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Cuidados de enfermería al paciente intubado en UCI, artículo monográfico.

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19 agosto 2021

AUTORES

  1. Silvia Delgado Deza (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
  2. Izaskun Catalán Navarro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
  3. Lorena Joven Simón (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
  4. Vanesa Hurtado Rubio (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
  5. Laura Marcos Blasco (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
  6. Blanca Duarte Alvero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El manejo de la vía aérea es fundamental para la correcta evolución clínica del paciente. Una persona intubada, requiere múltiples cuidados con los cuales nos aseguramos de que no se desarrollen infecciones nosocomiales, que el tubo esté permeable, no existan secreciones que obstruyan el paso de oxígeno, que el tubo esté correctamente colocado y fijado…

La ventilación mecánica es una técnica invasiva que supone riesgos potenciales, entre los que se encuentra, el aumento de las posibilidades de padecer una infección nosocomial, como puede ser la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM).

 

La NAVM es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía, y que no estaba presente en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la retirada tanto del tubo endotraqueal (TET) como de la traqueotomía.

La NAVM es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de críticos (UCC). Para evitarla, nace el proyecto Neumonía Zero.

 

PALABRAS CLAVE

Tubo orotraqueal (TOT), cuidados de enfermería, neumonia adquirida por ventilación mecánica (NAVM).

 

ABSTRACT

Airway management is essential for the correct clinical evolution of the patient. An intubated person requires multiple care with which we make sure that nosocomial infections do not develop, that the tube is permeable, there are no secretions that obstruct the passage of oxygen, that the tube is correctly placed and fixed …

Mechanical ventilation is an invasive technique that involves potential risks, among which is the increased chances of suffering a nosocomial infection, such as Mechanical Ventilation Associated Pneumonia (VAP).

 

VAP is that which occurs in patients with endotracheal intubation or tracheostomy, and which was not present at the time of intubation. This definition includes pneumonia diagnosed within 72 hours after removal of both the endotracheal tube (ETT) and the tracheostomy.

VAP is the most common nosocomial infection in critical care units (CCU). To avoid it, the Pneumonia Zero project was born.

 

KEY WORDS

Orotracheal tube (TOT), nursing care, Pneumonia acquired by mechanical ventilation (NAVM).

 

DESARROLLO DEL TEMA

El cuidado del paciente intubado debe ser meticuloso y orientado a proporcionarle un estado de bienestar y confort, a fin de alcanzar la mejoría deseada. Para ello, se deben aunar unos cuidados de alta calidad asistencial y la utilización de las tecnologías más avanzadas, teniendo presente en todo momento el aspecto psicosocial del paciente

A continuación, se describen los cuidados y actividades que se le realizan a un paciente intubado y que dependen de los enfermeros como principales gestores de cuidados.

 

Respirador y aparataje:5,8

– Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parámetros y las conexiones.

– Verificar que está a mano el ambú, caudalímetro y alargadera, y que todo el equipo funciona.

– Registrar los parámetros del respirador en la gráfica si éstos no se vuelcan automáticamente.

– Comprobar la correcta monitorización de las constantes vitales.

– Cambio de filtro cada 24 horas y de tubuladuras del respirador cada 7 días o según recomendación del fabricante.

– En los modos de ventilación parcial o destete, vigilar especialmente la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, clínica, pulsioximetría y el comportamiento del paciente, en busca de síntomas que indiquen agotamiento del paciente.

 

Sedoanalgesia:3

Al comenzar el turno revisar también todas las perfusiones continuas de sedoanalgesia, ritmo de infusión, cantidad restante, preparación de más infusiones si fuera necesario, así como registrar en la gráfica la velocidad de infusión.

Disponemos de varios recursos para monitorizar el grado de sedación del paciente desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc.) hasta la tecnología (BIS, TOF…).

 

Posición del paciente:2

La posición más utilizada es la posición semi-incorporada con elevación del cabecero entre 30-45º. Esta posición reduce la incidencia de aspiración y, por tanto, de una posible neumonía secundaria.

La realización de cambios posturales puede incrementar considerablemente el intercambio gaseoso, la oxigenación y la ventilación. Por lo tanto, se realizarán movilizaciones por turno siempre y cuando la situación del paciente lo permita.

Realizar fisioterapia respiratoria según las necesidades del paciente.

 

Higiene:1,4

La higiene corporal del paciente intubado se llevará a cabo siguiendo las mismas pautas de actuación que en el paciente consciente, se realizará en equipo, con enfermería, TCAE y celador.

Se debe prestar especial atención al cuidado de los ojos para mantener su integridad. Las actuaciones para la conservación de la superficie ocular son diversas: limpieza del párpado, realizar la higiene de los ojos con suero salino isotónico, manteniéndolos húmedos y la oclusión de los mismos para tratar de lograr un adecuado cierre. Se realizará una vez por turno o cuando sea necesario.

 

Higiene de la cavidad oral:1,4

La cavidad bucal es un excelente medio de cultivo para las bacterias por lo que mantener una adecuada higiene oral es fundamental en los pacientes intubados para evitar posibles infecciones.

El objetivo, por tanto, para disminuir las NAVM sería reducir la carga bacteriana y para ello se realizan lavados con solución de clorhexidina diluida por turno. Se pueden realizar:

  • Aspirando la cavidad bucal con una sonda de aspiración
  • Utilizando cepillos de dientes especiales que van conectados al sistema de aspiración.

Es importante mantener los labios hidratados con vaselina para evitar grietas y roces innecesarios con el tubo. Esta actividad debería ser realizada al menos una vez por turno.

 

Comprobación de presión del neumotaponamiento:2

El almacenamiento de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal (espacio subglótico) puede causar NAVM. Para prevenir la migración de secreciones colonizadas del espacio subglótico hacia la vía aérea inferior se requiere mantener una presión adecuada de forma continua del manguito del tubo endotraqueal.

