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Cuidados de enfermería al paciente gran quemado en uci.

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23 abril 2021

AUTORES

  1. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

Introducción: un gran quemado se define como aquel que presenta quemaduras en extensión corporal y profundidad que le producen alteraciones fisiológicas severas que puedan poner en peligro su vida. Por ese motivo es esencial una rápida valoración y su paso a una unidad de cuidados intensivos, donde se encargarán de proporcionar los cuidados necesarios. Estos pacientes presentan un alto índice de mortalidad y su tratamiento supone un elevado coste sanitario derivado de las técnicas de tratamiento, prevención de complicaciones y rehabilitación.

 

Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin afectación sistémica, y el síndrome del gran quemado que es una patología crítica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardías

 

La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de exposición y su intensidad, antecedentes del paciente y la calidad del tratamiento que se preste en la etapa aguda.

 

Objetivo: establecer un plan de cuidados global para la atención de estos pacientes en todas las esferas necesarias para su tratamiento y recuperación.

 

Metodología: para realizar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las principales bases de datos como PubMed, Cuiden, Dialnet. Así como de protocolos médicos y de enfermería de diferentes hospitales.

 

Resultado: establecer un plan de cuidados integral de manera precoz en la valoración inicial del paciente gran quemado es de vital importancia. Éste tiene que evaluar todas las lesiones y posibles complicaciones que puedan surgir y en este plan, la enfermería tiene un papel esencial.

 

PALABRAS CLAVE

Gran quemado, cuidados, valoración inicial, personal de enfermería.

 

ABSTRACT

 

Introduction: a large burn is defined as one that presents burns in body extension and depth that produce severe physiological alterations that can endanger his life. For this reason, a quick assessment and transfer to an intensive care unit is essential, where they will oversee providing the necessary care. These patients have a high mortality rate, and their treatment involves a high healthcare cost derived from the techniques of treatment, prevention of complications and rehabilitation.

 

It is necessary to highlight the difference between a patient with local burns, without systemic involvement, and the great burn syndrome, which is a critical pathology where burns take a back seat, since we are faced with an unstable patient with numerous early and late complications

 

The evolution of the burned patient depends on the heat source, the exposure time and its intensity, the patient’s history and the quality of the treatment provided in the acute stage.

 

Objective: to establish a global care plan for the care of these patients in all areas necessary for their treatment and recovery.

 

Methodology: to carry out this article, a bibliographic review has been carried out in the main databases such as PubMed, Cuiden, Dialnet. As well as medical and nursing protocols from different hospitals.

 

Result: establishing a comprehensive care plan early in the initial assessment of the great burn patient is of vital importance. This must evaluate all injuries and possible complications that may arise and in this plan, nursing has an essential role.

 

KEY WORDS

Great burn, care, initial assessment, nursing staff.

 

INTRODUCCIÓN

Un gran quemado se define como aquel que presenta quemaduras en extensión corporal y profundidad que le producen alteraciones fisiológicas severas que puedan poner en peligro su vida. Por ese motivo es esencial una rápida valoración y su paso a una unidad de cuidados intensivos, donde se encargarán de proporcionar los cuidados necesarios. Estos pacientes presentan un alto índice de mortalidad y su tratamiento supone un elevado coste sanitario derivado de las técnicas de tratamiento, prevención de complicaciones y rehabilitación.

 

Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin afectación sistémica, y el síndrome del gran quemado que es una patología crítica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardías

 

La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de exposición y su intensidad, antecedentes del paciente y la calidad del tratamiento que se preste en la etapa aguda.

 

OBJETIVO

 

Establecer un plan de cuidados global para la atención de estos pacientes en todas las esferas necesarias para su tratamiento y recuperación.

