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Cuidados de enfermería en paciente con Alzheimer. A propósito de un caso.

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5 mayo 2021

AUTORES

  1. Claudia Sanz Barrio. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Natalia Milian Garcia. Enfermera del 061 Salud. Aragón.
  3. Ana Fanlo Colás. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Juan Ignacio Díez Velasco. Médico en centro de salud Rebolería, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se va a llevar a cabo la realización de un plan de cuidados de enfermería a un paciente con enfermedad de Alzheimer diagnosticado hace varios años. La recogida de datos y valoración inicial se efectúa a partir del modelo de Marjory Gordon, siguiendo los once patrones funcionales de la salud.

El proceso de atención de enfermería se realiza a partir de los datos recogidos mediante los distintos patrones funciones y empleando la taxonomía NANDA/NOC/NIC (diagnósticos, resultados e intervenciones). Se pretende establecer unos cuidados individualizados e integrales, incluyendo al paciente, así como a su familia con el fin de favorecer la continuidad de dichos cuidados a lo largo del tiempo.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Alzheimer, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A nursing care plan will be carried out for a patient with Alzheimer’s disease diagnosed several years ago. The data collection and initial assessment is carried out based on the Marjory Gordon model, following the eleven functional patterns of health.

The nursing care process is carried out from the data collected through the different functional patterns and using the NANDA / NOC / NIC taxonomy (diagnoses, results and interventions). It is intended to establish individualized and comprehensive care, including the patient as well as his family to promote the continuity of such care over time.

 

KEYWORDS

Alzheimer Disease, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza porque la memoria y la función cognitiva de la persona sufren un deterioro de forma gradual. Su causa es desconocida, y supone entre el 50-75% de los distintos tipos de demencia.1

En cuanto a las manifestaciones clínicas, puede ocurrir que en las etapas iniciales no exista pérdida de memoria, pero poco a poco las actividades cotidianas se ven afectadas e interrumpidas por los problemas cognitivos que surgen. Más avanzada la enfermedad, el individuo requiere supervisión constante, ya que presenta alteraciones en actividades sencillas cuando come o se viste, por ejemplo. En las etapas tardías, el individuo camina sin ningún rumbo, con delirios y pérdida cognitiva. Al final del curso de la enfermedad, la persona con Alzheimer se encuentra inválida y puede presentar rigidez y mutismo, así como incontinencia.2

Para poder abordar los cuidados en el paciente con enfermedad de Alzheimer, es necesario que los diferentes niveles de asistencia a nivel profesional se encuentren coordinados para poder promover una atención integral del individuo, así como su entorno familiar.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años con deterioro cognitivo progresivo de unos 9 años de evolución y diagnosticado de Alzheimer hace 8 años. Vive en su domicilio con su mujer, siendo esta su cuidadora principal, ya que es una persona dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria. Además, cuentan con el apoyo de una asistenta que colabora con las comidas y quehaceres de la casa algunas horas al día.

Cada semana, la enfermera del Centro de Salud acude para llevar el seguimiento de la enfermedad. Esta semana, se lo encuentra postrado en la cama algo intranquilo. Durante los últimos meses tiene dificultades para conciliar el sueño por la noche, de forma que por el día pasa más tiempo durmiendo. Además, presenta dos úlceras por presión que han ido empeorando dado el deterioro de su estado general. Una de ellas en el trocánter derecho, de grado III con una zona necrosada y el resto tejido de granulación, y la otra úlcera de grado III en zona sacra, cavitada y con tejido necrótico y esfacelos, además de mal olor. Necesita ayuda total para alimentarse. Su alimentación es a base de triturados. Presenta incontinencia urinaria y estreñimiento.

Antecedentes personales: enfermedad de Alzheimer y portador de marcapasos (2014). No intervenciones quirúrgicas de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento habitual: lormetazepam, donezepilo, laxantes en ocasiones.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se realiza un Plan de Cuidados a partir de la recogida de datos y la valoración de los 11 Patrones Funcionales de la Salud, según Marjory Gordon.

 

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN DE LA SALUD:

Portador de marcapasos desde 2014. Empeoramiento del estado general debido al deterioro cognitivo que presenta desde hace 9 años. No hábitos tóxicos. Desconocimiento de la enfermedad por la situación en la que se encuentra. Buena adhesión al plan terapéutico por la implicación de su mujer en su tratamiento. Medicación habitual: lormetazepam, donezepilo, laxantes.

 

PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Se alimenta a base de triturados, siendo su mujer y/o asistentes que le ayudan en las comidas, pero sin llevar un control calórico ni proteico muy específico. No toma ningún complemento vitamínico.

Presenta dos úlceras por presión. Una de ellas en el trocánter derecho, de grado III con una zona necrosada y el resto tejido de granulación, y la otra úlcera de grado III en zona sacra, cavitada y presenta tejido necrótico y esfacelos, además de mal olor.

El riesgo de úlceras por presión en la escala de Norton modificada tiene una puntuación de 9 (alto riesgo de padecer UPP).

 

PATRÓN 3. ELIMINACIÓN:

Presenta incontinencia urinaria, por lo que lleva pañal. Aspecto y olor de orina normal. Realiza 3-4 deposiciones a la semana, son heces duras y secas. En ocasiones ha estado en tratamiento con laxantes.

 

PATRÓN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Se encuentra encamado. Se realizan cambios posturales y traslados de la cama al sillón que realizan con ayuda de la asistenta.

