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Cuidados de enfermería en el tratamiento con fototerapia en neonatos.

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27 abril 2021

AUTORES

  1. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La ictericia del recién nacido es la manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia. Esta afección está causada por la acumulación de bilirrubina en la piel, membranas mucosas y escleróticas, haciendo que los pacientes afectados presenten una coloración amarillenta en dichas zonas del cuerpo.

La ictericia neonatal se refiere a aquella que ocurre durante los primeros días de vida, pudiendo ser fisiológica, la cual se resuelve de manera espontánea, o patológica, cuya ausencia de tratamiento puede derivar en graves consecuencias.

Es el signo clínico más frecuente en el periodo neonatal y una de las principales causas de hospitalización de recién nacidos. Aproximadamente el 50% de los recién nacidos a término y el 80% de los bebés prematuros se ven afectados por ictericia durante la primera semana de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Ictericia neonatal, hiperbilirrubinemia, fototerapia.

 

ABSTRACT

Newborn jaundice is the clinical manifestation of hyperbilirubinemia. This condition is caused by the accumulation of bilirubin in the skin, mucous membranes and sclera, causing affected patients to present a yellowish color in these areas of the body.

Neonatal jaundice refers to the one that occurs during the first days of life, and can be physiological, which resolves spontaneously, or pathological, the absence of treatment can lead to serious consequences.

It is the most frequent clinical sign in the neonatal period and one of the main causes of hospitalization of newborns. About 50% of full-term newborns and 80% of premature babies are affected by jaundice during the first week of life.

 

KEYWORDS

Neonatal jaundice, hyperbilirubinemia, phototherapy.

 

OBJETIVOS

  • Diferenciar entre los conceptos de ictericia e hiperbilirrubinemia.
  • Conocer la fototerapia como tratamiento de dichas patologías.
  • Exponer los principales cuidados de enfermería llevados a cabo en el manejo de los pacientes en tratamiento con fototerapia.

 

METODOLOGÍA

Para elaborar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática para alcanzar los objetivos planteados.

 

Se ha procedido a realizar una búsqueda bibliográfica en bases de datos: PubMed/Medline, Cuiden, Dialnet, Elsevier.

 

INTRODUCCIÓN

La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad.

 

Clínicamente se observa en el recién nacido (RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión cefalocaudal puede ser útil para la valoración del grado de ictericia.

 

La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto.

 

Una ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumenta más de 5 mg/dL diarios, sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dL o dure más de una semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o más) o más de dos semanas en el pretérmino. 1

 

RESULTADOS

En todo RN con ictericia en las primeras 24h de vida se debe medir la BTS (bilirrubina total sérica) en un plazo máximo de 2h. En el caso de no alcanzar el umbral para tratamiento, se recomienda continuar midiendo el nivel de bilirrubina cada 6h, hasta que el nivel esté por debajo de dicho umbral de forma estable o en descenso.

 

A partir de las 24h de vida, si se constata ictericia en un RN, se debe medir la bilirrubina (BST o BTc: bilirrubina transcutánea) lo antes posible. Si no existe indicación de fototerapia se propone el siguiente esquema de monitorización:

 

  • RN con EG ≥38 semanas: clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para fototerapia, pero dentro de 3 mg/dl de dicho umbral: repetir la medición de bilirrubina al cabo de 18h para RN con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y al cabo de 24h si no existen factores de riesgo.
  • RN con EG ≥38 semanas: clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para fototerapia con más de 3 mg/dl de diferencia: no repetir de forma rutinaria la medición de bilirrubina.2

 

La evaluación de la ictericia neonatal se realiza mediante inspección visual de la progresión cefalocaudal de la coloración amarillenta, a través de la escala de Kramer (Imagen 1).

 

Todo recién nacido con niveles altos de bilirrubina sérica o en rápido aumento debe ser tratado urgentemente para evitar la neurotoxicidad producida por la hiperbilirrubinemia y su secuela más grave, el kernicterus.

 

Actualmente se utiliza este término para describir tanto la neuropatología de la lesión cerebral inducida por bilirrubina como sus hallazgos clínicos asociados, siendo un síndrome complejo.