 

METODOLOGÍA

 

Para realizar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las principales bases de datos como PubMed, Cuiden, Dialnet. Así como de protocolos médicos y de enfermería de diferentes hospitales.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

 

La piel es uno de los órganos de mayor tamaño de nuestro cuerpo y desempeña muchas funciones. Aparte de constituir una barrera protectora frente a las agresiones físicas y los microorganismos, desempeñan un papel clave en el control de la termorregulación, en la prevención de la pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina D y en el contacto con el entorno a través de la sensibilidad.11,16

 

Las quemaduras que dan lugar a una destrucción parcial o completa de la piel y de sus anexos (folículos pilosos, uñas y glándulas sudoríparas) pueden causar alteraciones locales y sistémicas, como compromiso inmunitario, hipotermia, pérdida intensa de líquidos, infección y cambios en el aspecto, la función y la imagen corporales.8,17

 

Según la definición de la American Burn Association, un paciente se considera gran quemado cuando reúne uno o más de los siguientes requisitos: presencia de quemaduras de segundo o tercer grado en más del 20% de SCQ en individuos adultos, mayores de 65 años y niños menores de 2 años con una SCQ a partir del 10%, pacientes con quemaduras en la vía aérea, en zonas comprometidas como la cara, manos, pies, zonas genitales y periné, quemaduras eléctricas, pacientes quemados que presenten patologías graves asociadas, y aquellos en los que las quemaduras han estado asociadas a politraumatismos.8,19

 

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

– SEGÚN EL AGENTE CAUSAL10,11,13

 

Quemaduras térmicas: se deben al contacto con sustancias calientes, como las llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, y el vapor. Cuanto más tiempo dura el contacto de la piel con estas sustancias calientes, mayor es la profundidad de la herida.

Quemaduras químicas: están causadas por ácidos fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos (gasolina y desinfectantes químicos). Destruyen el tejido y siguen causando lesiones hasta un período de 72 horas, a menos que sean neutralizadas.

Quemaduras eléctricas: pueden ser de bajo voltaje (inferior a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000 voltios o más). Las lesiones asociadas a la electricidad pueden provocar el fallecimiento del paciente debido a que pueden desencadenar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios.

Quemaduras por radiación: pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares.

Quemaduras por humo e inhalación: pueden asociarse a quemaduras térmicas o químicas. Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las concentraciones de la carboxihemoglobina.

Quemaduras por congelación:es la lesión tisular temporal o permanente secundaria a la exposición a temperaturas muy bajas. Las áreas corporales afectadas con mayor frecuencia son los dedos de las manos y los pies, la barbilla, los lóbulos de las orejas, las mejillas y la nariz. Cuando no se trata, la congelación puede provocar necrosis celular, gangrena, hipotermia y parada cardíaca. Dado que la congelación lesiona la piel, algunos pacientes son tratados en la UCI como si hubieran sufrido quemaduras, aunque el tratamiento inicial de la congelación es distinto del correspondiente a otras quemaduras.

 

– SEGÚN SU PROFUNDIDAD:9,11,13

 

Quemaduras epidérmicas (1º grado): Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas ni ampollas. Sólo afectan a la epidermis y curan espontáneamente al cabo de 5‐10 días.

Quemaduras dérmicas (2º grado): Afectan siempre y parcial o totalmente la dermis.

• Dérmicas superficiales: destacan la formación de flictenas o ampollas, siendo exudativas, conservan los folículos pilosebáceas y curan entre 10 y 15 días.

• Dérmicas profundas: no forman ampollas, son exudativas, marcadamente hiperémicas y muy dolorosas con afectación del folículo pilosebáceo. Pueden tardar más de un mes en curar y dejan cicatrices.

Quemaduras subdérmicas (3ºgrado): Son indoloras por la destrucción total de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila dependiendo del mecanismo de producción entre carbonáceo y el blanco nacarado. Dejan siempre cicatriz y en ocasiones dependen del tratamiento quirúrgico e injertos.

Quemaduras de 4° grado: Se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones, hueso, etc.

 

– SEGÚN SU GRAVEDAD:4,9,13

Graves:

Todas las de 2º grado superficiales con más del 30% de extensión.

Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado con más del 10% de extensión.

Todas las que se acompañan de lesiones respiratorias importantes.

