Cuidados de enfermería en el drenaje ventricular externo.

AUTORES

1. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El uso del drenaje ventricular externo (DVE) tiene indicación tanto diagnóstica como terapéutica en pacientes con problemas neurológicos (hidrocefalias, hemorragias cerebrales, tumores que cursan con edema). En ambos casos hablamos de un catéter largo y tunelizado colocado quirúrgicamente que se aloja habitualmente en el asta frontal del ventrículo no dominante salvo otras indicaciones. Los pacientes portadores de este tipo de catéteres presentan un elevado riesgo de infección, hemorragia, obstrucción, colapso ventricular o pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) y precisan una exhaustiva vigilancia neurológica que requerirán la máxima calidad en los cuidados de Enfermería aplicados.

PALABRAS CLAVE

Drenaje ventricular externo, cuidados de enfermería, complicaciones, vigilancia.

ABSTRACT

The use of external ventricular drainage (EVD) has both a diagnostic and therapeutic indication in patients with neurological problems (hydrocephalus, cerebral hemorrhages, tumors that present with edema).In both cases we are talking about a long, surgically placed tunnelled catheter that is usually housed in the frontal horn of the non-dominant ventricle except for other indications. Patients with this type of catheter present a high risk of infection, hemorrhage, obstruction, ventricular collapse or loss of cerebrospinal fluid (CSF) and require an exhaustive neurological surveillance that will require the highest quality of nursing care applied.

KEY WORDS

External ventricular drainage, nursing care, complications, surveillance.

INTRODUCCIÓN

El compartimiento intracraneal contiene un volumen más o menos constante constituido por tres elementos importantes: cerebro (80%), LCR (10%), y sangre (10%). A medida que la masa intracraneal aumenta se produce un desplazamiento de LCR seguido por el compartimiento intravascular craneal como mecanismo de compensación para mantener una presión intracraneal dentro de límites normales (Principio de Monro-Kellie). En el sistema nervioso de un adulto suele haber unos 150 ml de LCR aproximadamente que se producen y reabsorben a un ritmo de unos 20 ml/h. En algunos casos de hipertensión intracraneal producida por patologías que cursan con edema o hidrocefalia, se coloca el DVE para poder eliminar el exceso de LCR y mantener el sistema nervioso en equilibrio.

OBJETIVOS

• Unificar criterios en los cuidados de Enfermería a los pacientes con DVE.
• Describir la correcta manipulación de los sistemas de DVE.
• Prevenir y detectar posibles complicaciones para su temprana recuperación.

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos publicados en distintas bases de datos de interés científico como MEDLINE, CUIDEN o DSpace y protocolos validados de diferentes hospitales. Tras la lectura crítica de los mismos, se ha elaborado la redacción del presente artículo.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La colocación de un DVE está indicada con diferentes finalidades:

• Monitorización de PIC, se colocará en el hemisferio lesionado.¹
• Drenaje de LCR en situaciones de hidrocefalia o hipertensión intracraneal.¹
• Administración de medicación intratecal¹, bien sean antibióticos intraventriculares en caso de infección o anticoagulantes en caso de hemorragias para evitar la obstrucción del catéter.

El catéter que se habrá colocado previamente en quirófano irá conectado a un sistema cerrado que cuenta con¹:

• Llave de 3 pasos con válvula antirreflujo para extracción de muestras de LCR.
• Llave de 3 pasos con válvula antirreflujo para conexión al equipo de transductor de presión para monitorización de la PIC.
• Sistema cerrado hermético, con gotero, receptáculo graduado no colapsable y con llave de 3 pasos.
• Bolsa colectora con sistema para colgar.

Los cuidados básicos de Enfermería para el control de estos pacientes son:

