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Cuidados de enfermería en un paciente dependiente.

29 noviembre 2021

AUTORES

  1. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los pacientes dependientes son uno de los grupos que más apoyo necesitan tanto de su familia como del sistema sanitario. Además, la atención domiciliaria permite al personal de enfermería ofrecer unos cuidados integrales y de calidad para que todas sus necesidades estén bien cubiertas y para ello se deber realizar planes de cuidados individualizados para que todo profesional conozca los problemas que se han encontrado y cómo se va a proceder a resolverlos.

 

PALABRAS CLAVE

Visita domiciliaria, inmovilización, terminología normalizada de enfermería, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Dependent patients are one of the groups that most need support from both their family and the health system. In addition, home care allows the nursing staff to offer comprehensive and quality care so that all their needs are well covered and for this, individualized care plans must be made so that all professionals know the problems that have been found and how they are going to proceed to resolve them.

 

KEY WORDS

House calls, immobilization, standardized nursing terminology, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La atención domiciliaria es un recurso ofrecido desde atención primaria para favorecer a todos aquellos pacientes que por sus circunstancias no pueden acudir a los centro de salud. De esta manera se consigue una atención integral del paciente en su propio domicilio y se pueden ofrecer unos cuidados de calidad con apoyo de la familia.

Tanto los pacientes con gran dependencia como sus familias precisan una atención muy específica. Dentro de esta atención el personal de enfermería se puede centrar en la educación a la familia para favorecer la mayor comodidad del paciente y también en realizar los cuidados que precisa dentro de su domicilio como podría ser la administración de medicación, cura de úlceras, etc1.

 

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados individualizado en función de las necesidades de la paciente.

 

METODOLOGÍA

Para la elaboración del plan de cuidados se ha hecho una investigación sobre el paciente dependiente y la visita domiciliaria para conocer mejor sus necesidades utilizando las bases de datos Medline y scielo utilizando como criterios de inclusión todos aquellos artículos en español desde 2012 en adelante.

 

RESULTADOS

Presentación del caso: paciente varón de 92 años, nacido el 22/6/1923, residente en una ciudad pequeña y que vive en un domicilio particular con su mujer. Disponen de una cuidadora durante las 24 horas del día que les ayuda debido a la dependencia del paciente porque su mujer sola no puede hacerse cargo de él. En estos momentos. El paciente ya está jubilado y fue agricultor.

Tratamiento farmacológico que lleva en casa:

  • Acenocumarol 4 mg.
  • Buprenorfina 35 mcg/h.
  • Diltiazem 90 mg.
  • Espironolactona 25 mg.
  • Hierro (III) Proteinsuccinilato 800 mg.
  • Leuprorelina semestral 45 mg.
  • Lorazepam 1 mg.
  • Mupirocina 2% 30 g.
  • Pantoprazol 40 mg.
  • Paracetamol 650 mg.
  • Torasemida 2,5 mg.
  • Zolpidem 10 mg.
  • Tramadol 37,5 mg-paracetamol325 mg.
  • Portador de O2 domiciliario a 2 lpm durante 18 horas al día.

Además se le prescriben batidos hiperproteicos para complementar su alimentación debido a su estado de desnutrición.

Antecedentes personales:

  • Colon espástico (desde 2001).
  • Cardiopatía isquémica (2001). Tras este episodio al paciente se le realizan tomas de tensión arterial mensuales y se le aconsejó sobre una dieta saludable, realización de ejercicio y evitación de alcohol.
  • Hipoacusia (desde 2004).
  • Extrasistolia supraventricular (2004).
  • Trastorno de la visión (2008): el paciente sufrió una pérdida de visión de lejos y lagrimeo constante.
  • Neoplasia maligna de próstata (desde 2008).
  • Varices en miembro inferior (2009).
  • Coxartrosis (2017).
  • Insuficiencia cardiaca y respiratoria (desde 2018).
  • Inmovilización (desde 7/2018).
  • Infección respiratoria aguda (9/2018).
  • Incontinencia urinaria (desde 9/2018).
  • Traumatismo de cadera (1/2019).
  • Desnutrición (desde 3/2019).
  • Insomnio (desde 4/2019).
  • Edemas (desde 10/2019).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON2

RESPIRACIÓN:

El paciente tiene dificultad respiratoria por lo que tiende a respirar por la boca aunque es portador de oxígeno domiciliario a 2 lpm 18 horas al día. Tiene una respiración regular aunque se escucha gorgoteo debido a las secreciones. Tiene una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, es más elevada de lo normal debido a esa dificultad.