 

La expresión clínica clásica de kernicterus se puede dividir en encefalopatía por bilirrubina aguda y crónica.

 

La encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE) consiste en disminución de la alimentación, letargo, tono anormal variable (hipotonía y / o hipertonía), llanto agudo, retrocolis y opistótonos, signo del sol poniente, fiebre, convulsiones y muerte.

 

La encefalopatía crónica por bilirrubina es una tétrada clínica que consiste en un trastorno del movimiento el cual conlleva a un estado no solo de atetosis y distonía sino que también puede incluir espasticidad e hipotonía, disfunción auditiva que consiste en sordera o pérdida auditiva, deficiencias oculomotoras, especialmente deficiencias de la mirada hacia arriba, pero también deficiencias de la mirada lateral, incluido el estrabismo e hipoplasia del esmalte dental de los dientes deciduos. 3

 

El riesgo de ictericia grave es mayor a partir de los 3 días tras el nacimiento, ya que es en este momento cuando la bilirrubina alcanza su nivel máximo en sangre. Durante esta etapa, la detección, la monitorización y el tratamiento precoz son indispensables a fin de detener la progresión patológica. Un alta hospitalaria precoz, antes de las 48 horas de vida, aumenta el riesgo de desarrollo de ictericia grave. Por ello, de acuerdo con el Instituto Nacional para la Excelencia y el Cuidado de la Salud (NICE) en el Reino Unido, la determinación del nivel de bilirrubina dentro de las primeras 48 horas desde el nacimiento es crucial para su diagnóstico precoz y evitar formas severas de la enfermedad.

 

Existen numerosos estudios que demuestran una asociación entre un alta anticipada y reingreso hospitalario por ictericia. El empleo de un programa de cribado de la ictericia previo al alta del neonato reduce el riesgo de hospitalización por hiperbilirrubinemia grave. 4

 

Existen diferentes tipos de tratamiento de la ictericia neonatal: el más frecuente y seguro llevado a cabo para combatir la hiperbilirrubinemia severa y prevenir las posibles consecuencias es la fototerapia intensiva hospitalaria. 4

 

La fototerapia es uno de los medios más utilizados para tratar la ictericia del recién nacido que consiste en la exposición del neonato a la fuente de luz fluorescente. Se acepta que la luz absorbida degrada la bilirrubina impregnada en la piel, transformándola en derivados hidrosolubles que serán eliminados del organismo sin necesidad previa de conjugación hepática.

 

La eficacia del tratamiento por medio de la fototerapia depende de: la intensidad de la luz emitida por los aparatos, tener un espectro de emisión próximo al de la absorción de la bilirrubina, la edad posnatal del recién nacido, edad de gestación, su peso al nacer, la causa de la ictericia y del valor de la bilirrubina al inicio del tratamiento.5

 

La irradiación (dosis de fototerapia) es un factor clave en la rapidez del tratamiento, y está influenciada por la intensidad de la luz (especialmente eficaz en el espectro azul-verde), la distancia entre la fuente de luz y el niño, y la superficie corporal y/o el umbral en el que se inicia la fototerapia.

 

La radiación más efectiva se obtiene mediante una fuente de luz (como lámparas fluorescentes azules especiales o sistemas de diodos emisores de luz [LED]) que proporciona una longitud de onda de 460-490 nm, considerándose esto fototerapia intensiva.

 

En la fototerapia estándar o convencional se aplica una intensidad de luz de 400-520 nm, con una longitud de onda máxima de 450 ± 20 nm no inferior a 8 μW/cm2/nm, mientras que la fototerapia intensiva aplica una alta intensidad de luz azul (400-520 nm) ≥30 μW/cm2/nm.

 

La fototerapia estándar o convencional puede ser aplicarse de manera continua o intermitente (con ciclos de encendido y apagado de la lámpara). La fototerapia intermitente (con 12 horas de encendido y 12 horas de apagado de la lámpara) puede ser tan eficaz como la fototerapia continua, pero parece que no existe suficiente evidencia en la efectividad de la fototerapia intermitente versus la fototerapia continua para reducir la duración del tratamiento o para mejorar la tasa de disminución de los niveles séricos de bilirrubina.