Todas las eléctricas profundas (repercusión hemodinámica).

 

Moderadas:

Todas las de 2º grado superficiales con un 15‐30% de extensión.

Todas las de 2º grado ó 3º de menos del 10% de extensión.

Todas las químicas y eléctricas.

 

Leves:

Todas las de 2º grado superficiales con menos del 15% de extensión.

Todas las de 2ºgrado profundas y las de 3ºgrado con menos del 1%, dependiendo de la localización.

La extensión es una característica de vital importancia para el pronóstico junto con la localización y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografía numerosos métodos para calcular la extensión, la experiencia diaria nos demuestra que los métodos más sencillos son los más prácticos debido a facilidad de recordatorio y aplicación.

 

Los más conocidos son:1-18

– La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.

La regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del paciente equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operación de superposición de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendrá el cálculo aproximado.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA7,14,17

– Quemaduras de 2º y 3er grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años.

– Quemaduras de 2º grado >20% de SCQ a cualquier edad.

– Quemaduras de 3er grado >20% de SCQ a cualquier edad.

– Quemaduras de 2º y 3er grado que involucren y peligren aspectos estéticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

– Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos estéticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

– Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos.

– Cualquier quemadura de 2º y 3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica representen mayor riesgo para el paciente.

– Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras.

– Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afectan adversamente el pronóstico.

 

VALORACIÓN INICIAL:

Se deben seguir los aspectos específicos de la valoración ABCDE: vía respiratoria, respiración, circulación, discapacidad y exposición/control ambiental.6,9,15.

 

Vía respiratoria (Airway). El mantenimiento de la vía respiratoria tiene prioridad máxima, especialmente si el paciente ha sufrido una lesión por inhalación. Hay que valorar la presencia de estridor, quemaduras faciales, hollín en las fosas nasales o la boca, chamuscamiento del pelo facial o nasal, edema en los labios y en la cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras circunferenciales alrededor del cuello.6,9.

 

Respiración (Breathing). Se debe determinar la idoneidad de la ventilación mediante la valoración de la frecuencia respiratoria del paciente y de la profundidad de sus movimientos respiratorios, al tiempo que se observa si presenta disnea. Es necesaria la auscultación pulmonar con valoración de cualquier ruido respiratorio extraño. También hay que determinar la oximetría de pulso (este parámetro puede ser impreciso en presencia de monóxido de carbono) y la cooximetría si estuviera indicada y fuera posible.6,9,15.

 

Circulación (Circulation). Descartar la existencia de una hemorragia arterial obvia. Valorar la presencia, simetría, amplitud, frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el tiempo de relleno capilar y la coloración y la temperatura cutáneas.9

 

Discapacidad (Disability). Utilizar la escala AVPU (alerta [Alert], verbal [Verbal], estímulos dolorosos [Painstimuli], falta de respuesta [Unresponsive]) para determinar el nivel de conocimiento del paciente y evaluar con detalle cualquier alteración en este sentido. Evaluar la hipoxia, la disminución de la perfusión cerebral secundaria a hipovolemia y la lesión cerebral que puede haberse producido a consecuencia de un traumatismo craneal. Es necesario estudiar la respuesta pupilar del paciente frente a la luz, así como también las funciones sensitiva y motora.3,6

 

Exposición/control ambiental (Exposure/environmental). Retirar con suavidad la ropa y la bisutería o las joyas del paciente que no estén adheridas a su piel, para evitar una lesión tisular sostenida. Cuando el paciente presenta quemaduras en la cara, retirar las gafas o las lentes de contacto. Cubrir al paciente con una sábana seca y estéril para impedir la contaminación adicional de las heridas por quemadura y para mantenerle caliente.3,9,10,15

 

COMPLICACIONES:

Las manifestaciones clínicas que se produce en el gran quemado se deben a la liberación de citoquinas y otros mediadores de respuesta inflamatoria, afectando de manera generalizada a diferentes sistemas.1,4,7

 

Sistema cardiovascular:

 

