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Cuidados de enfermería en salud mental: clínica psicótica y abuso de cannabis. caso clínico.

7 diciembre 2020

AUTORES

  1. Lidia Sanz Pérez. Enfermera. Hospital Universitario Santa María, Lleida.
  2. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca. Correo:
  3. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  4. Julia Serrat Albano. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 18 años que ingresó en la Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental de forma involuntaria, por clínica psicótica (delirios autorreferenciales) en contexto de abuso de cannabis. La valoración de enfermería se realizó según los patrones funcionales de Marjory Gordon. La formulación de problemas se basó en la taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), detectando varios diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración. Se realizó el plan de cuidados con la colaboración de todo el equipo de enfermería. Tras varias semanas de ingreso en la unidad, se procedió al alta del paciente y posterior derivación a hospital de día para continuidad de cuidados, consolidar la conciencia de enfermedad y mantener la abstinencia a tóxicos.

 

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, cuidados enfermeros, clínica psicótica, cannabis, Salud Mental.

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el consumo de sustancias entre la población joven se ha convertido en un grave problema de salud pública, además de preocupar a padres, madres y educadores.1 En lo referente al tipo de sustancia, el cannabis es considerada la droga ilegal más consumida entre este grupo de población, siendo además, después del tabaco y el alcohol, la sustancia psicoactiva percibida como más accesible entre los jóvenes. Según los últimos datos del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, en el año 2018 un 33% de los jóvenes reconocían haber consumido cannabis alguna vez en su vida, un 27,5% haberlo consumido en el último año y un 19,3% en el último mes, experimentando un aumento respecto a datos de años anteriores. Asimismo manifestaban una baja percepción del riesgo asociado al consumo.2

El consumo de cannabis es frecuente en las personas con trastorno mental, estimándose una dependencia superior al 25%. Numerosos autores relacionan el consumo de cannabis como factor de riesgo de diversos trastornos mentales, incluida la clínica psicótica, en personas vulnerables, especialmente si se realiza en grandes cantidades y edades tempranas, con un riesgo mayor que con otras sustancias.3 En este contexto, cuando en una misma persona coexisten un trastorno mental y un trastorno por uso de sustancias, recibe el nombre de Patología Dual.4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 18 años ingresado en la Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental de forma involuntaria, por clínica psicótica (delirios autorreferenciales) en contexto de abuso de cannabis. Refiere que su estado actual es consecuencia de su pareja. Comenta que se siente observado todo el tiempo, que hay cámaras que lo vigilan. Episodio de heteroagresividad verbal. No contacto previo con salud mental. Consumo de cannabis de años de evolución. En el momento de la entrevista se encuentra consciente y orientado auto y alopsíquicamente. Aparentemente colaborador, pero en estado de alerta y desconfianza.

Orientación diagnóstica: Consumo no especificado de cannabis con trastorno psicótico con delirios.

Constantes: TA: 116/69, FC: 43 ppm, SatO2: 99 %.

Antecedentes médicos: No alergias medicamentosas conocidas. No hay antecedentes medicoquirúrgicos de interés.

Hábitos tóxicos: consumo de cannabis de años de evolución, sin saber especificar la cantidad.

Antecedentes psiquiátricos: no constan.

Antecedentes psiquiátricos familiares: negados.

Psicobiografía: natural de Ecuador. En España desde que tenía 5 años. Vive con sus padres. Trabaja en una fábrica de muebles. Actualmente de baja laboral.

Medicación habitual: No toma.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON5

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud:

  • Nula conciencia de enfermedad.
  • Heteroagresividad verbal.
  • No ideación autolítica.
  • Consumo de cannabis.
  • Aspecto adecuado.

Patrón 2: Nutricional – metabólico:

  • Dieta normal.
  • Ingesta de líquidos adecuada.
  • Peso: 75 Kg, talla: 1,76 m, IMC: 24,21 Kg/m2. Normopeso.
  • Higiene correcta.