No ha fumado nunca.

La coloración de las mucosas, piel y faneras es adecuada aunque se observa una piel pálida.

El aire de su entorno es adecuado ya que en su domicilio está libre de humos o sustancias perjudiciales.

Saturación de O2: 98%.

 

COMER Y BEBER:

Tiene dificultades para masticar y tragar alimentos por lo que todo lo que toma es triturado y en forma de batido.

Es totalmente dependiente para su alimentación y en los últimos meses ha perdido el apetito.

Normalmente su mujer es la que le da de comer 3 veces al día. El tiempo de duración de las comidas es de unos 3 cuartos de hora aproximadamente ya que le cuesta mucho.

Su hidratación es adecuada.

Utiliza prótesis dental.

Después de las comidas no siente molestias ni malestar durante la digestión.

Dieta habitual: triturada y pobre en sal.

ELIMINACIÓN:

Es incontinente urinario y fecal por lo que utiliza pañal.

Realiza deposiciones casi todos los días sin esfuerzo. Las heces son marrones y de consistencia sólida sin presencia de sangre o moco.

Respecto a la eliminación urinaria, la orina no es muy concentrada, tiene un color amarillo claro y no huele fuerte.

Sudoración normal si la temperatura es estable.

 

MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA:

En los últimos meses ha disminuido considerablemente su movilidad, en la actualidad pasa la mayor parte del tiempo encamado y necesita ayuda total para levantarse o para cambiar de postura. Solo le levantan algunos ratos al sillón.

Debido a la disminución de su movilidad ha aumentado la rigidez en todas sus articulaciones.

No hace ninguna actividad física durante el día.

Hasta hace aproximadamente un año solía salir a la calle con su mujer pero debido al deterioro de la movilidad tenía que ir en silla de ruedas.

T/A: 109/60 mmHg FC: 96 lpm.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

Durante el último medio año ha tomado medicación para dormir ya que se despertaba mucho durante la noche, llamaba a su madre y a su mujer a gritos y no descansaba bien.

 

VESTIDO:

Utiliza un vestuario reducido ya que siempre está en casa. Prefiere ropa cómoda que no le moleste.

Es completamente dependiente para vestirse y desvestirse.

 

TEMPERATURA:

No es sensible ni al frío ni al calor ni a los cambios de temperatura.

Su casa está correctamente adaptada al frío ya que dispone de calefacción aunque no tienen aire acondicionado ya que dice que en su ciudad no hace mucho calor como para necesitarlo.

Temperatura: 36,2ºC.

 

HIGIENE CORPORAL:

Se observa que la piel del paciente está hidratada.

Necesita ayuda total para la higiene debido a su inmovilización.

 

EVITAR PELIGROS:

No tiene alergias conocidas.

En su casa no tiene medidas de seguridad ya que en la actualidad tiene una cuidadora que le ayuda a moverse.

Presenta un deterioro de la movilidad.

No ha sido bebedor de alcohol.

Sigue el tratamiento prescrito aunque no es él el que lleva el control de la medicación, desde hace un tiempo se encarga su mujer.

Antes del ingreso acudía al médico cuando necesitaba medicación o cuando le citaban en alguna consulta.

 

COMUNICACIÓN:

Dificultad en la comunicación por hipoacusia severa.

La persona más importante para él es su mujer ya que es con la persona con la que vive y le ayuda en todo momento.

El apoyo familiar es total. Sus hijos siempre acuden a casa cuando tienen tiempo y están muy pendientes de ellos.

Sus relaciones sociales son nulas ya que no puede salir de casa por lo que solo se relaciona con su mujer y su cuidadora que las ve diariamente y con sus hijos y familiares que acuden a visitarlo a su domicilio.

 

CREENCIAS Y VALORES:

Es creyente, cristiano. No influye físicamente en su vida.

En los últimos años no podía ir a misa debido a la reducción de movilidad.

 

REALIZAR ACTIVIDADES QUE DEN SENSACIÓN DE UTILIDAD:

Vive solo con mujer y no puede moverse sin ayuda por lo que no puede llevar a cabo este tipo de actividades.

Está jubilado. Antes trabajaba en el campo.

