AUTORES
- Jesica Calleja Bonet. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Alicia Garzón Montero. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet
- Sandra Tundidor Sebastián Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet
- Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento mixto que combina técnicas endoscópicas y radiológicas utilizado muy frecuentemente en la colocación de prótesis biliar tanto de plástico como de metal. El objetivo es permitir el paso de la bilis hacia el duodeno mediante la colocación de prótesis biliar en la zona estrechada u obstruida de la vía biliar reduciendo o eliminando los síntomas que derivan de la obstrucción.
La CPRE es un procedimiento el cual se lleva a cabo en una sala equipada con fluoroscopia administrando un contraste no iónico al 50% y realizando un pequeño corte en la zona estenótica (esfinterotomía).
La colocación de prótesis biliares mediante CPRE es un procedimiento terapéutico invasivo con alto porcentaje de éxito y con pocas complicaciones que requiere una buena actuación enfermera antes, durante y después de la realización de la prueba.
PALABRAS CLAVE
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, vesícula biliar, stent.
ABSTRACT
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a mixed procedure that combines endoscopic and radiological techniques, used very frequently in the placement of both plastic and metal biliary prostheses. The objective is to allow the passage of bile into the duodenum by placing a biliary prosthesis in the narrowed or obstructed area of the bile duct, reducing or eliminating the symptoms that derive from the obstruction.
ERCP is a procedure which is carried out in a room equipped with fluoroscopy, administering a 50% non-ionic contrast and making a small cut in the stenosis area (sphincterotomy).
The placement of biliary prostheses by ERCP is an invasive therapeutic procedure with a high success rate and few complications that requires good nursing practice before, during and after the test.
KEY WORDS
Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde, gallbladder, stents.
DESARROLLO DEL TEMA
La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento mixto que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los problemas que surgen en los conductos biliares y pancreáticos.
La colocación de prótesis es el segundo motivo más frecuente para utilizar esta técnica después de la extracción de cálculos. Las prótesis biliares son objetos tubulares de plástico o metal diseñados para poder recanalizar de forma adecuada el flujo de la bilis al duodeno cuando existe una obstrucción del mismo, cuando existe una fuga de bilis por lesión o para ocluir y/o comprimir vasos hemorrágicos. En la decisión de utilizar prótesis biliares y en la selección del tipo que se va a utilizar se deberá tener en cuenta varios factores como son: la eficacia, la seguridad y el coste1.
Existen dos tipos de prótesis: de plástico y de metal expandibles. En cuanto a las prótesis de plástico encontramos distintos calibres, longitudes y tamaños. La mayoría de estas prótesis están hechas de Polietileno, tenemos las de forma recta (anguladas o curvas) que se anclan mediante una o dos alas que poseen en sus extremos y las de cola de cerdo, que se anclan por una sección curva de más de 360º que posee en uno o ambos extremos. Existen prótesis de otros materiales (Tannembaum o Amsterdam) que no han demostrado mayor efectividad. El diámetro de las prótesis biliares ronda normalmente entre los 5 y 12 French, referente a la longitud, varían desde los 3 hasta los 15 cm. Por ello, a la hora de colocar la prótesis se debe tener en cuenta que el calibre del stent sea el mayor posible respecto a la estenosis y que su longitud se ajuste a ella , ya que si se sobrepasa la estenosis puede producirse un desplazamiento distal y lesiones en la pared duodenal opuesta1,2.
Las prótesis metálicas expandibles (PME), se crearon para evitar la obstrucción precoz de las de plástico por adhesión interna de detritos en la luz de pequeño diámetro. Este tipo de prótesis están formadas por mallas de distintos componentes metálicos que tiene la característica de recuperar su forma inicial una vez se han liberado del catéter que las acompaña. Actualmente, la mayoría de ellas están compuestas por Nitinol (aleación de níquel y titanio), pero también existen de otros materiales: acero, elgiloy (cobalto) o platinol (aleación de platino y Nitinol)1.
Antecedentes históricos3.
