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Cuidados de enfermería en la punción lumbar neonatal.

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5 mayo 2021

AUTORES

  1. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La punción lumbar es una técnica invasiva que se realiza con cierta frecuencia en neonatos. El personal de enfermería que colabora debe conocer una serie de actuaciones a llevar a cabo antes, durante y después del procedimiento. Se lleva a cabo una revisión bibliográfica para conocer los cuidados de enfermería en esta técnica. Las intervenciones necesarias realizadas por este profesional son el mantenimiento de las constantes, la asepsia de la técnica, un manejo adecuado del dolor y farmacológica, una posición adecuada y la correcta recogida y etiquetado del líquido cefalorraquídeo.

 

PALABRAS CLAVE

Punción espinal, recién nacido, atención de enfermería, enfermería pediátrica.

 

ABSTRACT

Lumbar puncture is an invasive technique that is performed with some frequency in neonates. The nursing staff who collaborate must know a series of actions to be carried out before, during and after the procedure. A bibliographic review is carried out to know the nursing care in this technique. The necessary interventions carried out by this professional are the maintenance of the constants, the asepsis of the technique, an adequate management of pain through non-pharmacological and pharmacological analgesia, an adequate position and the correct regulation and labeling of cerebrospinal fluid

 

KEY WORDS

Spinal Puncture, infant, Nursing Care, Pediatric Nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La punción lumbar (PL), es una técnica invasiva mediante la cual se accede al espacio subaracnoideo espinal a nivel de la cisterna lumbar (L3-L4) utilizando una aguja. En la mayoría de las ocasiones se realiza para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o terapéuticos, para la administración de medicación intratecal fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades oncológicas.1-4

 

El LCR es un líquido que se encuentra rodeando al cerebro y la médula espinal, que se altera en muchos procesos patológicos que afectan a estas. Además protege contra traumatismos, transporta nutrientes y elimina sustancias de desecho provenientes del sistema nervioso central.4 Su estudio resulta útil para el diagnóstico de muchas enfermedades, en especial las infecciosas como meningitis, encefalitis, enfermedad de Guillain-Barré, enfermedades desmielinizantes o hemorragias subaracnoideas.1-3,7

 

La PL fue descrita por primera vez en 1891 por Quincke y se utiliza con gran frecuencia en pediatría.1,5 El análisis del LCR obtenido mediante este procedimiento se realiza con frecuencia durante el periodo neonatal, como parte de la evaluación diagnóstica que precisa un recién nacido (RN) con sospecha de sepsis.5,6,8 En esta edad el volumen total de LCR oscila entre 10 y 60 ml.8 La tasa de éxito en la realización de esta técnica en la población neonatal es más baja (50 a 60%) que en otras edades.7

 

La PL es un procedimiento invasivo que puede conllevar complicaciones, algunas de ellas en relación con una mala técnica.1,3 La mayoría de efectos adversos son leves y se resuelven espontáneamente sin ninguna intervención.5 Las contraindicaciones más frecuentes son: hipertensión intracraneal, infección local del punto de punción, trombopenia e inestabilidad hemodinámica.1,2,5

 

OBJETIVO

Describir la actuación y los cuidados de enfermería durante la punción lumbar en la población neonatal.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia disponible hasta el momento actual sobre los cuidados de enfermería durante la punción lumbar en neonatos. Las bases de datos utilizadas han sido PubMed y Dialnet; usando como palabras clave “punción lumbar”, “cuidados”, “neonato” y “enfermería” y sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en español. Además, se han revisado los documentos de la Asociación Española de Pediatría. Se excluyen artículos encontrados de hace más de 10 años.

 

RESULTADOS

A continuación se describen las actividades específicas de enfermería en la preparación, durante la técnica y tras la realización de una PL en neonatos.

 

En primer lugar se debe identificar al paciente, valorar la estabilidad y los signos vitales previos al procedimiento y preparar los recursos materiales necesarios.2

 

La PL es una técnica estéril, por lo que la enfermera aplicará una solución antiséptica de clorhexidina al 2% en la parte inferior de la espalda, con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia, incluyendo ambos flancos, el inicio de los glúteos y ambas crestas ilíacas y se establecerá un campo estéril.1,2

 

En cuanto al manejo del dolor, se ha convertido en una parte crucial de los cuidados neonatales ya que existe evidencia de que un insuficiente tratamiento del mismo durante las fases críticas de la maduración neurológica desencadena importantes consecuencias fisiológicas y sobre el neurodesarrollo.5 En este sentido el personal de enfermería puede apoyar a los facultativos en el control del dolor de la PL. Respecto a las intervenciones no farmacológicas se debe procurar un ambiente tranquilo, sin ruidos ni luces fuertes y favorecer una posición y contención cómoda para el neonato. Además se puede administrar sacarosa al 24% según el protocolo del servicio si no hay contraindicación médica y favorecer la succión no nutritiva con el chupete.1,2 En referencia a las intervenciones farmacológicas al ser pacientes no colaboradores se puede emplear midazolam (oral, intranasal o intravenoso), ketamina (intramuscular o intravenosa) o un anestésico tópico así como la combinación de estos según lo indique el pediatra.1

 