 

RECREARSE:

En la actualidad no realiza ninguna actividad recreativa por la falta de movilidad, pero hasta hace un año aproximadamente sus hijos le llevaban al pueblo y le sacaban a pasear para que pudiera entretenerse y hablar con la gente.

 

APRENDER, DESCUBRIR:

Sabe leer y escribir.

Tiene dificultad para entender lo que se le dice debido a la hipoacusia.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN

Índice de Barthel: el primer test se le hizo en 2001 con un resultado de 100 (independiente). Se repitió en tres ocasiones hasta 2009 en el que la puntuación había disminuido con un resultado de dependiente leve. En 2015 el resultado fue de 45 puntos (dependiente moderado) y en julio de 2018 el resultado disminuyó hasta 20 puntos dando un resultado de dependiente grave. En este momento es cuando se procedió a la inmovilización del paciente.

Test Barber: fue realizado en marzo de 2017 con un resultado de 2 puntos que nos sugiere un riesgo de dependencia.

 

EVOLUTIVO DE ENFERMERÍA:

El paciente ha tenido diversas patologías a lo largo de su vida pero ha sido en los últimos años cuando su calidad de vida ha disminuido considerablemente. El empeoramiento del paciente se debió en gran parte a la coxartrosis y a la insuficiencia cardíaca y respiratoria por lo que en Julio de 2018 se procedió a valorarlo como paciente inmovilizado. Desde entonces el paciente se encuentra en el domicilio, la mayor parte del tiempo encamado pero también le levantan y pasa tiempo en el sillón con ayuda de su mujer y su cuidadora.

El paciente toma Sintrom por lo que se le realizan controles constantes del INR y en los últimos meses no lo tiene bien controlado.

Debido a su inmovilización tiene distintas úlceras que aunque no empeoran tampoco llegan a curarse debido a distintas infecciones que han ido apareciendo y a la desnutrición, ya que un déficit de proteínas no hace posible la curación de heridas y su alimentación es escasa y poco variada.

En marzo de 2019 apareció una úlcera por presión en el sacro. Cuando se detectó era de primer grado y en ella se observaba una zona de enrojecimiento que se comenzó a proteger con Allevyn Sacrum (apósito hidrocelular de poliuretano adhesivo anatómico para la zona sacra) pero en la actualidad encontramos una úlcera de tercer grado con tejido necrótico húmedo que se cura con iruxol mono (pomada utilizada para el desbridamiento de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas), Askina Sorb (apósito de alginato cálcico) porque supura moderadamente y Allevyn Sacrum (apósito hidrocelular de poliuretano adhesivo anatómico para la zona sacra).

En mayo de 2019 apareció una úlcera por decúbito en el talón izquierdo que se comenzó a curar con iruxol mono pero tuvo una mala evolución y varias infecciones. En la actualidad encontramos una úlcera de tercer grado con tejido necrótico húmedo que supura moderadamente y se cura con Askina Gel (hidrogel para la hidratación y el desbridamiento de las lesiones), Aquacell Ag (apósito hidrocelular con matriz de alginato e iones de plata), Askina Sorb (apósito de alginato cálcico) y Allevyn Non-Adhesive (Apósito hidrocelular de poliuretano no adhesivo).

Por otra parte, en agosto apareció una úlcera por decúbito en la zona lumbar que al principio se curaba con iruxol mono, Askina Sorb (apósito de alginato cálcico) y Allevyn Adhesive (apósito hidrocelular de poliuretano adhesivo) y en la actualidad observamos una zona con piel íntegra aunque se sigue protegiendo con Askina Dressil Border (apósito hidrocoloide transparente).

Más adelante apareció una úlcera por decúbito en espalda en septiembre de 2015 que se comenzó a curar con iruxol mono y en la actualidad ha empeorado, encontramos una úlcera de segundo grado con tejido de granulación que curamos con Askina Gel (hidrogel para la hidratación y el desbridamiento de las lesiones), Aquacell Ag (apósito hidrocelular con matriz de alginato e iones de plata) y Allevyn Non-Adhesive (Apósito hidrocelular de poliuretano no adhesivo).

La más reciente es una herida en brazo izquierdo que apareció a principios de octubre de 2020 y que comenzó a curarse con suero fisiológico y povidona yodada y se consiguió cerrar con tulgrasum cicatrizante.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA3-7

 

NANDA: Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física e ingesta de nutrientes inferior a las necesidades m/p lesiones tisulares.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • Úlceras por presión. De 2 a 4 al cabo de 2 meses.

