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Cuidados de enfermería en el paciente en decúbito prono.

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23 abril 2021

AUTORES

  1. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

El uso del decúbito prono (DP) en pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) es cada vez más habitual en las unidades de cuidados intensivos ya que se ha podido comprobar una mejora significativa de la relación ventilación/perfusión en un número significativo de pacientes.

 

Tan importante es llevar a cabo una correcta técnica de pronación como aplicar los cuidados adecuados a los pacientes que se encuentran en esta posición. Debemos asegurar tanto el confort como un correcto mantenimiento de las inserciones con las que cuenta el paciente, en este punto es fundamental el papel del personal de Enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, decúbito prono, síndrome de distrés respiratorio del adulto.

 

ABSTRACT

The use of the prone position (PP) in patients with Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is increasingly common in intensive care units since a significant improvement in the ventilation / perfusion ratio has been found in a significant number of patients.

It is as important to carry out a correct pronation technique as it is to apply adequate care to patients who are in this position. We must ensure both the comfort and correct maintenance of the inserts that the patient has, at this point the role of the Nursing staff is essential.

 

KEY WORDS

Nursing care, prone position, adult respiratory distress syndrome.

 

INTRODUCCIÓN

Las características principales del SDRA son:

  • Hipoxemia arterial grave.
  • Infiltrados radiológicos bilaterales compatibles con edema pulmonar.
  • Distensibilidad pulmonar reducida.
  • Presencia de un episodio catastrófico definible o de un factor de riesgo.
  • Empeoramiento de la relación ventilación/perfusión.

 

El tratamiento fundamental es aplicar medidas de soporte ventilatorio para disminuir la hipoxemia, utilizando fracciones inspiratorias de O2 (FiO2) elevadas y presión positiva al final de la inspiración (PEEP). Hay estudios que demuestran que el tratamiento de estos pacientes pasa por realizar cambios posturales a DP que favorecen el drenaje de secreciones y mejoran la función pulmonar. Es mucho más efectivo si se realiza en los primeros 4-6 días tras producirse el daño pulmonar.

 

Las contraindicaciones más importantes son:

  • Fracturas vertebrales inestables con tracción esquelética.
  • Presión intracraneal elevada.
  • Situación hemodinámica inestable.
  • Grandes quemados.
  • Heridas abiertas en zona ventral o en la cara.
  • Fracturas pélvicas.

 

OBJETIVOS

  • Preparar al equipo multidisciplinar para el cambio de posición del paciente.
  • Valorar los riesgos que supone esta técnica para poder evitarlos o subsanarlos lo antes posible.
  • Describir la metodología para realizar el cambio postural a DP.
  • Encontrar el consenso y unificar criterios para la adecuada aplicación de los cuidados de Enfermería al paciente en DP.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos publicados en distintas bases de datos de interés científico como MEDLINE, CUIDEN o DSpace y protocolos validados de diferentes hospitales. Tras la lectura crítica de los mismos y añadiendo la experiencia práctica, se ha elaborado la redacción del presente artículo.

 

RESULTADOS

 

El DP en el SDRA proporciona una mejor distribución del volumen de gas en el pulmón, mejorando de forma significativa la relación ventilación/perfusión.2 A pesar de ser la pronación una técnica que puede conllevar sus riesgos, con personal entrenado y tomando una serie de precauciones previas, puede llevarse a cabo sin dificultad.

 

El material que debemos preparar para llevar a cabo esta técnica es:

 

  • Ropa de cama: sábanas, fundas de almohada, toallas.
  • Rodete para la cabeza, podemos hacerlo enrollando dos toallas en forma de aro y dándole la forma con venda de Crepé. Lo cubriremos con un empapador y un paño verde que podamos cambiar con asiduidad ya que se suele manchar de secreciones bucales.
  • Parches para monitorización electrocardiográfica.3
  • Tres almohadas que utilizaremos para:
  • cintura escapular; conseguiremos elevar el tórax reduciendo el peso ejercido sobre la caja torácica y liberando abdomen y diafragma lo que favorecerá los movimientos respiratorios.(1,3)
  • cintura pélvica; a la altura de las crestas ilíacas, elevando la pelvis, protegiendo la columna lumbar de la hiperextensión y aliviando el peso de la articulación coxofemoral.(1,3)
  • extremidades inferiores; para mantener los pies en postura fisiológica. Colocaremos una almohada en la zona pretibial, bajo los tobillos de modo que quede el pie alineado y en ángulo de 90º con relación a la pierna favoreciendo el antiequino. De igual modo conseguimos una ligera flexión de las rodillas que nos permiten liberar la articulación.(1,3)