Patrón 3: Eliminación:

  • Continencia urinaria y fecal.
  • Hábito intestinal normal.

Patrón 4: Actividad – ejercicio:

  • Autónomo para las AVD.
  • Marcha estable.
  • Mantiene actividades de ocio: fútbol.

Patrón 5: Reposo y sueño:

  • Horas de sueño: 10h.
  • Sueño reparador.

Patrón 6: Cognitivo y perceptivo:

  • Orientado auto y alopsíquicamente.
  • Ideas delirantes de prejuicio y autorreferenciales.
  • Estado de alerta y desconfianza.

Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto:

  • Contacto ocular adecuado.
  • No distorsión de la imagen corporal.
  • No ideación autolítica.

Patrón 8: Rol y relaciones:

  • Soltero y sin hijos. Tiene pareja.
  • Vive con sus padres. Buena relación parental.
  • Refiere tener amigos.
  • Trabaja en una fábrica de muebles. Actualmente de baja laboral.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción:

  • Tiene relaciones sexuales con protección.

Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés:

  • Importante estado de ansiedad.
  • Irritabilidad, impulsividad.
  • Estrategias de afrontamiento frente al estrés no adecuadas (agresividad, consumo de cannabis).

Patrón 11: Valores y creencias:

  • No creencias espirituales ni religiosas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN6

Dominio 1: promoción de la salud:

  • Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.

Dominio 2: nutrición.

Dominio 3: eliminación/intercambio.

Dominio 4: actividad/reposo.

Dominio 5: percepción/cognición.

  • Ideación delirante.

Dominio 6: autopercepción.

Dominio 7: rol/relaciones.

Dominio 8: sexualidad.

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés:

  • Ansiedad.

Dominio 10: principios vitales.

Dominio 11: seguridad/protección:

  • Riesgo de violencia dirigida a otros.

Dominio 12: confort.

Dominio 13: crecimiento/desarrollo.

 

PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (6–9)

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c nula conciencia de enfermedad m/p mal uso de sustancias.

Dominio 1. Clase 2.

Definición: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida y/o las acciones de manera que mejoren en nivel de bienestar.

NOC:

1904 Control del riesgo: consumo de drogas.

INDICADORES

190407 Se compromete con estrategias de control del consumo de drogas.

1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

INDICADORES

181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.

NIC:

4360 Modificación de la conducta.

ACTIVIDADES

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

ACTIVIDADES

  • Evaluar el nivel de conocimientos del paciente r/c el proceso de enfermedad.
  • Trabajar la conciencia de enfermedad, educación para la salud.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
  • Explorar recursos/apoyo posibles.

4420 Acuerdo con el paciente.

ACTIVIDADES

  • Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
  • Pactar con paciente actividades y agenda en la unidad.
  • Consulta de Enfermería individual.

00146 Ansiedad r/c mal uso de sustancias m/p irritabilidad, hipervigilancia.

Dominio 9. Clase 2.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

INDICADORES

121108 Irritabilidad.

121102 Impaciencia.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES

140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Escuchar con atención.

5880 Técnicas de relajación.

ACTIVIDADES

  • Mantener la calma de forma deliberada.
  • Facilitar la respiración lenta, profunda e Intencionadamente, actividad de relajación.
  • Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.

00138 Riesgo de violencia dirigida a otros m/p impulsividad, heteroagresividad verbal.

Dominio 11. Clase 3.

Definición: Susceptible de mostrar conductas en que la persona demuestra que puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para otros.

NOC:

1401 Autocontrol de la agresión.

INDICADORES

140118 Autocontrola conductas agresivas.

1405 Autocontrol de los impulsos.

INDICADORES

140501 Identifica conductas impulsivas perjudiciales.

NIC:

4640 Ayuda para el control de enfado.

ACTIVIDADES

  • Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
  • Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros (limitar y retirar armas potenciales).

2300 Administración de medicación.

ACTIVIDADES

  • Administrar el tratamiento pautado.
  • Vigilar la toma de tratamiento.