La presión ideal del neumotaponamiento (cuff) suele rondar los 25 mmHg, nunca por debajo de 20 ni por encima de 30 mmHg debido al daño que esta presión de manera continuada puede causar sobre las paredes traqueales.

Existen unos dispositivos que se conectan al neumotapón y mantienen la presión constante.

También existen tubos traqueales con los puertos de drenaje subglótico que ayudan a reducir la acumulación de secreciones orales contaminadas que se acumulan por encima del manguito traqueal en pacientes intubados y así las microaspiraciones.

La medición del cuff debe hacerse al menos una vez por turno, con el cambio de posición del tubo y cada vez que el paciente es movilizado.

 

Cambio de posición del tubo orotraqueal (TOT):3

Es necesario cambiar la posición del tubo orotraqueal (TOT) al menos una vez por turno para evitar úlceras por decúbito en la comisura labial.

Antes de comenzar hay que confirmar a qué número está fijado el TOT, que estará anotado en la gráfica del paciente, para dejarlo al mismo después de la movilización y cambio de sujeción. En general se suele dejar a 23/24 cm de distancia en referencia a la comisura labial y en mujeres a 21/22 cm.

Esta técnica se realizará con al menos 2 personas, 1 enfermera y 1 TCAE debido a los riesgos de una posible extubación accidental.

Se sujeta el tubo orotraqueal (TOT) primero y luego suelta la venda o dispositivo que lo sujeta. Moveremos el tubo de sitio y lo volveremos a fijar.

 

Aspiración de secreciones:6

La aspiración endotraqueal debe ser una técnica estéril orientada a eliminar del árbol bronquial las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí­ mismo. Los objetivos principales de la misma son mantener las vías aéreas permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones, y prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acúmulo de ellas.

La aspiración de secreciones a través del TOT o de la traqueotomía no se debe realizar de forma programada, sino únicamente cuando exista una alta sospecha de acumulación de secreciones, ya que las desconexiones y manipulaciones inadecuadas e innecesarias pueden favorecer el desarrollo de atelectasias, lesiones en mucosa, broncoconstricción y NAVM.

Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración de secreciones en pacientes con ventilación mecánica son: secreciones visibles en el tubo orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de la presión pico en el respirador, disminución del volumen minuto, intranquilidad y ansiedad, caí­da de la saturación de O2 y aumento de las presiones de CO2 espirado, y disnea súbita.

 

La aspiración de secreciones es una técnica estéril que debe hacerse entre 2 personas, el profesional que introduce la sonda y que se encuentra estéril, la enfermera, y la persona que conecta y desconecta el TOT de la tubuladura y que no se encuentra estéril, la TCAE.

Se recomienda preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% antes y después de la aspiración. La aspiración no durará más de 10 segundos, y en caso de hipoxia no más de 5 segundos. No se realizan lavados bronquiales de forma rutinaria, sólo si se precisa, ya que ésta técnica puede facilitar el medio para la colonización de microorganismos.

Existen en el mercado unos sistemas cerrados que se incorporan al circuito del ventilador y permiten realizar las aspiraciones sin perder la PEEP ni la FiO2. Se aconseja su utilización en pacientes con sospecha o confirmación de infecciones pulmonares que se transmiten por aire o gotas (tuberculosis pulmonares o infecciones por virus), como medida de protección para los trabajadores, o en pacientes con inestabilidad hemodinámica gasométrica.

 

Sonda Nasogástrica (SNG):2

Verificar por turno la colocación y la permeabilidad de la sonda nasogástrica y la existencia de peristaltismo intestinal.

Hay que tener en cuenta que la nutrición enteral está considerada como un factor de riesgo de NAVM debido a la posibilidad de aspiración de contenido gástrico. Se debe evitar la distensión abdominal mediante la realización de residuos gástricos protocolizados, además de mantener la cama incorporada a 30º-45º.

 

Valoración de la situación del paciente constantemente:3

El personal de enfermería deberá valorar de forma continua el estado del paciente ya que éste puede cambiar en cualquier momento.

Es importante que valore como es la mecánica respiratoria, cuál es su nivel de sedación, que parámetros del respirador han cambiado, como se encuentra hemodinámicamente.

Además, si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo y estar con él en todo momento hasta que llegue el momento de proceder a su extubación.

 

CONCLUSIONES

El proceso de atención de Enfermería en el paciente adulto intubado incluye diferentes técnicas para mantener un aislamiento y permeabilidad adecuado de la vía aérea y es responsabilidad del personal de Enfermería llevarlas a cabo de una manera eficaz, utilizando para ello todo el material y a nuestra disposición.

Las conclusiones a las que se han llegado al realizar este artículo son:

-El tubo endotraqueal o el tubo de traqueostomía deben ser estabilizados en todo momento para prevenir su movimiento y una posible extubación accidental. La extubación accidental debe ser vista como una variable de control de calidad.

– La higiene oral es de gran importancia para la prevención de la NAVM y debe ser protocolizada y realizada minuciosamente.

– Se debe enfatizar la fundamental importancia que tiene la aspiración de secreciones y se debe capacitar al personal que tiene a su cargo este procedimiento a fin de ser realizado con efectividad y con un mínimo de complicaciones.

– Higiene estricta de manos, combinada con el uso de soluciones alcohólicas.

– Elevación de la cabecera del paciente entre 30-45º.

– Comprobación de la presión del neumotaponamiento.

– Es importante enfatizar en la necesidad de evaluación constante del paciente intubado con el fin de detectar precozmente cualquier posible complicación que pueda surgir.

 

BIBLIOGRAFÍA

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