En 1966 William C. Watson reporta en Lancet sus observaciones sobre la ampolla de Váter y finaliza con la utilidad de una canulación endoscópica en el diagnóstico de enfermedades pancreáticas o biliares. En el año 1968, William S. McCune publica sus observaciones de la canulación endoscópica retrógrada de la ampolla de Váter en “Annals of Surgery” y fue el que denominó a este proceso Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
En la década de los 70 Jack Vennesy Steven E. Silvis publican sus resultados sobre 80 canulaciones de la vía biliar y el procedimiento fue ampliamente probado en EEUU. En cuanto a la primera sección endoscópica de la papila de Váter fue realizada en el año 1974 por Keiichi Kawai (Japón) y –meinhard Classen (Alemania). En el año 1975 David Zimmon y cols. Publican en New England Journal of Medicine la extracción de cálculos de la vía biliar posterior a una esfinterotomía.
Hasta el año 1979 no fue cuando Sohendra (Alemania) describió la técnica del drenaje de la obstrucción biliar tumoral mediante la inserción de prótesis o stents. Posteriormente sería Kees Huibregtse (Amsterdam) quien perfeccionaría la técnica de las prótesis biliares. Destaca el tratado práctico de endoscopia digestiva realizado por Petter Cotton como el más utilizado en el mundo.
La colocación de prótesis biliar es utilizada para tratar la obstrucción de la vía biliar producida por patologías malignas o bien por patologías benignas.
Entre las patologías malignas encontramos la obstrucción de la biliar distal (producida por neoplasias de la cabeza de páncreas, de la vía biliar distal y de la papila) y obstrucciones de la vía biliar proximal (provocadas por colangiocarcinoma, neoplasias de la vesícula biliar y lesiones metastásicas).
Entre las patologías benignas encontramos:
- La estenosis de la vía biliar cuyo objetivo es dilatarla dejando una o varias prótesis durante un espacio largo de tiempo (8 meses a 1 año) mientras cicatriza la lesión. Está indicada en pacientes en malas condiciones y en los que padecen complicaciones concomitantes como fístulas biliares.
- Las fístulas biliares, donde la endoprótesis se retira una vez que la fístula ha cerrado. Las fístulas secundarias a sección de un conducto hepático accesorio o por sección completa del colédoco no pueden ser tratadas con este método.
- La Coledocolitiasis complicada, en la cual, la función de la endoprótesis es el drenaje temporal de la vía biliar. Su utilización como tratamiento definitivo solo se realiza en pacientes que tienen prohibida la cirugía para la extracción de cálculos.
- En colangitis, la colocación de una endoprótesis, es una medida segura para su control inicial ya que disminuye la mortalidad asociada a esta.
- Y finalmente, en la colecistitis aguda se utilizan para el drenaje transpapilar de la vesícula como alternativa a la cirugía o al drenaje percutáneo cuando se cuente con el recurso de la CPRE.
Como contraindicaciones para la realización de esta técnica tenemos aunque no son objetivos los parámetros para su elección:
- Pacientes terminales, con pronóstico de vida inferior a 1 mes.
- Pacientes con tumores proximales de tercer nivel.
Además, también existen contraindicaciones relativas como son la colocación de prótesis en pacientes con:
- Coagulopatías.
- Hipoxemia.
- Colangitis y mal estado general.
La utilización de esta técnica por vía endoscópica para el drenaje biliar presenta un 95% de éxito. La mortalidad que existe es del 3%, la tasa de complicaciones asciende a un 11% y la recurrencia de los síntomas (ictericia) se presenta en el 36% de los casos.
La colocación de la prótesis biliar mediante CPRE es en una sala equipada con fluoroscopia. Para realizar esta prueba será indispensable la presencia de un endoscopista y de una enfermera con conocimientos en procesos endoscópicos terapéuticos (CPRE) con colocación de prótesis autoexpandibles. La sedación que se administra al paciente por parte del endoscopista es Midazolam y Mepiridina, cierto es que el control por parte del servicio de anestesia permitirá al endoscopista centrarse en la técnica.