 

Si el tratamiento con fototerapia convencional falla, se inicia una fototerapia múltiple o intensiva tanto con lámparas que emitan alta radiación o añadiendo más unidades de lámparas convencionales (se colocarían dos lámparas convencionales al mismo tiempo para fototerapia doble y tres para la triple). De la misma manera, en la fototerapia simple se emplea una sola lámpara). La fototerapia doble puede ser más efectiva que la fototerapia convencional para reducir la duración del tratamiento y el nivel de bilirrubina total sérica, pero no hay diferencia en la tasa de disminución de bilirrubina total sérica y la duración de la estancia hospitalaria entre fototerapia doble y triple en neonatos a término, y no se conoce beneficio adicional de la triple en comparación con la fototerapia doble. Por otra parte, no hay evidencia para apoyar el curso de la fototerapia de destete o la reducción gradual del número de luces6.

 

El cuidado de enfermería es vital para el mantenimiento y el éxito del proceso de fototerapia, debido a que el cuidado apropiado mejora la eficacia de la fototerapia y minimiza las complicaciones.

 

Los cuidados de enfermería deben ir dirigidos a asegurar la efectividad de la fototerapia y reducir las complicaciones de la misma.

 

Dentro de los cuidados llevados a cabo por el personal de enfermería encontramos:

 

• Garantizar una irradiación efectiva:

  • Verificar el número de horas de uso de las unidades de fototerapia.
  • Situar la fototerapia lo más cerca posible del niño (10-30 cm). Cuando se aplica sobre una incubadora se debe elevar y mantener en horizontal el soporte del colchón.
  • Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.
  • Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de aluminio para aumentar el poder reflectante.
  • No colocar objetos sobre la incubadora.
  • Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.

 

• Protección y cuidados de los ojos:

  • Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presión.
  • Comprobar periódicamente su correcta colocación con el fin de evitar riesgos, lesiones retinianas y apnea obstructiva o asfixia si tapan las fosas nasales.
  • Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la alimentación con el fin de: facilitar el parpadeo, valorar si existe signos de conjuntivitis y reducir la deprivación sensorial.
  • Lavar los ojos con suero fisiológico por turno.
  • Cambiar las gafas cuando sea necesario.

 

• Evaluar la exposición de la piel:

  • Desnudar al niño, solo se retira el pañal cuando se aplica fototerapia intensiva.

 

• Control de la temperatura corporal:

  • Vigilar la temperatura del RN.
  • Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario.
  • Comprobar que la incubadora tiene un nivel de humedad alto, para limitar las pérdidas insensibles.
  • Favorecer la integridad cutánea.
  • Evitar exponer lesiones cutáneas a la fototerapia.
  • Limpieza exhaustiva de la zona perianal.
  • No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con fototerapia.

 

• Asegurar una ingesta adecuada:

  • Favorecer la lactancia materna: ayudar a la madre en la técnica del amamantamiento, incrementar la frecuencia de las tomas mínimo 8 tomas al día.
  • Verificar que el niño toma la cantidad pautada en la lactancia artificial.
  • No es necesario suplementar con agua o suero glucosado, si el niño no está deshidratado.

 

• Reforzar el vínculo paterno filial:

  • Apoyar y calmar a los padres, explicarles en qué consiste el tratamiento.
  • Favorecer el contacto físico.
  • Integrarlos en los cuidados habituales, cambio de pañal, colocación de gafas.
  • Apagar la fototerapia durante las visitas si los niveles de bilirrubina no son elevados.
  • Proporcionar gafas a los padres, gafas oscuras protectoras si no se puede suspender la fototerapia cuando están junto a su hijo.
  • Al alta, recomendar a los padres que observen si: el niño se pone más amarillo (brazos y piernas fundamentalmente) o si deja de comer.

