Cuidados de enfermería en el paciente con Lupus eritematoso sistémico.

26 noviembre 2021

AUTORES

Sara Barrena López. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
María Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Isabel de la Osa Callejero. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad de San Jorge. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Laura González Cabeza. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
María Pinilla Conil. Grado en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que puede afectar a múltiples órganos y sistemas. Las personas que la padecen sufren un importante impacto tanto físico como psicológico.

El presente trabajo tiene como objetivo la realización de un Plan de Cuidados de Enfermería a una paciente con LES.

El Plan de Cuidados se realizó siguiendo la metodología enfermera según el modelo de Virginia Henderson, identificando los principales diagnósticos, así como intervenciones y actividades a realizar empleando taxonomía NANDA, NIC y NOC.

La conclusión fue que los cuidados enfermeros son necesarios durante todo el proceso de la enfermedad, tras 10 años de evolución los principales diagnósticos a tratar eran aquellos relacionados con la movilidad y con aspectos psicológicos. Enfermería debe ayudar al paciente a comprender sus limitaciones y fomentar sus capacidades para mantener una adecuada calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades autoinmunes, lupus eritematoso sistémico.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease that can affect multiple organ systems. People who have it suffer a significant physical and psychological impact.

The objective of the present document is designing a nursing care plan for a patient with SLE.

The Care Plan was carried out following the methodology nurse on the model of Virginia Henderson , identifying the main diagnoses and interventions and activities to be performed using taxonomy NANDA, NIC and NOC.

The conclusion was that nursing care is necessary throughout the disease process; after 10 years of evolution, the main diagnoses to be treated were those related to mobility and psychological aspects. Nursing should help the patient to understand his or her limitations and promote his or her abilities to maintain an adequate quality of life.

KEY WORDS

Autoimmune diseases, systemic lupus erythematosus.

INTRODUCCIÓN

Un trastorno autoinmune es una disfunción del sistema inmunológico del organismo, que hace que el cuerpo ataque sus propios tejidos. Se desconoce la etiología de estas enfermedades, presentan componentes genéticos, hormonales e infecciosos y la fisiopatología dependerá de cada enfermedad y de los órganos afectados^1-2.

Estas reacciones afectan a los tejidos epiteliales y conjuntivos, causando diversas enfermedades, que pueden dividirse en dos grupos generales: enfermedades del colágeno o colagenosis y los procesos hemolíticos. En las colagenosis se daña el tejido conjuntivo, no sólo alrededor de las articulaciones sino también en otras áreas, incluidos órganos vitales, pudiendo verse dañado el pericardio, la pleura o las meninges. Entre las colagenosis destacan: lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, periarteritis nudosa, esclerodermia y artritis reumatoide^3,4.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la afectación de múltiples órganos y sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). Junto con la artritis reumatoide es una de los trastornos autoinmunes del colágeno más frecuentes, teniendo un importante impacto en mortalidad, morbilidad y calidad de vida⁵.

Se ha demostrado una considerable variabilidad de incidencia y prevalencia entre géneros, edades, regiones geográficas y étnicas. Las estimaciones de su incidencia están en el rango de 1-10 casos por cada 100.000 personas al año y la prevalencia de unos 200 por cada 100.000. En España afecta a 91 personas en edad adulta por cada 100.000 habitantes. La incidencia está aumentando, probablemente debido al mayor conocimiento de la enfermedad. Alrededor del 90% de las personas con lupus son mujeres entre 20 y 30 años aunque puede aparecer a cualquier edad, alrededor del 15% de los casos se manifiestan en la infancia, las mujeres afroamericanas son tres veces más susceptibles. El LES en el anciano, también denominado lupus de aparición tardía, es una forma atípica de la enfermedad; aparece a partir de los 50- 60 años y tiene manifestaciones y curso clínico que difieren del LES clásico, por ello resulta frecuente que se pase por alto este diagnóstico debido también a la poca incidencia ^6,7,8,9,10.