Para acceder a la estenosis será necesaria la utilización de un duodenoscopio que se introducirá hasta la segunda porción duodenal (Ampolla de Váter) donde se localiza la estenosis. Normalmente se realiza un intento de atravesar, siempre que no resulte un esfuerzo excesivo que aumente el riesgo de perforación. Una vez se consigue llegar a la estenosis mediante la utilización de un esfinterotomo se inyecta un contraste no iónico diluido al 50% que permite observar mejorar la autonomía, longitud y grado de obstrucción de la estenosis.
Aprovechando el paso de esfinterótomo se pasa una guía hidrofílica biliar a través de la estenosis lo que proporcionará estabilidad en la colocación de la prótesis biliar. Una vez se posiciona la guía, se retira el esfinterótomo y se pasa la prótesis por la guía a través del canal del duodenoscopio desplegándose en la zona estenótica, en la cual se habrá realizado previamente un corte (esfinterotomía). Todo el proceso de la prueba se realizará bajo control endoscópico y fluoroscópico.
CUIDADOS DEL ENFERMERÍA EN LA CPRE:
Preparación del paciente los días previos a la prueba3.
- Proporcionar información al paciente sobre la técnica que se le va a realizar y aclarar las dudas que le puedan surgir.
- Firmar el consentimiento informado (si está de acuerdo a someterse a la intervención) o la denegación (si no está de acuerdo).En caso de que el paciente sea menor de edad o no esté en condiciones para firmar lo hará un familiar.
- Permanecer en ayunas 6 horas antes de la realización de la prueba.
- Realizar una analítica con hemograma y coagulación.
- Realizar un electrocardiograma y/o radiografía de tórax según petición médica.
- Suspensión tratamiento anticoagulante unos días antes de la realización de la prueba, según la pauta determinada por el servicio de hematología. Recordar al paciente que no tome ácido acetilsalicílico (AAS) ya que aumenta el riesgo de hemorragia.
- Torre: video procesador, monitor de televisión, fuente de diatermia y fuente de luz para duodenoscopio de fibra.
- Duodenoscopio.
- Mesa de radiología con telemando e intensificador de imágenes.
- Otros: catéteres, guía hidrofílica biliar, esfinterotomía, contraste no iónico al 50%, prótesis biliares, jeringa para inyección de contraste antirreflujo, abrebocas con correa y toma de oxígeno, anestesia tópica faríngea en spray, gasas y jeringa de 50cc cono luer para lavar el canal del endoscopio.
Material de protección radiológica.
El personal que se encuentre en la sala de rayos X deberá llevar los siguientes elementos de protección: gafas, guantes, delantales plomados, protector de tiroides, dosímetros personales, y por último, el técnico de rayos colocará cortinillas pertinentes en la mesa.
En cuanto a los materiales que deberá llevar el paciente serán similares (protector de tiroides, delantal plomado…) para asegurar la protección de las partes del cuerpo que no sea necesario irradiar.
La enfermera recibirá al paciente en la sala de rayos una vez que haya comprobado los datos de la historia (identificación del paciente, alergias, antecedentes de enfermedades o cirugías importantes…) y el consentimiento informado esté firmado por el paciente. Además se asegurará de que el paciente esté informado del procedimiento que se le va a realizar y en caso de que existan dudas, le serán resueltas. Se comprobará que no lleva prótesis dentales o cualquier otro objeto metálico.
Después, se canalizará una vía que sea permeable en el brazo derecho ya que al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo este brazo ofrecerá una mayor disponibilidad. Se realizará profilaxis si es preciso y el servicio de anestesia monitorizará al paciente y administrará la sedación oportuna. Se colocará la placa tierra para la fuente de diatermia y se comprobará antes de la realización de la prueba el correcto funcionamiento del duodenoscopio (aspiración, insuflación, irrigación y nitidez de la imagen) y del resto de aparataje. Se preparará el campo con el material necesario para la colocación de la prótesis y por último, se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo tendiendo a prono ya que esta última posición mejora la visión anatómica en la fluoroscopia.
Durante el procedimiento3.