Las quemaduras producen una descarga masiva de catecolaminas, que originan a su vez la contracción de los vasos sanguíneos periféricos. Sin embargo, la quemadura hace que estos vasos sean más permeables, permitiendo la salida de líquidos y coloides hacia los tejidos circundantes debido a los cambios de las presiones oncóticas. El líquido perdido queda atrapado en el espacio intersticial, produciendo el edema característico de las quemaduras. Como consecuencia puede aparecer una hipovolemia en unas horas. La vasoconstricción inicial puede atrapar glóbulos rojos e inutilizarlos produciendo hemoconcentración, un aumento del hematocrito y una disminución del flujo sanguíneo, disminuye el gasto cardiaco y altera la oxigenación y la nutrición de los tejidos periféricos produciendo estasis venoso, que favorece la destrucción hística.1,7

 

La hipoxia celular cambia el metabolismo celular de aerobio a anaerobio, con la consecuencia de acidosis por acumulo de ácido láctico. Este acúmulo puede provocar shock irreversible. Los niveles séricos de potasio pueden aumentar considerablemente, produciendo arritmias cardíacas que pueden resultar fatales.

 

Sistema pulmonar:

 

El edema facial o cervical producido por la quemadura o por la inhalación de humo puede amenazar la vía aérea y requerir intubación. La inhalación de humo y/o productos químicos liberados al arder determinadas sustancias, producen costras en las mucosas, cambios en la permeabilidad capilar pulmonar, inflamación y, por último, edema pulmonar. En un principio, la asfixia se debe a la acaparación por el fuego de todo el oxígeno disponible y a la consiguiente inhalación de monóxido de carbono. Los productos secundarios de la combustión incompleta inducen tos, broncoespasmo, y en ocasiones, traqueobronquitis, que disminuye aún más la capacidad de oxigenación. La inhalación de humo reduce el surfactante y producen atelectasias, disminuyendo la superficie de intercambio gaseoso.4,8,11

 

Sistema renal:

 

La hipovolemia que se observa inmediatamente después de la quemadura hace que las arterias renales se contraigan. En un principio se manifiesta como oliguria por disfunción del filtrado glomerular. Esta situación empeora al aumentar la secreción de hormona antidiurética en la hipófisis posterior, en un intento de conservar el volumen sanguíneo. Inicialmente, se puede observar hematuria debido a la destrucción de los hematíes en el momento de la lesión. Si la quemadura se extiende al músculo, puede haber mioglobina, la que puede provocar necrosis tubular aguda. Una adecuada sueroterapia permite a los riñones lavar los glomérulos y eliminar estos productos de desecho. Por todo esto veremos un aumento de los niveles de creatinina y nitrógeno ureico.10,14,15

 

Sistema gastrointestinal:

La hipovolemia inicial produce dilatación gástrica e íleo paralítico durante el periodo postquemadura inmediato. El quemado presenta riesgo de desarrollar úlceras gastroduodenales por estrés, conocida como úlcera de Curling.4,11

 

Sepsis:

Los cuidados de enfermería al paciente gran quemado incluyen la cura de las quemaduras, ya que suponen una puerta de entrada a microorganismos patógenos, y por lo tanto a las infecciones, producidas en la mayoría de los casos por el Estafilococo aureusmetilcelinresistente, Pseudomonaaeruginosa, Enterococos y Enterobacterias. La infección de las heridas y la sepsis son las causas más habituales de fallecimiento en el gran quemado.17,19

 

TRATAMIENTO DEL GRAN QUEMADO:

 

El tratamiento de los pacientes que presentan lesiones por quemaduras se lleva a cabo en tres fases: urgente (reanimación), aguda (curación de las heridas) y rehabilitación (reconstitución). La evaluación y el tratamiento de los problemas específicos tienen lugar de manera solapada y puedan abarcar dos o tres de estas fases.5,12

 

FASE URGENTE-REANIMACIÓN5,12,17

La primera fase del tratamiento es la más importante y crítica. Este conjunto de actividades que se realizan recibe el nombre de “resucitación del gran quemado”:

