Cuidados de enfermería en el paciente con ictus isquémico tras trombectomía mecánica.

AUTORES

1. María Isabel Tercero Navarro. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Clara Catalán Sánchez. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Eva Julián Herrero. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Beatriz Lalinde Lidón. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El ictus (accidente cerebrovascular agudo) puede tener un origen isquémico o hemorrágico. En nuestro caso clínico vamos a tratar un ictus de origen isquémico cuyos tratamientos pueden ser la fibrinolisis o trombectomía mecánica. Concretamente, nuestro paciente presenta un ictus de origen isquémico y es sometido a una trombectomía mecánica. Hablaremos del papel tan importante que realiza la Enfermería en los cuidados inmediatos tras la trombectomía para detectar cualquier complicación derivada de la misma.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, cuidados de enfermería, unidad de ictus, trombectomía mecánica, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Stroke (acute cerebrovascular accident) can have an ischemic or hemorrhagic origin. In our clinical case, we are going to treat an ischemic stroke whose treatments can be fibrinolysis or mechanical thrombectomy. Specifically, our patient presented an ischemic stroke and underwent a mechanical thrombectomy. We will talk about the important role that Nursing performs in the immediate care after thrombectomy to detect any complications derived from it.

 

KEY WORDS

Ischemic stroke, nursing care, stroke unit, mechanical thrombectomy, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus es una urgencia neurológica que requiere una actuación rápida tanto en el diagnóstico como en la aplicación de los tratamientos porque las lesiones cerebrales pueden ser irreparables.

La mayor parte de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos (85%) y el resto son hemorrágicos. En el caso que se va a analizar a continuación, vamos a limitarnos a los accidentes cerebrovasculares isquémicos. El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en adultos en todo el mundo¹. Como ya se sabe, «el tiempo es cerebro» y, por lo tanto, es muy importante actuar con rapidez. En consecuencia, es fundamental reconocer lo antes posible el accidente cerebrovascular para poder intervenir con la mayor celeridad, previendo o minimizando en la medida de lo posible tanto la morbilidad como la mortalidad.

Enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado de los pacientes durante todo el proceso de cuidados del paciente con accidente cerebrovascular, incluida la trombectomía mecánica. La American Heart Association / American Stroke Association encargó al panel de redacción que complementará la guía de práctica clínica de 2009, «Visión general integral de enfermería y atención interdisciplinaria del paciente con accidente cerebrovascular isquémico agudo»², con evidencia actual. Como señala el documento, «el objetivo de esta declaración científica es revisar y presentar la evidencia actual, las complicaciones, las mejores prácticas y las estrategias de práctica clínica para brindar información científica integral para la atención de Enfermería en el área neuroendovascular y la unidad de cuidados intensivos en conjunto con los tratamientos médicos, incluida la trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica».

 

La causa principal de los accidentes cerebrovasculares isquémicos es la hipertensión arterial. Estos accidentes se pueden tratar mediante dos tratamientos de reperfusión: la fibrinólisis y/o la trombectomía mecánica, aunque ambos tratamientos también pueden realizarse de manera consecutiva. La trombectomía mecánica debe realizarse lo antes posible después de la aparición de los síntomas y, que el paciente tenga una edad avanzada no implica una contraindicación absoluta para este tratamiento³.

¿En qué pacientes se recomienda la trombectomía mecánica? En aquellos que presentan accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos con oclusiones de grandes vasos y tejido cerebral recuperable si la trombólisis intravenosa está contraindicada.

Como se señala en el Plan de Atención al Ictus en Aragón 2019-2022⁴, la trombectomía mediante neurointervencionismo «ofrece nuevas opciones de tratamiento a pacientes con ictus con trombos proximales y de gran tamaño, de peor pronóstico en cuanto a supervivencia y situación funcional». Este tratamiento permite, además, incorporar a un mayor número de personas a los tratamientos de reperfusión, en concreto las que no responden a la fibrinolisis o tienen alguna contraindicación para recibirla. Todos estos cambios han permitido un incremento progresivo del número de pacientes que se benefician de algún tratamiento de reperfusión.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años que acude a urgencias trasladado en UVI móvil a las 10:45h por caída en domicilio con hemiparesia derecha por lo que se activa el Código Ictus.

Antecedentes:

Extabaquismo, HTA, glaucoma en ambos ojos, IQ desprendimiento de retina OD, cataratas en ambos ojos, hiperplasia benigna de próstata.

Medicación actual:

Urorec 8mg, cosduo 20mg/ml colirio, betmiga 50mg, lumigan 0,1mg/ml colirio, micardis plus 80mg/25mg.

Exploración física:

ACP: Tonos rítmicos.

EEII: sin signos de EEII.

Neuro: Paciente consciente, colaborador, no se puede valorar orientación. Lenguaje:

afasia completa, comprensión conservada, con respuesta a órdenes sencillas.

Pares craneales: desviación conjugada de la mirada a lado izquierdo, pupilas mióticas , hemianopsia homónima derecha, paresia facial supranuclear derecha. Fuerza: hemiplejia derecha e hipertonía de EID con hipotonía de ESD. Sensibilidad: anestesia/ hipoestesia en hemicuerpo derecho. ROT: babinski + derecho con hiperreflexia.

Durante su estancia en urgencias presenta tensiones elevadas PAS de hasta 226 mmHg.

Tratamiento recibido en urgencias: Bomba de labetalol.

En urgencias se le realiza TAC cerebral y ANGIO TC, donde no se aprecian lesiones hemorrágicas.