Hombres y mujeres muestran poca variabilidad en las manifestaciones y gravedad de la enfermedad, las manifestaciones clínicas más frecuentes son mucocutáneas, renales, musculoesqueléticas y neuropsiquiátricas (psicosis y depresión), pero también engloba: digestivas, cardíacas, pulmonares, oftalmológicas y alteraciones hematológicas^11,12.

Algunas características del lupus son: eritema en ala de mariposa, erupción típica en otras partes del cuerpo, fotosensibilidad, llagas en la boca, artritis, serositis, insuficiencia renal, anemia, disfunción nerviosa o cerebral¹.

El nombre de lupus es de origen incierto, proviene del latín Lupus que significa lobo, ya que las lesiones en el rostro de la gente afectada recuerdan a una mordedura de lobo⁶. Existe una crónica religiosa del año 916 en la que ya aparece la expresión lupus para referirse a una enfermedad que enrojecía la cara. Años después los primeros médicos que hicieron descripciones de pacientes con lupus la consideraban sólo una enfermedad de la piel, se llamaba lupus a toda lesión que dañara la piel de la cara. Cazenave utilizó por primera vez la expresión lupus eritematoso hacia 1850, y ya en 1838 había publicado la primera ilustración conocida de un lupus discoide. Moriz Kaposi publicó el primer trabajo extenso en 1872 y distinguió dos formas de la enfermedad: la forma clásica, puramente cutánea; y la que llamó forma agregada, en la que los pacientes tenían afectación del estado general, así como inflamación de las articulaciones y de órganos internos. Es lo que, años más tarde, Sir William Osler denominó lupus eritematoso sistémico¹³.

La enfermedad tiende a ser crónica y recurrente, a menudo con períodos asintomáticos que pueden durar años. El pronóstico ha mejorado notablemente durante los últimos 20 años gracias al diagnóstico precoz. Sin embargo, puesto que el curso clínico es imprevisible el pronóstico varía ampliamente. El tratamiento varía según qué órganos están afectados y según la gravedad de la patología. El tratamiento debe hacerse con corticosteroides, antiinflamatorios y fármacos inmunosupresores. La plasmaféresis es un método imprescindible en los casos graves y se considera una técnica relativamente segura. Recientemente el tratamiento con corticoesteroides está siendo cuestionado, especialmente su uso a dosis altas por un balance riesgo/beneficio desfavorable a medio-largo plazo^1,2,14,15,16.

Algunas complicaciones del lupus pueden ser la hemorragia alveolar difusa (HAD), manifestación rara pero potencialmente fatal. La vasculitis oclusiva retiniana puede acarrear pérdida visual irreversible e importante secuelas sistémicas (asociadas con vasculitis cerebral), también presentan un mayor riesgo cardiovascular y predisposición a desarrollar arteriosclerosis^17,19.

Muchas veces la enfermedad se caracteriza por tener períodos de crisis y etapas intercríticas de remisión. Durante las crisis puede ser necesaria la hospitalización y la atención exhaustiva, anualmente el 50% de los pacientes con LES requieren periodos de hospitalización. La tasa de supervivencia a 10 años es alta (80%). Las causas de muerte más comunes son la insuficiencia renal y las infecciones causadas por bacterias, virus, protozoos y hongos ^20,21,22.

Como en cualquier enfermedad crónica la educación del paciente es esencial. El propósito, la dosificación, el uso correcto y los efectos secundarios de la medicación deben darse a conocer. Los pacientes necesitan apoyo emocional para sobrellevar los cambios en la apariencia producidos por lesiones cutáneas o cuando se reciben altas dosis de corticoides. Debe enseñarse a los pacientes a protegerse de la luz solar directa y mantener una dieta alta en potasio y proteínas. La enfermera debe ayudar a establecer un régimen para aliviar el dolor osteomuscular y la fatiga crónica que sufren la mayoría de los pacientes. Del mismo modo, la enfermera debe ayudar a los pacientes a expresar y superar los sentimientos de enfado o frustración, incertidumbre, reconocer las limitaciones, conservar las fuerzas, plantearse objetivos realistas y entender el proceso de su enfermedad ^2,23,24-26.