1. Monitorización: Podemos utilizar la escala Glasgow, RASS con control de pupilas y focalidad neurológica. Deberemos monitorizar también frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura y canalizar una vía arterial para el control de la presión arterial invasiva (PAI). Tomando como referencia la presión arterial media (PAm) y restándole la PIC conseguiremos el valor de la presión de perfusión cerebral (PPC) que deberá estar siempre por encima de 60.²
2. Colocar al paciente en decúbito supino, posición de Fowler con la cabecera a 30º² salvo contraindicación.
3. Cabeza bien alineada, evitando flexiones laterales para favorecer el retorno venoso.¹
4. Colocar el transductor de presión (si decidimos medirla) y el nivel 0 de la regleta/soporte donde colocamos el receptáculo no colapsable a nivel del agujero de Monroe (orificio que comunica el 3^er ventrículo y los ventrículos laterales del cerebro) que coincide con el conducto auditivo externo (CAE)^1,2. El nivel del receptáculo no colapsable lo colocaremos según indicación médica, la altura prescrita coincidiendo con la palabra LEVEL que aparece en la parte superior del receptáculo.
5. Pinzar el drenaje ante una movilización o traslado, pero nunca más de 30 minutos.^1,3 De este modo evitamos el sifonaje (colapso ventricular por drenado excesivo de LCR) y el reflujo (riesgo de infección por retorno de LCR al paciente).
6. Vigilar permeabilidad del drenaje.¹
7. Vigilancia y cura diaria del punto de inserción. Utilizar técnica aséptica y cura oclusiva.^1,5
8. No tomar muestras de forma rutinaria. No existe consenso sobre este tema, pero parece lógico hacerlo únicamente ante la sospecha clínica para evitar manipulaciones innecesarias.^1,3,4
9. La bolsa colectora colgada en la parte inferior deberá ser cambiada cuando esté llena en ¾ partes de su capacidad total o en caso de rotura. Para ello deberemos cerrar la llave que comunica con el paciente para evitar sifonajes y herniaciones.²
10. Registro de Enfermería de:

• Cura: fecha y hora.
• Volumen de LCR drenado, avisar si es más de 20cc/h.¹
• Características del LCR; color y aspecto.

En caso de tener que hacer una recogida de muestra, la técnica a seguir será:

• Pinzaremos el DVE 30 minutos antes de la extracción, principalmente si el drenaje está abierto continuamente.⁵
• Lavado de manos previa a la manipulación del catéter.³
• Recogida de la muestra a través de la llave más próxima al paciente mediante técnica esteril^3, guantes estériles y desinfección con Clorhexidina de la llave.
• Extraemos la mínima cantidad de LCR posible y de forma muy lenta para evitar el colapso ventricular.

En caso de tener que administrar un tratamiento intraventricular, siempre será bajo prescripción médica y técnica aséptica⁵:

• Lavado de manos previa manipulación del catéter.
• Siempre realizaremos la administración en la llave más próxima al paciente.
• El fármaco a administrar será preparado en campana de presión negativa mediante técnica estéril o utilizaremos un filtro antibacteriano, en cuyo caso habrá que tener en cuenta el volumen que acoge para añadirlo a la dilución. Siempre se preparará con el mínimo volumen posible.
• Tras la administración el DVE permanecerá cerrado durante 1hora para después volver a despinzarlo,⁵ comprobar la permeabilidad y colocarlo a la altura prescrita.
• Suelen utilizarse antibióticos en caso de infección y fibrinolíticos en caso de obstrucción.^5,6

Algunas de las complicaciones que pueden surgir son^(1,6):

• Rotura del catéter, en cuyo caso procederemos a pinzar en la zona más proximal posible al paciente y avisar a Neurocirugía.
• Pérdida de LCR por el punto de inserción del catéter.
• Hemorragia del punto de inserción.
• Obstrucción del catéter, no aspirar ni administrar nada por el catéter hasta consultar con el servicio de Neurocirugía. Habitualmente pautan la administración de 250.000 ui de Estreptoquinasa (en 2 ml) y otros 2 ml de suero fisiológico para empujar tras la extracción de 5 ml de LCR para evitar el incremento de líquido circulante.
• Infección, es la complicación más frecuente y puede llegar al catéter a través de la colonización de la piel alrededor del punto de inserción o bien por contaminación de la superficie interna del mismo a consecuencia de una incorrecta manipulación.

CONCLUSIÓN

Los riesgos que conlleva la colocación de este tipo de catéteres tales como infección, hemorragia, obstrucción/desplazamiento del catéter, colapso ventricular o pérdida de LCR producen un incremento de la mortalidad del 10-20% y un aumento generalizado de la morbilidad.

En todo momento hablamos de pacientes con patología crítica que requieren una vigilancia neurológica exhaustiva que nos ayudará a reconocer los signos de alarma de posibles complicaciones lo antes posible. Por todo lo expuesto anteriormente se requieren unos cuidados de Enfermería estandarizados que aseguren la máxima calidad en los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Natalia Spaho, Luis Camputaro, Estela Salazar, Liliana Clara, Griselda Almada, Alicia Lizzi, Juan Butera, Antonio Gallesio, Olga García, Alejandra Rabadán. Guías De Práctica Clínica Para El Manejo Del Drenaje Ventricular Externo. AR EXTERNO 143 Rev Argent Neuroc 2006, 20: 143.
4. López-Amor L, Viña L, Martín L, Calleja C, Rodríguez-García R, Astola I, Forcelledo L, Álvarez-García L, Díaz-Gomez C, Fernandez-Dominguez J, Vazquez F, Escudero D. 2017. Rev. Esp. Quimioter 2017; 30(5): 327-333.
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