Es recomendable realizar una glucemia capilar antes de llevar a cabo la PL, ya que varios de los componentes del LCR son similares a los de la sangre, siendo recomendable comparar los valores obtenidos con los de una muestra de sangre. Es importante ya que un descenso en los niveles de glucosa puede aparecer en meningitis bacterianas, hemorragia subaracnoidea y procesos neoplásicos.8

 

La posición para la realización de la técnica de forma correcta tiene gran importancia. Pude realizarse en sedestación o en decúbito lateral.1,2,4 En la primera posición se situará con los miembros inferiores de forma que la línea que une las apófisis espinosas sea paralela al lugar donde se realiza la PL.2-4 Una vez lograda la posición, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo cruzará los miembros superiores y flexionará la columna lumbar y la cabeza. Esta posición no está indicada en aquellos RN que tienen riesgo de compromiso respiratorio, se debe evitar la hiperflexión porque puede provocar hipoxia.4 En la posición horizontal, el RN debe estar de tal forma que la columna vertebral se encuentre recta, no rotada. Esta es la más recomendada, la línea que une ambas crestas iliacas se encuentre perpendicular a la superficie donde se va a realizar la PL, con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre sí y simétricas, lo más cerca posible del abdomen, para que la columna vertebral se curve. Es importante que el neonato no se mueva durante el procedimiento ya que puede alterarse la presión del LCR y aumentar los riesgos; se debe evitar la excesiva presión sobre la vía aérea y el resto del cuerpo.2,4

 

Un estudio cuyo objetivo fue determinar si la posición flexionada sentada produce mayores tasas de éxito en la obtención de LCR concluyó que no hubo diferencias entre la posición sentada y en decúbito lateral. La postura en sedestación si se asoció con una mayor tasa de éxito en el primer intento en bebés menores de 12 meses.6 Sin embargo, un estudio posterior no encontró diferencias significativas en el éxito en el primer intento ni en las tasas de complicaciones del procedimiento al comparar la posición en decúbito lateral y sentada.9

 

La muestra de LCR debe ser recogida por goteo directamente en un tubo estéril. Nunca se debe aspirar a través de la aguja de punción. La primera muestra se enviará para cultivo bacteriano, y la última para el recuento celular. El LCR restante se destina para los estudios químicos y microbiológicos solicitados.2

 

Tras las retirada de la aguja se coloca una gasa estéril haciendo una leve compresión en el sitio de la punción. Se debe vigilar si hay sangrado, pérdida de LCR o edema en la zona de punción. Hay que movilizar al RN con suavidad evitando los cambios bruscos de posición.2

 

Respecto a la posición más correcta tras la PL un estudio transversal cuyo objetivo fue revisar cómo realizaban los pediatras españoles esta técnica un 95% recomendaron hacer reposo tras el procedimiento, casi la mitad de ellos (49%) durante menos de 4 horas, y hasta el 2% durante 24 horas.1 No se ha encontrado en los artículos revisados cual es la mejor postura para el RN una vez se ha hecho la PL.

 

CONCLUSIONES

Los cuidados de enfermería antes, durante y después de la PL son fundamentales para que esta técnica se lleve a cabo con éxito y con el menor riesgo posible para el neonato. Las intervenciones necesarias realizadas por este profesional hacen referencia al mantenimiento de las constantes vitales estables, la asepsia de la técnica, un manejo adecuado del dolor mediante analgesia no farmacológica y farmacológica, una posición adecuada y la correcta recogida y etiquetado del LCR. Por tanto, es importante el rol de enfermería como colaborador activo con conocimientos y acciones que apoyan esta técnica. Sería interesante que los servicios de neonatología contarán con un protocolo sobre la realización de PL en esta población específica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Storch P, de la Torres M, Martín MJ, García S, Domínguez G, Novoa R. ¿Se realiza correctamente la punción lumbar en pediatría? Revisión de las recomendaciones actuales y análisis de la realidad. An Pediatr.2012;77(2):115-23.
  2. Leiva S, Boidi Y. Revisión de técnicas: Punción lumbar en neonatos. Enfermería neonatal.
  3. Munive L. Punción lumbar. Condiciones e indicaciones en pediatría. Acta Pediátr Mex, 2014;35:423-27.
  4. Torres AL. Protocolo de punción lumbar en recién nacidos. Clinica Somer.
  5. Jimeno S, Riaza M, Cárdenas JM. López A. Material y sedoanalgesia en el procedimiento de punción lumbar neonatal. An Pediatr. 2020.
  6. Hanson AL, Ros S, Soprano J. Analysis of Infant Lumbar Puncture Success Rates. Pediactric Emergency Care. 2014;30(5):311-14.
  7. Marshall ASJ, Sadarangani M, Scrivens A, Williams R, Yong J, Bowler U et al. ‘The NeoCLEAR Collaborative Group’. Study protocol: NeoCLEAR: Neonatal Champagne Lumbar punctures Every time – An RCT: a multicentre, randomised controlled 2 × 2 factorial trial to investigate techniques to increase lumbar puncture success. BMC Pediatr. 2020;20(1):165.
  8. Montero R. Interpretación del líquido cefalorraquídeo. An Pediatr Contin. 2014;12(1):30-3.
  9. H Hanson AL, Schunk JE, Corneli HM, Soprano JV. A Randomized Controlled Trial of Positioning for Lumbar Puncture in Young Infants. Pediactric Emergency Care. 2016;32(8):504-7.