Esta enfermedad afecta tanto física como psicológicamente a las personas que la sufren, limita e interfiere con su trabajo y actividades de la vida diaria, así como a las relaciones con familiares y amigos, pudiendo provocar aislamiento social. Tener en cuenta estos aspectos es de suma importancia para planificar los cuidados y mejorar la calidad de vida de estos pacientes²⁷.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Elaborar un Plan de Cuidados de Enfermería individualizado, dirigido a un paciente con lupus eritematoso sistémico siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

Objetivos específicos:

Destacar el impacto emocional que provoca el LES en el paciente.
Valorar las alteraciones en la calidad de vida del paciente con LES.

METODOLOGÍA

Realización de una búsqueda bibliográfica sobre el lupus eritematoso sistémico en enciclopedias y revistas científicas, así como en las principales bases de datos.

Las palabras clave utilizadas fueron: “enfermedades autoinmunes”, ”lupus eritematoso sistémico”. Se obtuvieron artículos en español, inglés y portugués y se desecharon aquellos artículos que no estaban completos y los que se podían consultar previo pago, como se describe en la tabla 1 (anexo I).

Se continúa con la realización de un Plan de Cuidados individualizado a una persona con LES siguiendo la metodología enfermera. La valoración se realiza según el modelo de Virginia Henderson. Se exponen los principales diagnósticos enfermeros así como las intervenciones y actividades a realizar para cada uno de los diagnósticos empleando taxonomía NANDA, NIC, NOC.

DESARROLLO

VALORACIÓN:

Datos generales: la paciente es una mujer de 56 años con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico desde hace 10 años. Peso: 85 kg, talla: 156 cm. Vive con su marido y su hija de 25 años.

Otras patologías: fibromialgia, artrosis muscular, hipotiroidismo, artritis reumatoide y depresión.

Antecedentes personales: edema de Reinke, ovarios poliquísticos y patología endocrina. Ha sido intervenida de adenoides, apendicitis, amigdalitis, microcirugía de laringe para el edema de Reinke, safenectomía y hallux valgus.

Situación actual: tiene una incapacidad del 75%. Presenta problemas para dormir, por la noche duerme 3 horas y al día siguiente está cansada, suele quedarse dormida en el sofá durante el día pero no descansa.

Presenta dolor continuo que se agudiza al realizar tareas del hogar, ir a comprar o pasear. Refiere que las dificultades sentimentales también le repercute físicamente aumentando el dolor.

Expresa sentirse sola, lleva mal su enfermedad, siente que no sirve para nada y está frustrada. Recientemente su marido abandonó la residencia familiar durante un tiempo por desentendimiento entre ambos, pero posteriormente regresó. Su hija es su principal apoyo para las tareas diarias y como apoyo psicológico y verbaliza estar cansada tanto psicológica como físicamente.

La hija muestra preocupación por su madre, expresa que cada vez sale menos de casa y está perdiendo relación con sus amistades, afirma que se muestra muy desanimada y no realiza actividades lúdicas.

DIAGNÓSTICOS NANDA:

00092- Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p informes verbales de debilidad, fatiga y malestar de esfuerzo.

Resultados NOC:
- 0005 – Tolerancia a la actividad.
  - Objetivo: La paciente será capaz de caminar durante 45 minutos sin fatigarse en el plazo de un mes.
  - Indicadores:
    - 000509: Paso al caminar.
    - 000510: Distancia de caminata.
- 0306 – Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
  - Objetivo: La paciente realizará una tarea del hogar que actualmente no es capaz de realizar en el plazo de dos meses.
  - Indicadores:
    - 030601: Compra comestibles.
    - 030609: Realiza las tareas del hogar.
Intervenciones NIC:
- 0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación.
  - Actividades:
    - 022101: Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- 1400 – Manejo de energía.
  - Actividades:
    - 018008: Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía.
    - 018027: Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.
- 1850 – Mejorar el sueño.
  - Actividades:
    - 185004: Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
    - 185017: Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.

00085 – Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p limitación de la habilidad para las actividades motoras.

