frente a lo desconocido.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González MT, Martínez R. Manual de Accesos vasculares para hemodiálisis. 1ª edición. Barcelona. Marge Médica Books;2010.
  2. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones. 20152017th ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
  3. Moorhead S MJMMS. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.
  4. Bulechek G BHD. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 2nd ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.