 

Medidas a tener en cuenta en el paciente candidato a DP:

 

  • Suspender nutrición enteral (NE) y conectar la sonda nasogástrica (SNG) a bolsa para asegurar el vaciado gástrico y evitar el reflujo.(1,3)
  • Realizar el aseo del paciente en decúbito supino (DS).
  • Realizar las curas de heridas, drenajes o accesos vasculares que tengamos a la vista en DS, vaciar los drenajes y asegurar la correcta fijación de las vías.1
  • Limpiar, lubricar y ocluir ambos ojos.(1,3)
  • Decidir hacia qué lado giraremos al paciente, buscaremos el consenso entre los profesionales a cargo del paciente. Podemos hacerlo hacia al lado donde se encuentra el respirador1 o hacia el lado donde tengamos menos accesos vasculares.3
  • Recolocar las bombas de infusión endovenosas en el lado donde vaya a quedar el acceso venoso para evitar que obstaculicen el giro. (1,3)
  • Colocar la bolsa de orina (pinzada) y los drenajes torácicos a los pies de la cama (1,3) de modo que queden entre las piernas del paciente.
  • Asegurarnos de la fijación del tubo orotraqueal (TOT) y comprobar la presión del neumotapón tanto en TOT como en traqueostomías y comprobar la holgura de las tubuladuras del respirador.3
  • Aspirar secreciones bronquiales y cavidad bucal.1
  • Preparar sedo-analgesia y relajante muscular que nos pueden prescribir para premedicar al paciente antes del giro.
  • Retirar la monitorización electrocardiográfica y desconectar todos los cables de medición que no sean imprescindibles (temperatura, PAI, PANI, BIS) Puede ser suficiente con la medición de pulsioximetría transcutánea para el giro.(1,3) Colocaremos el sensor de O2 en la mano contraria al giro para que siempre lo tengamos accesible.
  • Colocar al paciente en posición horizontal para proceder al giro y administrar la premedicación pautada.

 

En la ejecución de la maniobra deberemos:

 

  • Facultativo a la cabeza sujetando el TOT, SNG y vía venosa. Será la persona responsable de dirigir la operación desde la cabecera de la cama. Informar a todo el equipo del procedimiento y distribuir las actividades.3
  • Dos miembros a cada lado de la cama del paciente y otra persona de apoyo, al menos tres de ellos deberán ser personal de Enfermería.
  • Colocar el brazo del lado hacia donde vamos a girar con la palma de la mano hacia arriba y debajo del glúteo para evitar luxaciones de hombro.1
  • Desplazar al paciente hasta el extremo de la cama contrario al sentido del giro.1
  • Colocar las almohadas en la cama junto al paciente a nivel de cintura escapular, cintura pélvica y tobillos.(1,3)
  • Giraremos al paciente sobre las almohadas dejándolo en decúbito prono.1
  • Centrar al paciente en la cama asegurándonos de la correcta alineación corporal.
  • Colocaremos el rodete para apoyar la cabeza de forma lateral procurando evitar presiones o acodamientos del TOT o la SNG. Al elevar la cabeza a nivel de la cintura escapular, conseguiremos una correcta alineación de la columna cervical. Deberemos dejar libre acceso al TOT y la boca que nos permita realizar las aspiraciones o lavados pertinentes.(1,3)
  • Monitorizar las constantes vitales, asegurándonos de la correcta ventilación y situación hemodinámica.1 Será necesario recalibrar los sistemas de presiones invasivas.3
  • Revisar la correcta sujeción del TOT, drenajes y vías venosas y arteriales, asegurándonos de su permeabilidad.
  • Colocar los brazos del paciente en posición de nadador, con la cabeza mirando hacia el lado en el que el brazo está hacia arriba.
  • Cama en anti-Trendelemburg(1,3,4) unos 10-15º para evitar el reflujo gastroesofágico y el edema facial.
  • Colocar la bolsa de orina en un lateral pasando la tubuladura por debajo de la pierna y manteniendo la SV entre las piernas, despinzada.1
  • Colocaremos un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo en posición fisiológica (rotación interna con la palma de la mano hacia arriba), con el hombro y el codo ligeramente flexionado (20-30ª). El otro brazo se coloca por encima de la cabeza en rotación externa con el codo y el hombro flexionados 90º y un rodete en la mano para mantener la flexión fisiológica. La cabeza siempre estará girada hacia el brazo situado a lo largo del cuerpo, de este modo conseguimos disminuir la tensión sobre ambos plexos.(1,3)
  • Reanudar NE a la misma velocidad que toleraba previamente.(1,3)
  • Registrar el procedimiento y las incidencias durante el mismo.