Resultado NOC:
- 0208 – Movilidad.
  - Objetivo: La paciente tolerará mejor los movimientos articulares y musculares dentro de sus limitaciones físicas en el plazo de 3 meses.
  - Indicadores:
    - 020803: Movimiento muscular.
    - 020803: Movimiento articular.
Intervenciones NIC:
- 0140 – Fomentar los mecanismos corporales.
  - Actividades:
    - 014002: Ayudar a mostrar las posiciones correctas para dormir.
    - 014018: Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones.
- 0224 – Terapia de ejercicios: movilidad articular.
  - Actividades:
    - 022401: Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
    - 022404: Ayudar en el movimiento articular regular rítmico y dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
    - 022407: Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

00133 – Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas, atrofia muscular e informes verbales de dolor.

Resultados NOC:
1306 – Dolor: respuesta psicológica adversa.
- Objetivo: La paciente verbalizará una mejor tolerancia al dolor en el plazo de 2 meses.
- Indicadores:
  - 130605: Nivel de angustia por el dolor.
  - 130607: Preocupación sobre la carga para los demás.
  - 130620: Pensamientos pesimistas.
Intervenciones NIC:
- 1400 – Manejo del dolor.
  - Actividades:
    - 140001: Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa.
    - 140011: Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
    - 140012: Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
- 1850 – Mejorar el sueño.
  - Actividades:
    - 185004: Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
    - 185007: Comentar con el paciente, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
    - 185017: Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al sueño.
4920 – Escucha activa.
- Actividades:
  - 492011: Favorecer la expresión de sentimientos.
  - 492012: Identificar los temas predominantes.
  - 492014: Mostrar interés por el paciente.
5230 – Aumentar el afrontamiento:
- Actividades:
  - 523005: Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  - 523016: Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida.
  - 523039: Instruir al paciente en técnicas de relajación.

00119 – Baja autoestima crónica r/c enfermedad m/p la persona se autoevalúa como incapaz de afrontar los acontecimientos y verbaliza expresiones negativas sobre sí misma.

Resultados NOC:
- 1205 – Autoestima.
  - Objetivo: La paciente mejorará su concepto de sí misma en el plazo de 3 meses.
  - Indicadores:
    - 120501: Verbalización de autoaceptación.
    - 120502: Aceptación de las propias limitaciones.
1208 – Nivel de depresión.
- Objetivo: La paciente expresará estar menos deprimida en el plazo de 3 meses.
- Indicadores:
  - 120801: Estado de ánimo deprimido.
  - 120802: Pérdida de interés por actividades.
  - 120214: Tristeza.
  - 120218: Soledad.
  - 120219: Baja autoestima.
Intervenciones NIC:
- 5100 – Potenciación de la socialización.
Actividades:
- 510006: Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras.
- 510013: Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
- 510014: Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
5390 – Potenciación de la conciencia de sí mismo.
- Actividades:
  - 539002: Ayudar al paciente a aceptar su dependencia de otros.
  - 539005: Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene la enfermedad sobre el concepto de sí mismo.
  - 539006: Ayudar al paciente a identificar fuentes de motivación.
  - 539014: Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas de sí mismo.
5400 – Potenciación de la autoestima.
- Actividades:
  - 540003: Ayudar al paciente a identificar sus virtudes.
  - 540027: Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.

00124 – Desesperanza r/c deterioro del estado fisiológico y prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p expresiones verbales.

Resultados NOC:
- 1201 – Esperanza.
  - Objetivo: La paciente manifestará ilusión por actividades futuras y mejoría del estado de ánimo en el plazo de 2 meses.
  - Indicadores:
    - 120101: Expresión de una orientación futura positiva.
    - 120106: Expresión de optimismo.
Intervenciones NIC:
- 5310 – Dar esperanza.
  - Actividades:
    - 531017: Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad sólo como una faceta de la persona.
    - 531018: Proporcionar al paciente la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.
5360 – Terapia de entretenimiento.
- Actividades:
  - 536004: Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
  - 536009: Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzles).

00054 – Riesgo de soledad r/c aislamiento social y falta de contacto con personas percibidas como importantes o significativas.

