Cuidados de enfermería al paciente portador de traqueotomía.

AUTORES

1. Raquel Guerra Baquero. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Bárbara Gómez de Segura García. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Actualmente son más los pacientes que portan una traqueotomía pero también son muchos los profesionales de enfermería que desconocen cómo realizar los cuidados de la misma de manera adecuada.

Estos pacientes están expuestos a un elevado riesgo de infección, broncoaspiración, obstrucción por taponamiento o desplazamiento de la cánula. El personal de enfermería es el encargado de realizar unos cuidados diarios de calidad con el fin de evitar las complicaciones y mejorar la seguridad del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados, enfermería, traqueostomía, traqueotomía.

 

ABSTRACT

Currently there are more patients who have a tracheostomy but there are also many nursing professionals who do not know how to carry out the care of it properly.

This patients are exposed to a high risk of infection, aspiration, obstruction due to tamponade or tube displacement. The nursing staff is in charge of providing quality daily care in order to avoid complications and improve patient safety.

 

KEY WORDS

Care, nursing, tracheostomy, tracheotomy.

 

INTRODUCCIÓN

La traqueotomía es un proceso por el cual se aboca la tráquea a la pared anterior de la piel y su abertura se mantiene mediante una cánula de traqueotomía. Este procedimiento permite tener una vía aérea artificial, permeable y segura^1,2.

Hay que diferenciar traqueotomía de traqueostomía ya que son términos muy diferentes y pueden llevar a confusión. Entenderemos como traqueostomía como la única vía de ventilación tras la extirpación total de laringe².

La traqueotomía está indicada en diversas situaciones en las que existe una obstrucción de la vía aérea como inflamaciones severas, atragantamientos, parálisis de cuerdas, tumores (laringectomía), intubaciones y/o ventilación asistida prolongada en unidades de cuidados intensivos, patologías neurológicas y pulmonares y en algunos casos con tratamiento de radioterapia^3,4.

 

Puede ser temporal y reversible mediante el cierre del traqueostoma o permanente como sería el caso de pacientes traqueostomizados^1,2. La selección de la cánula depende de una serie de factores, ya que en el mercado existen cánulas fenestradas y no fenestradas, con balón o sin balón, de diferentes tamaños y materiales (plata o PVC)^4,5. Estos factores pueden ser la edad, la anatomía del paciente, la abertura del estoma, la enfermedad de base y las necesidades que tenga el paciente en ese momento^1,4.

La traqueotomía implica una serie de riesgos y complicaciones que hay que tener en cuenta como son:

– Hipoxia.

– Obstrucción de la vía aérea por gran cantidad de secreciones o tapones de moco.

– Insuficiencia respiratoria.

– Desplazamiento de la cánula.

– Estenosis traqueal.

– Infección.

– Hemorragia.

– Necrosis traqueal por inflado excesivo del balón de neumotaponamiento.^2,3

 

OBJETIVOS

• Unificar criterios en cuanto a una adecuada aplicación de cuidados de enfermería en pacientes con traqueostomía.
• Proporcionar los conocimientos necesarios para detectar complicaciones derivados de la traqueostomía.
• Describir las técnicas necesarias para unos cuidados de enfermería de calidad.
• Garantizar unos cuidados de calidad, eficaces y eficientes.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos publicados en distintas bases de datos de interés científico como MEDLINE, DIALNET, PUBMED o CUIDEN y protocolos validados de diferentes hospitales. Tras la lectura crítica de los mismos y añadiendo la experiencia práctica, se ha elaborado la redacción del presente artículo.

 

RESULTADOS

Los elementos que componen la cánula son varios:

• Cánula madre o externa: es la que se introduce dentro del estoma para que no se cierre y permite respirar. Lleva un reborde con dos aletas de fijación para introducir la cinta de sujeción al cuello. Además, en ella encontraremos identificado el número de la cánula^4,6.
• Cánula interna: Es la parte que se introduce dentro de la cánula externa y sirve para evitar que se obstruya por las secreciones ya que nos permite sacarla y limpiarla cuantas veces sea necesario^4,6,7.
• Obturador o fiador: Sirve para ayudar a introducir la cánula externa a través del estoma en el momento de la inserción^4,6,7.
• Manguito interno o balón: Situado en el extremo distal de la camisa externa para conseguir el sellado perfecto de la tráquea creando dos compartimentos separados. Aislando y protege la vía aérea. Puede hincharse y deshincharse desde el exterior con una jeringa que se conecta a una válvula antirreflujo o mediante un manómetro^6,7.
• Cánula fenestrada: Es un tipo de cánula que incorpora en la camisa externa un orificio que permite el paso del aire a través de la cánula hacia la vía aérea superior posibilitando la fonación^6,7.

A continuación, se describirán los cuidados principales que precisa un paciente con traqueotomía. La realización de estos cuidados es llevada a cabo por la enfermera y la auxiliar de enfermería ya que la técnica se realiza con mayor seguridad entre dos personas⁸.