4350 Manejo de la conducta.

ACTIVIDADES

  • Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento.
  • Comunicar la esperanza de que el paciente mantendrá el control.
  • Administrar tratamiento pautado.
  • Redirigir la atención alejándose de las fuentes de agitación.
  • Alabar los esfuerzos de autocontrol.

6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia.

ACTIVIDADES

  • Eliminar las armas potenciales del ambiente.
  • Retirar a las demás personas próximas al paciente violento o potencialmente violento.
  • Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros.

5380 Potenciación de seguridad.

ACTIVIDADES

  • Escuchar los miedos del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad.
  • Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN8

Ideación delirante de prejuicio y autorreferencial s/a consumo de sustancias y descompensación psicopatológica.

OBJETIVOS

  • Detección precoz de signos y síntomas.
  • Prevenir complicaciones.

NIC:

6450 Manejo de ideas ilusorias.

ACTIVIDADES

  • Animar al paciente a que cuente las ilusiones al personal antes de actuar sobre ellas.
  • Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas.
  • Vigilar el estado psíquico del paciente.
  • Evitar reforzar ideas ilusorias.
  • Centrar la discusión en sentimientos subyacentes, en vez de en el contenido de la ilusión.
  • Disminuir los estímulos ambientales excesivos.

4700 Reestructuración cognitiva.

ACTIVIDADES

  • Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.
  • Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.
  • Ayudar al paciente a identificar el sistema de creencias que afectan a su estado de salud.

 

CONCLUSIONES

El papel de enfermería ha sido clave durante todo el proceso. En los primeros días de ingreso se mostraba exigente, hostil, demandante e irritable, con alta impulsividad y heteroagresividad verbal, requiriendo contención verbal y abordaje frecuente por todo el equipo de enfermería. No aceptaba el tratamiento pautado, lo que hacía más complicada su recuperación, requiriendo además reconducción verbal y acompañamiento. A medida que pasaban los días, se iba mostrando más contenido, abordable y colaborador, logrando mantener confianza en el personal, aceptando el tratamiento pautado e incluso haciendo crítica de lo ocurrido. Se reforzó positivamente la conducta y los logros obtenidos. Poco a poco, se fue objetivando una mejora de la clínica psicótica, con disminución de las ideas delirantes de perjuicio y autorreferenciales, mejora de la conciencia de enfermedad, abstinencia a tóxicos y disminución de la ansiedad. Tras varias semanas de ingreso en la unidad y evidenciarse una mejora psicopatológica, se planteó posibilidad de alta con derivación a hospital de día para continuidad de cuidados, consolidar la conciencia de enfermedad y mantener la abstinencia a tóxicos. El paciente aceptó.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Valverde PR, Rodríguez CM. Situación actual del consumo de sustancias en los adolescentes españoles: tabaco, alcohol, cannabis y otras drogas ilegales. Heal Addict / Salud y Drog [Internet]. 2010;10(2):13-36. Disponible en: https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/16955/file_1.pdf?sequence=1
  2. Ministerio de Sanidad. Informe 2020 Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. 2020;260. Disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/informesEstadisticas/pdf/INFORME_2015.pdf
  3. Rentero D, Arias F, Sánchez-romero S, Rubio G, Rodríguez-jiménez R. Psicosis inducida por cannabis: características clínicas y su diferenciación con la esquizofrenia con y sin consumo de cannabis asociado. Adicciones. 2020;
  4. Sanz Pérez, L., Arrazola Alberdi, O., Barlés Sauras, A., Bosque Gracia, B., Portilla Sauras, C., Redol Labarta M. Caso clínico: Incumplimiento de un paciente con Patología Dual en una Unidad de Media Estancia de Salud Mental. Rev Adicción y Cienc. 2016;4(3):1-21.
  5. Gordon M. Manual de Diagnóstico de Enfermería. 10a Edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2003.
  6. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.
  8. Bulechek G, Butcherh H DJ. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 2a edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
  9. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2007.