Resultados NOC:
- 1203 – Severidad de la soledad.
  - Objetivo: La paciente manifestará sentirse satisfecha en sus relaciones sociales y familiares en el plazo de 2 meses.
  - Indicadores:
    - 120308: Expresión de no ser comprendido.
    - 120327: Depresión.
Intervenciones NIC:
- 5100 – Potenciación de la socialización.
  - Actividades:
    - 510001: Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a pasear e ir al cine.
    - 510003: Animar al paciente a desarrollar relaciones.
    - 510014: Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
7100 – Estimulación de la integridad familiar.
- Actividades:
  - 710004: Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
  - 710012: Escuchar a los miembros de la familia.
  - 710015: Facilitar una comunicación abierta entre los miembros de la familia.
7120 – Movilización familiar.
- Actividades:
  - 712003: Asesosar a los miembros de la familia sobre aquellas maneras eficaces de resolución de problemas que puedan ser utilizadas por el paciente.
  - 712016: Identificar el efecto de la conducta familiar sobre el paciente. ^28,29,30

Priorización:

Para determinar el diagnóstico que debe tratarse en primer lugar se tendrá en cuenta que problema resulta prioritario para la paciente, en este caso, el dolor crónico es la principal fuente de molestias.

El estado de desánimo y soledad experimentado por la paciente influye en la ausencia de motivación para la realización de actividades y para la socialización, por ello, una vez tratado el dolor crónico, los siguientes diagnósticos a tratar serían: baja autoestima crónica, desesperanza y riesgo de soledad; ya que pueden abordarse conjuntamente aumentando la eficiencia del trabajo enfermero.

Una vez mejorada la tolerancia al dolor y el estado de ánimo se abordarían la intolerancia a la actividad y el deterioro de la movilidad física, que también podrían tratarse conjuntamente.

CONCLUSIÓN

Las enfermedades crónicas que afectan a las capacidades físicas provocando incapacidad tienen un gran impacto psicológico sobre el paciente y sobre la familia. Es labor de enfermería tratar estos aspectos, instruyendo al paciente para que acepte sus limitaciones y para fomentar aquellas capacidades que persisten.

Los pacientes con patologías de larga duración necesitan educación en salud y apoyo psicológico durante todo el proceso de su enfermedad, para poder mantener una adecuada calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