  • En cuanto al índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria el resultado es “G”: dependiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
  • En cuanto al índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria la puntuación es<20, siendo el grado de dependencia total.

 

PATRÓN 5. SUEÑO-DESCANSO:

Dificultades para conciliar el sueño. Se despierta por la noche varias veces intranquilo. Cambios sueño-vigilia. Alterna momentos de vigilia nocturnos con otros de somnolencia diurna.

 

PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Gran deterioro cognitivo dada su enfermedad. Puntuación de 0 en el Test Mini-Mental. Dificultades en vista y audición.

 

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

No consta.

 

PATRÓN 8. ROL-RELACIONES:

Convive con su mujer en su domicilio, siendo esta la cuidadora principal. La asistenta les ayuda todos los días en sus tareas, especialmente al paciente, ya que es dependiente total para las ABVD. No se comunica apenas. En general, un entorno adecuado y seguro para el cuidado.

 

PATRÓN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

No consta.

 

PATRÓN 10. ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

No consta.

 

PATRÓN 11. VALORES-CREENCIAS:

No consta.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA4,5,6

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

  • [00016] Deterioro de la eliminación urinaria.
  • [00011] Estreñimiento.
  • [00102] Déficit de autocuidado: alimentación.
  • [00095] Deterioro del patrón de sueño.
  • [00155] Riesgo de caídas.
  • [00039] Riesgo de aspiración.
  • [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
  • [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador.

 

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo-motor m/p incontinencia.

Definición: Trastorno de la eliminación urinaria.

 

Dominio 3. Eliminación.

Clase 1: Función urinaria.

Resultados NOC: [00503] Eliminación urinaria.

Intervenciones NIC:

  • [00590] Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

  • Control periódico de la eliminación urinaria, que incluya frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
  • Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • [00610] Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, que incluya frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.

 

[00011] Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, confusión mental, aporte insuficiente de fibras m/p disminución de la frecuencia y eliminación de heces duras, secas y formadas.

Definición: reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

Dominio 3. Eliminación.

Clase 2: Función gastrointestinal.

Resultados NOC: [0501] Eliminación intestinal.

Intervenciones NIC:

  • [0430] Manejo intestinal.

Actividades:

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
  • Instruir sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
  • [0450] Manejo del estreñimiento/impactación

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Identificar los factores (medicación, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento.

 

[00102] Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro cognitivo y deterioro musculoesquelético y neuromuscular m/p incapacidad para deglutir alimentos e ingerir los alimentos.

Definición: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.

Dominio 4. Actividad/Reposo.

Clase 5: Autocuidado.

Resultados NOC: [1010] Estado de deglución.

Intervenciones NIC:

  • [1860] Terapia de deglución.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta para alimentarse.
  • Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución.
  • Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 min después de terminar de comer.
  • Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
  • Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

 

[00095] Deterioro del patrón de sueño r/c cambios frecuentes del horario sueño/vigilia m/p insomnio mantenido, despertarse tres o más veces por la noche.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo.

Dominio 4. Actividad/Reposo.

Clase 1: Reposo y sueño.

Resultados NOC: [00004] Sueño.

Intervenciones NIC:

  • [1850] Fomentar el sueño.

Actividades:

  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

 

[00155] Riesgo de caídas r/c alteración del estado mental, mayor a 65 años, insomnio, deterioro de la movilidad física.

Definición: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

Dominio 11. Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

Resultados NOC: [1902] Control del riesgo.

Intervenciones NIC:

  • [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas etc.).
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente.
  • Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla, cama, baño etc.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
  • [6654] Vigilancia: seguridad.

Actividades:

  • Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
  • Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

 

[00039] Riesgo de aspiración r/c reducción del nivel de conciencia, administración de medicación, deterioro de la deglución.

Definición: Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos.

Dominio 11. Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

Resultados NOC: [1918] Control de la aspiración.

Intervenciones NIC:

  • [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

  • Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
  • Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
  • Alimentación en pequeñas cantidades.
  • Evitar líquidos y usar agentes espesantes.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos (humedad, factores mecánicos, inmovilización física) y factores internos (prominencias óseas m/p destrucción de las capas de la piel (dermis) y alteración de la superficie de la piel (epidermis).

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Dominio 11. Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

Resultados NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

  • [00740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
  • [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada.
  • [3500] Manejo de presiones.

Actividades:

  • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
  • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (Escala de Norton).
  • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
  • [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

 

[00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c falta de descanso y distracción del cuidador, falta de experiencia en cuidados, duración de la necesidad de cuidados.

Definición: El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador familiar.

Dominio 7. Rol/Relaciones.

Clase 1: Roles de cuidador.

Resultados NOC: [02508] Bienestar del cuidador familiar.

Intervenciones NIC:

  • [7040] Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Niu H, Álvarez-Álvarez I, Guillén-Grima F, Aguinaga-Ontoso I. Prevalence and incidence of Alzheimer’sdisease in Europe: A meta-analysis. Neurology. 2017; 32 (8): 523-532.
  2. D Bird T, L Miller B. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Cap 18. 2006:273-294.
  3. Navarro Martínez M, Jiménez Navascués L, García Manzanares MC, Perosanz Calleja M. Los enfermos de Alzheimer y sus cuidadores: intervenciones de enfermería. Gerokomos. 2018; 29 (2): 79-82.
  4. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.