 

Los cuidados específicos de un paciente en posición de DP serán:

 

  • Revisar asiduamente la alineación corporal, asegurándonos de que esté en una postura lo más fisiológica posible.
  • No existe consenso con respecto al cambio postural de cabeza y brazos, ya que algunas publicaciones hablan de hacerlo cada dos horas (3,4) y otras cada tres1. En cualquier caso, lo primero que haremos será colocar ambos brazos a lo largo del cuerpo, aspiramos la cavidad bucal y TOT si fuera necesario y posteriormente realizaremos el giro elevando la cabeza ligeramente, siempre sujetando TOT y SNG. Colocaremos el rodete habiendo cambiado previamente el empapador y el paño verde y por último, elevaremos el brazo correspondiente. Registraremos la hora y hacia que lado se ha realizado el cambio postural.
  • Cuidados oculares que implican el cambio de apósito tras la limpieza e hidratación ocular con lubricantes y pomada epitelizante cada 6 horas.(1,4)
  • Vigilancia de los parámetros respiratorios y control gasométrico.1
  • Control de la tolerancia a la alimentación, realizando una valoración y cuantificación del residuo gástrico mediante aspirado gástrico cada 6 horas.1
  • Evitar acodamientos y tracciones de los accesos vasculares.1
  • Prevención y vigilancia de úlceras por presión. Las zonas más frecuentes son los dedos de los pies, rodillas, genitales, mamas, codos, acromion, mandíbula, pómulos y orejas.1 Hay publicaciones que aconsejan cubrir las zonas de riesgo con apósitos hidrocoloides4, la experiencia en nuestra unidad nos ha demostrado que es preferible vigilar las zonas susceptibles y aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).

 

CONCLUSIÓN

 

Son muchas las premisas para tener en cuenta en el paciente en decúbito prono, tanto para llevar a cabo el giro como para el mantenimiento del paciente en esta posición. La labor de Enfermería es fundamental, por ello y para asegurar la calidad y seguridad de los cuidados se hace imprescindible contar con protocolos de Enfermería actualizados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Real López, L., & Enrique Arias, C. (2002). El decúbito prono en el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto: cuidados de Enfermería. Enfermería Intensiva, 13(4), 146–154. doi:10.1016/s1130-2399(02)78081-4
  2. Serrano Carmona, J.L., Luna Aljama, J., Parra Moreno, M.D. (2017) El decúbito prono en el síndrome del distrés respiratorio agudo. Hygia de enfermería, 94, 53-54. ISSN 1576-3056.
  3. Morales, L. F. B. (2020). Guía de cuidados de enfermería para el decúbito prono en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo asociado a COVID-19: Revisión Integrativa. Revista Auspiciada por el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, 86(629).
  4. Huerta-Ramírez, Y., & Valencia-Mendoza, A. L. (2020). Cuidados de enfermería durante la posición en decúbito prono al paciente con síndrome de dificultad respiratoria. Comité editorial, 70.
  5. Villamea, S. M., & Marcos, B. B. (2021). Prevención de úlceras por presión en el cuidado de pacientes colocados en decúbito prono. Lesiones derivadas de la crisis COVID-19. Revista Ene de Enfermería.