NIC: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada tras cada cambio de posición.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas en todo momento.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Girar al paciente cada dos horas según lo indique el estado de la piel.
  • Vigilar el estado de la piel en cada cambio postural.
  • Ayudar con las medidas de higiene.
  • Ayudar con las actividades de la vida diaria.

NOC: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

  • Ingestión calórica. De 2 a 4 al cabo de 2 días.
  • Ingestión proteica. De 2 a 4 al cabo de 2 días.

NIC: Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

  • Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida y presentar los alimentos de forma atractiva en cada comida.
  • Controlar la capacidad de deglutir del paciente en cada comida.
  • Realizar al paciente con los cuidados orales antes de cada comida.
  • Asegurarse de que el paciente utiliza bien la dentadura postiza todos los días.
  • Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución en cada comida.
  • Proporcionar bebidas y alimentos que le gusten al paciente en cada comida.
  • Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de cada comida.

 

NANDA: Insomnio r/c ansiedad y factores del entorno (iluminación, entorno) m/p expresa dificultad para permanecer dormido y sueño no reparador.

NOC: Estado de comodidad: entorno.

Indicadores:

  • Entorno favorable para el sueño de 2 a 5 el primer día.
  • Iluminación de la sala de 2 a 5 desde el primer momento.
  • Entorno tranquilo de 2 a 5 desde el primer momento.

NIC: Manejo ambiental.

Actividades:

  • Crear un ambiente seguro para el paciente desde el primer momento.
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad cada vez que vaya a dormir.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente desde el primer momento.
  • Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos desde el primer momento.
  • Disminuir los estímulos ambientales cada vez que el paciente vaya a dormir.
  • Controlar la iluminación cada vez que el paciente vaya a dormir.

 

NANDA: Riesgo de soledad m/p aislamiento físico y social.

NOC: Comunicación: receptiva.

Indicadores:

  • Interpretación del lenguaje hablado de 1 a 3 al cabo de un mes.
  • Interpretación del lenguaje no verbal de 2 a 4 al cabo de un mes.

NIC: Mejorar la comunicación: déficit auditivo.

Actividades:

  • Observar y documentar el método de comunicación preferido por el paciente desde el primer momento.
  • Evitar comunicarse a más de un metro del paciente desde el primer momento.
  • Utilizar gestos cuando sea necesario desde el primer momento.
  • Facilitar la labiolectura poniéndose directamente frente al paciente en un lugar bien iluminado.
  • Simplificar el lenguaje desde el primer momento.

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

P: FATIGA secundaria a INSUFICIENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA.

NOC: Detectar precozmente signos y síntomas de dificultad respiratoria o cansancio excesivo tras la realización de alguna actividad.

NIC: Vigilar la aparición de síntomas relacionados con la fatiga.

 

ALTA DE ENFERMERÍA:

En febrero de 2021 el paciente sufrió un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y respiratoria que padecía anteriormente y tras un ingreso en el servicio de urgencias se informó a la familia del infausto pronóstico y se decidió trasladarlo a su domicilio para que pudiera estar en compañía de su familia hasta el inminente final. Finalmente el paciente falleció 2 días después.

Motivo del alta de enfermería: EXITUS.

 

CONCLUSIONES

La realización de un plan de cuidados individualizado para cada paciente permite ofrecer una atención continua sin importar el profesional de enfermería que le atienda en cada momento ya que sirve para marcar unos objetivos comunes y para que todos los profesionales conozcan los problemas derivados de su estado de salud y poder mejorarlos. Además, asegura la continuidad asistencial y ayuda a registrar el trabajo de manera sistemática.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Suarez Cuba Miguel Ángel. Atención integral a domicilio. Rev. Méd. La Paz [Revista en Internet]. 2012 [Acceso el 20 de septiembre de 2021];18(2):52-58. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582012000200010&lng=es
  2. Ilustre colegio oficial de enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. 2010 [Acceso el 10 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/305591606_Proceso_Enfermero_desde_el_Modelo_de_Cuidados_de_Virginia_Henderson_y_los_Lenguajes_NNN
  3. ELSEVIER. NNNConsult. 2021 [Acceso el 10 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  4. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015-2017, 10ª ed. Madrid: Elsevier España; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier España; 2013.
  6. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
  7. Bulecheck GM, Johnson M, Maas ML, McCloskey J. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Madrid: Elsevier España; 2007.