 

• Cambio de cánula interna:

Se recomienda el cambio de cánula interna al menos tres veces al día o cuantas veces sea necesario^1,4,5.

Una vez realizada la higiene de manos colocarse los guantes estériles, retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna en sentido contrario a las agujas del reloj, sujetando las aletas de la cánula madre para evitar su movilización. Después, colocar otra cánula limpia realizando un giro inverso hacia la derecha y conectar de nuevo el sistema de oxígeno⁸.

La cánula interna sucia se puede lavar con agua caliente y jabón neutro utilizando un cepillo que viene dentro del kit de la cánula. Hay que dejarla secar al aire y después guardarla en un lugar limpio y seco para su próximo uso^1,4,5.

 

• Cambio de cánula externa:

El cambio de cánula externa vendrá determinado por el protocolo de la unidad de cada hospital, por indicación médica o por el tipo de material de la cánula (plata, silicona o PVC)².

En el caso de traqueotomías quirúrgicas no se recomienda cambiar la cánula durante las primeras 72 horas. Sin embargo, en las traqueotomías percutáneas es recomendable realizar el primer cambio de traqueostomía en los primeros 7 a 14 días desde su realización para que el estoma esté cicatrizado. Está contraindicado realizar el cambio entre el tercer y quinto día^5,7.

Este procedimiento se debe realizar entre dos personas expertas en el manejo de traqueostomías para, si hubiese alguna complicación, poder actuar de manera precoz^5.

Previo a la intervención, tendremos todo el material necesario preparado, así como una traqueostomía del mismo número del paciente y otra de un número inferior⁷. Además, se comprobará que el globo de la cánula está íntegro y que el fiador se coloca y extrae fácilmente⁷.

Se colocará al paciente en decúbito supino con hiperextensión cervical.

El cambio de cánula se puede realizar de dos maneras:

– Mediante una guía flexible que se introduce por el interior de la cánula, la cual nos permite retirar la cánula del paciente e introducir la nueva, asegurando así la vía aérea y evitando la creación de una falsa vía durante su introducción.

– Retirando la cánula y colocando la nueva suavemente, con decisión pero sin violencia. Realizando una ligera lateralización haciendo el ángulo de la cánula y, cuando esté la mitad introducida, poniéndola en línea con el cuello. La aplicación de lubricante hidrosoluble facilita su inserción².

Después, se hinchará el globo, se fijará la cánula al cuello y se administrará oxígeno^6,7,9.

 

• Aspiración de secreciones:

La aspiración de secreciones es una técnica de vital importancia para el paciente ya que permite mantener la vía aérea permeable¹. Sin embargo, no es una técnica que se deba realizar sistemáticamente ya que aspirar de manera frecuente puede producir irritación en la mucosa traqueal, pudiendo ocasionar traqueítis e incluso pequeñas hemorragias^2,6.

La técnica consiste en no aspirar más allá de la longitud de la cánula para evitar dañar la mucosa traqueal².

Para ello se tienen que seguir los siguientes pasos:

• Realizar el lavado o la higiene de manos.

• Colocar al paciente en posición fowler o semifowler.

• Colocar guantes estériles.

• Conectar la sonda al aspirador.

• Introducir la sonda de un solo uso sin sobrepasar la longitud de la cánula y sin aspirar.

• Retirar la sonda aspirando de manera intermitente y con un movimiento rotatorio para que abarque toda la pared de la cánula^1,2,7.

La técnica debe ser breve (no más de 10 segundos ni más de 3 veces)^7,9. Entre una aspiración y otra se debe esperar al menos 30 segundos o si fuera necesario subir el caudal de oxígeno².

Deberemos registrar las características de las secreciones: hemáticas, purulentas, fluidas, espesas… de tal manera que se llevará a cabo un seguimiento constante y continuo. Si las secreciones son espesas se pueden instilar unos 3 cc de suero fisiológico antes de hacer la próxima aspiración.

 

• Control y cuidados del estoma:

El estoma requiere un cuidado aséptico ya que puede ser foco de infecciones. Para prevenirlo realizaremos curas diarias del estoma con suero fisiológico y solución antiséptica como la clorhexidina acuosa^4,6. Se secará minuciosamente para evitar la maceración de la zona y se protegerá con un apósito para proteger la piel y que la cánula no se apoye sobre ella.

Se puede colocar un apósito de celulosa el cual tiene dos caras: una de celulosa que está en contacto con la piel y otra impermeable para que las secreciones no lo traspasen⁴. También se pueden colocar almohadillas de espuma de poliuretano o placa hidrocoloide extrafina⁶.

Es importante evitar el uso de gasas cortada ya que los hilos se pueden soltar e introducir accidentalmente dentro de la vía aréa^2,4,5.