1. Canalización de vía venosa central.

2. Aseguramiento de la vía aérea. Valorar intubación endotraqueal rápida.

3. Reposición de volumen. Ésta se debe realizar con una solución cristaloide isotónica como la solución de Ringer lactato templados a una velocidad y/o cantidad suficiente para garantizar una diuresis aproximadamente de 50 ml/hora en el adulto. Para ello hay que aplicar la Fórmula de Parkland. Durante las primeras 24 h el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml.xkg.xSQC, distribuidas de la siguiente forma:

0 -8 Horas ——1/2 Volumen calculado.

8-16 Horas——1/4 Volumen calculado.

16-24 Horas—-1/4 Volumen calculado.

4. Preservar de la hipotermia envolviendo en sábanas limpias y abrigando al quemado.

5. No está indicada la irrigación abundante con suero fisiológico, salvo en quemaduras químicas o afectación del área ocular.

6. Calcular la superficie del cuerpo quemada (SCQ) y valorar la profundidad de las mismas. Evaluar si precisa escarotomía de urgencia.

7. Evaluar pulsos y otros traumatismos concurrentes.

8. Sonda urinaria. Debe de colocárselo más precoz posible. En quemados eléctricos realizar combur test para descartar alcalosis indicativa de deterioro de función renal.

9. Sonda nasogástrica. En pacientes quemados que superen el 20% SCQ. Debido al riesgo de desnutrición y dado que para recuperación de los tejidos dañados es fundamental una correcta nutrición con un alto aporte de proteínas, se iniciará nutrición enteral a través de la sonda nasogástrica lo antes posible. En caso de vómitos o diarreas persistentes se administrará nutrición parenteral por vía venosa.

10. Analgesia y sedación.

11. Inmunización antitetánica completa.

12. Protección gástrica intravenosa.

13. La profilaxis antibiótica no está indicada como medida general inicial salvo quemaduras eléctricas y sepsis.

 

FASE AGUDA-CURACIÓN DE HERIDAS:9,11,15

  • CURAS:

Se realizarán según protocolo cada 24-48h. Entre curas se mantendrán las heridas limpias reforzando los vendajes si fuera preciso y evitando, en la medida de lo posible, levantar la cura antes de lo indicado. Durante las curas se administrarán analgésicos de rescate para minimizar el sufrimiento del paciente.

  • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

En caso de requerir tratamiento quirúrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).

• Desbridamientos: eliminación tejido necróticos con la finalidad de obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor.

• Escarotomías/fasciotomías: se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas, eléctricas o circulares que puedan desencadenar el llamado síndrome compartimental.

• Escarectomías: Excisión quirúrgica del tejido no viable.

• Cobertura cutánea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas que no prevemos su epitelización espontánea.

• Sustitutos cutáneos: cobertura sintética (apósitos hidrocoloides), cobertura biosintética que se utilizan de forma temporal.

 

FASE DE REHABILITACIÓN:8,15

Se iniciará lo más precozmente posible, tanto la corporal como la respiratoria, con la ayuda del personal de rehabilitación y fisioterapeutas con los que cuentan las unidades de grandes quemados. Así mismo se le colocará un colchón antiescaras y se le realizarán movilizaciones para evitar la formación de úlceras por presión.

 

CONCLUSIÓN

El paciente gran quemado es un paciente multidisciplinario que requiere una atención especializada y un seguimiento estricto para intentar disminuir la morbimortalidad. Las unidades de cuidados intensivos junto con la unidad de quemados son las responsables del tratamiento integral del paciente, y en este sentido el personal de enfermería juega un papel clave en todas las fases del tratamiento y atención de dicho paciente, ya que es el que se encuentra con el paciente las 24h. Es el responsable de la prevención contra la infección, de la disminución del dolor, de la prevención de secuelas, de promover la cicatrización de las heridas, realizar y colaborar en la realización de las curas y de vigilar en todo momento el estado hemodinámico del paciente y la aparición de posibles complicaciones.

 

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