- Lubricar el endoscopio y colocar el abrebocas al paciente asegurando que quede bien sujeto durante toda la intervención.
- Colaborar en la introducción y extracción del endoscopio.
- Vigilar el estado y comodidad del paciente y monitorizar constantes vitales (frecuencia cardiaca, saturación sanguínea, tensión arterial…).
- El paciente permanecerá en observación durante 24 horas ya que al ser una prueba terapéutica pueden aparecer complicaciones.
- Iniciar tolerancia a las 8-24 horas ya que se ha realizado una esfinterotomía.
- Informar al paciente de las posibles molestias en la garganta durante los dos primeros días posteriores a la prueba.
- Vigilar: Constantes vitales por turno, dolor abdominal y signos y síntomas de complicaciones.
Una de las principales complicaciones es la obstrucción de la prótesis, manifestada por ictericia, ante la cual el paciente deberá acudir urgentemente al médico.
- Reacción alérgica a los sedantes o al contraste.
- Lesión de los tejidos por la radiación.
- Perforación de conductos.
- Dolor abdominal intenso.
- Problemas de deglución.
- Hemorragias por esfinterotomía o perforación.
- Infección.
- Obstrucción y/o desplazamiento de la prótesis.
Principales diagnósticos de enfermería:
- Ansiedad r/c realización CPRE m/p sentimientos de inseguridad y nerviosismo.
- Conocimientos deficientes r/c falta de información acerca de la prueba m/p preguntas frecuentes a la enfermera.
- Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (CPRE).
La colocación de la prótesis biliar es un procedimiento terapéutico realizado mediante la CPRE que combina técnicas endoscópicas y radiológicas que según los antecedentes históricos fue descubierta por Williams S. McCune en el año 1968.
Sus indicaciones son varias, pero la principal se centra en corregir la obstrucción de la vía biliar que se ha producido por la presencia de patologías benignas o malignas .Esta prueba tiene un elevado número de éxito (95%), pero existen ciertas complicaciones que pueden aparecer tras su realización.
La complicación más importante es la obstrucción de la prótesis la cual puede producir en el paciente síntomas tan evidentes como la ictericia y prurito… ante los cuales el paciente deberá acudir al médico de forma urgente para que sea sustituida por una nueva.
La CPRE, como técnica utilizada para la colocación de prótesis biliares, es un procedimiento terapéutico invasivo que requiere un gran número de cuidados enfermeros previos a la técnica (información acerca de la prueba, firma del consentimiento informado, ayunas de 6 horas, canalización vía, profilaxis…), cuidados durante la prueba (colaboración con el endoscopista, mantener la comodidad del paciente, monitorización de constantes vitales…) y cuidados posteriores a la CPRE ( vigilar constantes vitales y aparición de posibles complicaciones durante las primeras 24 horas posteriores a la prueba.
- Huix Lladó F.G, Figa Franches M. Prótesis biliares en la enfermedad biliar obstructiva. Hospital Doctor Josep Trueta de Girona; Unidad de Endoscopia [Internet] 2011[consultado el 2 de Noviembre de 2021]; 10 (5):p. 229-233. Disponible en: http://ww2.aeeh.es/wp-content/uploads/2011/12/v10n5a704pdf001.pdf
- Rafael Ángel G. Prótesis biliares. Guías basadas en evidencia para la colocación de endoprótesis biliares [Internet] 2005[consultado el 20 de Octubre del 2021]. Disponible en: https://docplayer.es/5835491-Protesis-biliares-guias-basadas-en-evidencia-para-la-colocacion-de-endoprotesis-biliares-asociacion-colombiana-de-endoscopia-digestiva-aced.html.
- Escalante E., Rafecas A., Domínguez J., Sancho C. Prótesis de la vía biliar. Indicaciones, técnica y complicaciones. Sección de Radiología Vascular e Intervencionista. Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat [Internet] 2003[Consultado el 29 de octubre de 2021]; 65 (1496):64-9. Disponible en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/65/1496/64/1v65n1496a13 05340pdf001.pdf.