La cinta de sujeción se cambiará cada vez que se moje o esté sucia. No es necesario que esté demasiado apretada pues puede ser incómoda para el paciente. Tomaremos como medida de referencia que se pueda introducir un dedo entre el cuello y la cinta².

Podemos encontrarnos con estomas enrojecidos, a los cuales podemos aplicar una capa de óxido de zinc o cavilon® para proteger la piel. En ocasiones, el estoma puede presentar exudado purulento, olor fuerte o enrojecimiento alrededor; signos de posible infección por lo que se procederá a recoger una muestra para cultivo microbiológico⁷.

 

• Humidificación:

La realización de la traqueotomía disminuye algunas de las funciones propias del aparato respiratorio, como pueden ser la humidificación y acondicionamiento del aire inspirado. Por ello, muchos pacientes presentan secreciones espesas, por lo que se tiene que humidificar el ambiente⁷.

Es fundamental aumentar la humedad en las vías respiratorias asegurando un buen aporte de líquidos (se recomienda en torno a un litro y medio o dos litros de agua al día) y el uso de humidificador ambiental².

Los sistemas de humidificación pueden ser activos como las nebulizaciones o pasivos como los intercambiadores de calor y humedad o filtros HME^2,7.

 

• Manejo de la cánula con balón:

El globo de la traqueotomía (neumotapón) tiene dos funciones principales: prevenir la aspiración de secreciones y optimizar su drenaje. Se debe comprobar al menos cada 8 horas la presión del dispositivo mediante un manómetro con el fin de mantener una presión en torno 20 y 25 mmHg^5,6.

Valores superiores pueden provocar un riesgo de lesión por isquemia y necrosis al disminuir la presión de perfusión capilar de la mucosa traqueal. Mientras que, por otro lado, valores inferiores pueden provocar fugas y generan un riesgo cuatro veces superior de desarrollar neumonías^5,7.

Además, en el exterior de la cánula, existe un globo exterior que sirve de testigo para verificar el inflado del neumotapón⁷.

 

• Comunicación y fonación:

Al principio, los pacientes que tienen una traqueotomía reciente no deberán hablar. Para facilitar la comunicación proporcionaremos al paciente pictogramas, papel y bolígrafo o una pizarra para que se puedan expresar, ya que es una situación muy frustrante y angustiosa^4,5.

En muchos casos los gestos y las prisas por intentar averiguar lo que quieren decir provocan aún más angustia, por lo que hay que ser pacientes y comprensivos, evitar completar sus frases, dar tiempo para que se expresen, facilitar un ambiente tranquilo y silencioso y colocarse de cara al paciente cuando intente comunciarse⁷.

En el caso de traqueotomía donde la laringe está conservada, la función fonatoria se verá restaurada mediante una cánula fenestrada cuyo objetivo es permitir la respiración comunicada a través de la vía aérea superior^5,7. Hay que recordar al paciente que la voz podrá ser parecida a la que tenía pero no será la misma⁷.

 

• Deglución:

En ocasiones la capacidad deglutoria del paciente se puede ver alterada por el hecho de llevar cánula de traqueotomía por lo que se realizará un test para comprobar la deglución.

Consiste en mezclar agua con un colorante, el azul de metileno, en un volumen de 50ml. Durante el proceso se desinflará el globo completamente y se tendrá cerca una sonda de aspiración por si el paciente realizará una broncoaspiración. Se confirma aspiración cuando expectora el colorante a través de la cánula. Por el contrario, si el paciente traga sin problemas, podría confirmarse que la capacidad deglutoria está conservada y se podría progresar en la alimentación⁵.

Se realizará un cuidado de la boca frecuente y minucioso con clorhexidina al 2% cada 8 horas en pacientes conectados a ventilación mecánica; y según la necesidad en pacientes autónomos^2,5.

 

• Decanulación:

Por último, una vez que la causa que originó la realización de la traqueotomía se haya resuelto y exista permeabilidad de la vía aérea se puede proceder, bajo prescripción médica, a la decanulación del paciente.

Previo a este procedimiento, hay que tener en cuenta varios aspectos como: tolerar el tapón de la cánula durante 24 horas, saturación de oxígeno a aire ambiente mayor a 92%, ausencia de secreciones abundantes, reflejo tusígeno presente y radiografía de tórax sin anormalidades (neumonía, neumotórax, etc.)^5,6.

Una vez retirada la cánula, se cura el estoma con suero fisiológico y clorhexidina acuosa. Se colocan tiras de aproximación para unir los bordes y que el estoma se vaya cerrando poco a poco. Sobre las tiras colocaremos una gasa y encima de todo un apósito compresivo².

 

CONCLUSIONES

Los cuidados de los pacientes con traqueotomía son esenciales tanto para el paciente como para los profesionales de enfermería. Es importante conocer todos los cuidados, prácticas y procedimientos para garantizar unos cuidados de calidad y seguros para el paciente. Para ello sería necesario la realización de un protocolo de Enfermería actualizado.

 

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