Se objetiva Trombo en M1 distal izquierda.

Diagnóstico: Ictus isquémico con trombo en M1, no fibrinolisis, se procede al traslado a la sala de intervencionismo para trombectomía mecánica.

Una vez sale de la sala de intervencionismo ingresa en la Unidad del Ictus para su control y evolución. Ha sido tratado con trombectomía mecánica con reperfusión completa

Al llegar a la Unidad de Ictus se monitoriza al paciente, se realiza Escala Canadiense y se comprueba apósito compresivo en EID. Los cuidados de enfermería enfocados a la trombectomía son:

• Vigilar el punto de inserción de catéter en ingle (sangrado y /o hematoma y compresión eficaz del apósito.
• No mover pierna de inserción las primeras 4 horas, luego mover lo mínimo hasta las 24h.
• Retirar apósito a las 24h.

A la exploración NRL GCS:4-5-6, orientado, sin alteraciones del lenguaje ni del habla, leve paresia facial central derecha y paresia de ESD 4/5, sin alteraciones de la sensibilidad, no dismetrías.

El paciente tiene dificultad en la micción durante su estancia en la unidad sin llegar a tener retención urinaria.

Se mantiene afebril durante toda su estancia.

A las 24 h se realiza TAC de control y se inicia tratamiento con AAS. Se le retira apósito compresivo.

El paciente inicia la sedestación sin incidencias y presenta mejoría de la paresia en ESD.

Se necesita ajustar su tratamiento antihipertensivo porque presenta cifras elevadas de PA.

Al tercer día se le da el alta a planta para completar estudio.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

El paciente precisa gafas nasales a bajo flujo para mantener la saturación por encima del 94%.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: En urgencias el paciente permanece en dieta absoluta, después de la trombectomía tras realizar el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) el paciente es autónomo para comer y beber.

3. Necesidad de eliminación: Continencia ocasional.

4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: el paciente las primeras horas debe permanecer en reposo por la inmovilización de la EID y leve hemiparesia derecha pero tras 24-48h recupera su autonomía y es capaz de sentarse y deambular.

5. Necesidad de dormir y descansar: no presenta ninguna alteración del patrón del sueño.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa ayuda parcial.

7. Necesidad de conservar la temperatura corporal: Afebril.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: precisa ayuda parcial para la higiene diaria. Se realiza sedestación tras TAC de control.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: Vigilancia continua en Unidad del Ictus.

10. Necesidad de comunicación con los demás: al llegar a la unidad está somnoliento por la sedación de la trombectomía pero después es capaz de comunicarse sin dificultad.

11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias y valores: no valorable.

12. Necesidad de trabajar de forma que permita sentirse realizado: no valorable.

13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: no valorable.

14. Necesidad de aprender: no valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la posición corporal.

Objetivos (NOC):

• Estado de signos vitales.
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
• Estado respiratorio.

Intervenciones (NIC):

• Monitorización de los signos vitales.
• Monitorización respiratoria.
• Aspiración de las vías aéreas.
• Manejo de las vías aéreas.
• Ayuda a la ventilación.

 

00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con el deterioro sensitivo y motor manifestado por incontinencia urinaria

Objetivos (NOC)

• Continencia urinaria.
• Eliminación urinaria.

Intervenciones (NIC)

• Cuidados de la incontinencia urinaria.
• Entrenamiento de la vejiga urinaria.
• Manejo de la eliminación urinaria.

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilización física manifestado por limitación de las habilidades motoras.

Objetivos (NOC):

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• Control del riesgo.
• Hidratación.

Intervenciones (NIC):

• Prevención de las UPPS.
• Vigilancia de la piel.
• Cambios de posición.
• Cuidados de la incontinencia intestinal.
• Fomento del ejercicio.
• Manejo de las presiones.
• Terapia nutricional.
• Precauciones circulatorias.
• Informe de incidencias.

 

CONCLUSIONES

Con los avances que se han realizado en el campo del tratamiento de pacientes con ictus mediante trombectomía mecánica, cabe destacar la especial importancia de la labor de Enfermería en el cuidado de estos pacientes, sobre todo para evitar complicaciones derivadas del procedimiento. Entre estos cuidados, caben destacar el control del punto de punción arterial y pulsos distales, puesto que se pueden desarrollar complicaciones locales asociadas como sangrado, hematoma, aumento del riesgo de infección o complicaciones más graves, como isquemia crítica de la extremidad, hematoma interno, disección, formación de pseudoaneurismas y hemorragia retroperitoneal⁵.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Khaku A., Tadi P., Gunn A. Cerebrovsacular Disease (Nursing). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Enero 2021 – 29 septiembre 2021. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568674/
2. Rodgers M.,Fox E., Abdelhak T. et al. Care of the Patient With Acute Ischemic Stroke (Endovascular/Intensive Care Unit-Postinterventional Therapy): Update to 2009 Comprehensive Nursing Care Scientific Statement: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2021;52:e198–e210 [Internet]. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000358
3. L. Derex, T., H. Cho. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Revue Neurologique. 2017. Volumen 173 (3): 106-113. ISSN 0035-3787. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0035378717300358
4. Comité Técnico Plan de Ictus Aragón. Plan de Atención al Ictus en Aragón 2019-2022. 2018: 57-62. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Programa_Ictus_actualizacion2019.pdf/f164a068-544a-0248-af0d-ca2a2f7c5624
5. J.S. Balami JS, White PM, McMeekin PJ et al. Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management. Int J Stroke. 2018. (13): 348-361. Disponible en https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1747493017743051