Ralph Schumacher H Jr, MD. Trastornos autoinmunes del tejido conjuntivo. En: Mark H. Beers, MD. Nuevo Manual Merk de información médica general: Vol 1. Ed. Barcelona: Océano; 2010. 445 – 465.
Venes D. Diccionario enciclopédico Taber de ciencias de la salud. Barcelona: Difusión avances de enfermería; 2008.
Gispert C, Vida JA, Gárriz J. Diccionario de medicina Océano Mosby. Barcelona: Océano Mosby; 2005.
MedlinePlus. Información de salud para usted (sede web). Rockville Pike, Bethesda, MD: VeriMed Healthcare Network, A.D.A.M. Health Solutions; actualizada el 12 de febrero de 2015; revisado 2 de marzo de 2015. Disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001223.htm
García-Consuegra Molina J. Lupus eritematoso sistémico. Protocolos Diagnósticos y terapéuticos en pediatría. España. En: Reumatología. Cap. 9. p.59-64.
Arnaud L, Fagot JP, Mathian A, Paita M, Fagot-Campagna A, Amoura Z. Prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in France: a 2019 nation-wide population-based study. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1082–1089.
Sapeta Dias S, Isenberg DA. Advances in systemic lupus erythematosus. Medicine. 2014; 42 (3):126-133.
Sánchez-Rodríguez SH, Barajas-Vásquez GE, Ramírez-Alvarad ED, Moreno-García A, Barbosa-Cisneros O. Lupus eritematoso: enfermedad autoinmune sistémica y órgano específica. Rev biomed. 2004;15: 173-180.
Velázquez Cruz R, Jiménez Morales S, Ramírez Bello J, Aguilar Delfín I, Salas Martínez G, Baca Ruíz V, et al. Lupus eritematoso sistémico (LES): genómica de la enfermedad. Gad med Mex. 2012; 148: 371-380.
Aguirre HD, Posada López AF, Aponte Monsalve JE, Estupiñan MF. Lupus eritematoso sistémico en el anciano: una presentación atípica de una enfermedad común. Rev Colomb Reumatol. 2014; 21(2): 104-108.
Schimd MM, Roverano SG, Paiara SO. Comparing Demographics , Clinical Presentation, Treatments and Ourcome Between Systemic Lupus Erythematosus Patients Treated in a Public and Private Health System in Santa Fe, Argentina. Reumatol Clin. 2014;10(5):294-298.
Macedo Cordeiro S, Betania Tinti de Andrade M. Unveiling the perception of the person´s family with systemic lupus erythematosus. J Nurs UFPE. 2013: 7(2); 422-429.
Holubar K. History of lupus erythematosus. .2006; vol 15: 191-194.
Aguilar Huergo S, Vargas Hitos JA, Navarrete Navarrete N, Zamora Pasada M, Mario Sabio J, Jimenez Alonso J. Seguimiento ambulatorio de pacientes con lupus en una unidad de enfermedades autoinmunes sistémicas. Actual. Med. 2013; 98(789): 70-73.
Márquez Benítez J, Guareño Antúnez A, Santos Ugía C, Ramos Jerez F, Calderón Lozano F, del Arco Adame J, et al. Tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica mediante aféresis terapéutica en paciente con lupus eritematoso sistémico. 2014; 17(2): 1-4.
Arenas Miras M, Hidalgo Tenorio C, Jimenez Alonso J. La infección tuberculosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico: situación en España. Reumatol. Clin. 2013; 9(6): 369-372.
Rúa Figueroa Fernández de Larrinoa I. Lo mejor del año en lupus eritematoso sistémico. Reumatol clin. 2015; 11(1): 27-32.
Martinez-Martinez MU, Abud Mendoza C. Hemorragia alveolar difusa en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico. Reumatol clin. 2014; 10(4): 248-253.
Figueras Roca M, Rey A, Mesquida M, Pelegrín L, Llorens V, Fontenla JR et al. Vasculopatía retiniana en el lupus eritematoso sistémico: caso de vasculitis lúpica y caso de oclusión venosa no vasculítica. Arch soc esp oftalmol. 2014; 89(2): 66-69.
Muñoz Grajales C, Velásques Franco CJ, Márquez Hernández JD, Pinto Peñaranda LF. Hospitalización en lupus eritematoso sistémico: causas, evolución, complicaciones y mortalidad. Rev Colomb Reumatol. 2014; 21(2): 65-69.
Cavalcantea EG, João Montonib D, Oliveira GT, Campos L, Paza MA, Silva CA. Meningite criptocócica fatal em paciente com lúpus eritematoso sistémico juvenil. 2014; 54(2): 155-158.
Severiche Maury DM, Restrepo Escobar M, González Naranjo LA, Vanegas García AL, Muñóz Vahos CH, Vásques Duque GM. Ciento quince pacientes con lupus eritematoso sistémico: características clínicas e inmunológicas. Rev. Bras. Reumatol. 2014; (21)4: 183-192.
Jorge Asano NM, das Graças Wanderley de Sales Coriolano M, Jorge Asano B, Gomes Lins O. Comorbidades psiquiátricas em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão sistemática dos últimos 10 anos. Rev. Bras. Reumatol. 2013; 53(5): 431-437.
Delgado Arcas, Sonia; Narbona Toledo, Cristina. Vivir con Lupus. Arch Memoria 2010; (7 fasc. 3). Disponible en <http://www.indexf.com.roble.unizar.es:9090/memoria/7/3722.php> Consultado el 23/2/2015
Henríquez C, Urrutia M, Rivera S, Cazenave A. Horiz Enferm. El significado de vivir con lupus. 2009; (20)1: 49-55.
Macedo Cordeiro S, Betania Tinti de Andrade M. Ser mulher e ter lúpus. Rev. Enferm. UERJ.2012; 20(1):648-653.
Campos Ribeiro C, Silveira A, Silva I, Ribeiro C, Gestal J, Vasconcelos C. Health related quality of life of chronic patients with immune system diseases: a pilot study. Rev Bras Enferm. 2012; 65(3): 454-459.
Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros :definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona etc: Elsevier; 2012.
Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona etc.: Elsevier; 2013.
Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona etc.: Elsevier; 2013.