 

• Evaluar aparición de signos de alteración neurológica: succión deficiente, hipertonía, hipotonía, letargia…

 

• Valoración de la coloración del RN: evaluar al neonato desnudo, con una iluminación adecuada (preferentemente luz natural) y presionando la piel. La ictericia progresa en sentido céfalo-caudal. La valoración clínica no sustituye a la determinación de laboratorio ya que existe una escasa correlación entre ambos.

 

  • Proteger de la luz con paños verdes a los niños cercanos.
  • Realizar las determinaciones analíticas pautadas: hemograma, Grupo RH, Coombs.
  • Apagar la fototerapia al realizar la extracción de sangre para determinar los niveles de bilirrubina, la luz de la fototerapia puede falsear los resultados.7

 

Los neonatos expuestos a este tratamiento con fototerapia pueden presentar algunas de las siguientes complicaciones:

 

• Deposiciones diarreicas.

• Erupciones maculares eritematosas.

• Alteraciones de la temperatura: hipertermia, hipotermia.

• Deshidratación: por el aumento de las pérdidas insensibles, diarrea.

• Síndrome del niño bronceado: coloración marrón grisácea oscura de la piel.

• Alteración del vínculo padres-hijo.7

 

CONCLUSIONES

 

La ictericia neonatal es el signo clínico y visual de un incremento de bilirrubina en sangre, causando una coloración amarillenta en la piel del neonato. Esta patología, que aparece con gran frecuencia entre los recién nacidos, es potencialmente mortal, por lo que es de gran importancia la detección precoz y la puesta en marcha de un tratamiento efectivo.

 

A diferencia de otras patologías neonatales, la ictericia no se puede prevenir, por lo que el objetivo primordial de las intervenciones es evitar las consecuencias potencialmente mortales, como la encefalopatía bilirrubínica aguda o kernicterus. Por ello es indispensable tener en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de una hiperbilirrubinemia severa como pueden ser: una edad gestacional inferior a 37 semanas, lactancia materna exclusiva ineficaz, la existencia de un hermano con historia de ictericia neonatal o haber sufrido hematomas graves perinatales.

 

El éxito del tratamiento con fototerapia recae principalmente en los cuidados enfermeros, unos conocimientos básicos y unos cuidados correctos garantizan: la eficacia del tratamiento, la disminución de su duración y minimiza las complicaciones que puedan ocurrir en el recién nacido.

 

El profesional de enfermería debe ser capaz de realizar una correcta valoración del neonato y saber interpretar resultados analíticos relacionados con la hiperbilirrubinemia.4

 

ANEXO

Imagen 1: Escala de Kramer modificada.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Manuel Rodríguez Miguélez J, Figueras Aloy J. 38 Ictericia Neonatal. Accessed April 11, 2021. www.aeped.es/protocolos/
  2. Sánchez-Redondo Sánchez-Gabriel MD, Leante Castellanos JL, Benavente Fernández I, et al. Guidelines for prevention, detection and management of hyperbilirubinaemia in newborns of 35 or more weeks of gestation. An Pediatr. 2017;87(5):294.e1-294.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2017.03.006
  3. Shapiro SM. Definition of the clinical spectrum of kernicterus and bilirubin-induced neurologic dysfunction (BIND). J Perinatol. 2005;25(1):54-59. doi:10.1038/sj.jp.7211157
  4. Carmen A:, Méndez G. ICTERICIA NEONATAL Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA-NEONATAL JAUNDICE AND NURSING CARES TRABAJO FIN DE GRADO TUTORA: CAROLINA LECHOSA MUÑIZ FACULTAD DE ENFERMERÍA-UNIVERSIDAD DE CANTABRIA.
  5. Durán M, García JA, Sánchez A. Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal. Enfermería Univ. 2015;12(1):41-45. doi:10.1016/j.reu.2015.05.006
  6. Castaño Picó MJ, Sánchez Maciá M. Protocolo de enfermería para fototerapia neonatal. Rev Científica Enfermería. 2017;0(14):60. doi:10.14198/recien.2017.14.03
  7. NEONATO AUTORES Rosa María Ossorio Martínez E EL, Martín González N, Sánchez González C, Martínez Jarabo C, Ribera Rebolloso J. Validado Por La Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera El PROTOCOLO DE FOTOTERAPIA.