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Cuidados de enfermería al paciente en decúbito prono con síndrome de distrés respiratorio agudo. Revisión bibliográfica.

10 noviembre 2021

AUTORES

  1. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  2. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  3. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
  4. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  5. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
  6. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

 

RESUMEN

La terapia de posicionamiento decúbito prono (DP) es una de las alternativas disponibles en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en las unidades de cuidados críticos. A pesar de que se ha demostrado que esta terapia de soporte mejora la oxigenación del paciente, la eficacia de la maniobra siempre ha estado bajo sospecha ante las complicaciones asociadas. En los últimos años han aparecido estudios que indican que el conocimiento de la técnica y un personal entrenado pueden disminuir el número de complicaciones y reducir las tasas de mortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Decúbito prono, cuidados enfermería, cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

Prone position therapy is one of the available alternatives for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in the Intensive Care Units (ICU). Although it has been proven that this support therapy improves patient’s oxygenation, the efficiency of the maneouvre has always been under suspicion due to its associated complications. In the last few years, studies have been published in which it is shown that knowledge of the technique and trained staff can reduce the number of complications and mortality rate.

 

KEY WORDS

Prone position, nursing care, intensive care

 

INTRODUCCIÓN

El SDRA, se caracteriza por una disminución de la distensibilidad y capacidad pulmonar residual secundario a la lesión inflamatoria de la membrana alvéolo capilar; esto provoca un aumento de la permeabilidad y por consiguiente un edema pulmonar difuso, generando una hipoxemia severa que hace necesaria la ventilación mecánica para mejorar la oxigenación arterial de estas personas. 1

El DP es una medida terapéutica adicional al tratamiento que ha demostrado eficiencia y un beneficio al mejorar la oxigenación arterial en pacientes sometidos a ventilación mecánica con SDRA, además, es una práctica frecuente para la atención de los usuarios en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El DP redistribuye las presiones pleurales haciéndolas más uniformes y acercando el gradiente de presión a cero, lo que causa una distribución más homogénea de los volúmenes pulmonares, por ende, mejora la oxigenación. 1

La responsabilidad de este cambio postural recae sobre el equipo de enfermería que debe prepararse para minimizar los riesgos y conocer las complicaciones asociadas al procedimiento, tales como: la pérdida u obstrucción del tubo endotraqueal, lesiones cutáneas por presión, edema facial, palpebral o conjuntival, úlceras corneales, espasmos musculares, lesión del plexo braquial, regurgitación o intolerancia a la nutrición enteral y las alteraciones del estado hemodinámico y/o respiratorio.1

 

OBJETIVOS

– Demostrar mediante revisión bibliográfica los efectos beneficiosos del decúbito prono en pacientes con SDRA.

– Describir los cuidados que ofrece la enfermera de UCI para reducir las complicaciones de la terapia decúbito prono y aumentar la efectividad de la misma.

 

METODOLOGÍA

En la estrategia de búsqueda bibliográfica, se han utilizado bases de datos como Sciencedirect, Pubmed, Scielo y Google Academy de artículos publicados entre los años 2015 y 2021 tanto en inglés como en español, utilizando las siguientes palabras clave: decúbito prono, cuidados enfermería, cuidados intensivos.

Tras una lectura crítica de la multitud de artículos obtenidos, se seleccionan 5 artículos que cumplen con los criterios de búsqueda.

 

RESULTADOS

El DP se ha utilizado como opción de tratamiento en pacientes con SDRA desde principios de 1970 y su uso permite mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria severa. Aunque no están claros los efectos sobre la supervivencia, recientes estudios han demostrado que la postura realizada de forma adecuada por el equipo de enfermería reduce significativamente la mortalidad en estos pacientes, de ahí la importancia de aconsejar su uso de forma temprana. Pero a pesar de ser un procedimiento viable y de bajo coste, existen una serie de riesgos y complicaciones asociadas. La prevención activa y una evaluación cuidadosa son aspectos esenciales en los cuidados de enfermería, así como la existencia de un protocolo estandarizado y personal entrenado que facilite el desarrollo de la técnica con seguridad. 2

La decisión de pronar debería ser tomada de forma individualizada y según el caso de cada paciente. Las enfermeras deben conocer las situaciones en las que la pronación está contraindicada y valorar el riesgo-beneficio, además, otros especialistas (neurocirugía, cirugía torácica, etc), también deberían incluirse en la decisión cuando existen contraindicaciones potenciales. Si aún así se decide pronar, el médico adjunto debe dejarlo por escrito en la historia clínica del paciente.3

 

La técnica:

Para minimizar las complicaciones asociadas a la maniobra, la preparación del paciente y del entorno es de vital importancia. La enfermera de cuidados intensivos actuará como líder del equipo asegurando la organización e información del procedimiento para garantizar la correcta ejecución de la técnica de giro. Para efectuar esta técnica de forma segura se necesitan 6 personas que conozcan la maniobra; una de ellas con habilidades para la intubación se responsabilizará de la cabeza y de las vías respiratorias. Algunos protocolos de hospitales del Reino Unido advierten que un número menor de personal pone en riesgo la seguridad del paciente y aumenta el riesgo de lesión del personal, siendo esta una de las barreras de la implantación de la técnica en las unidades de cuidados críticos. 2

Teniendo en cuenta que las úlceras por decúbito en este tipo de pacientes se presentan en zonas poco habituales hay que aumentar las precauciones. Antes de iniciar el giro se deben evaluar los puntos de presión y amortiguar con colchones o almohadas de espuma (Anexo I). Se deben evitar posibles abrasiones en los ojos manteniendo los párpados cerrados y lubricados. Una vez colocadas las almohadas, se cubre al paciente con una sábana por encima a modo “sándwich” dejando descubierta la parte de la cabeza y se cogen ambas sábanas (la de arriba y la de abajo), estirándolas y enrollándolas para tener al paciente bien sujeto entre las sábanas (Anexo II). El giro del paciente se realizará hacia el lado del ventilador, previa comprobación de la presión del neumotapón para prevenir la desconexión del tubo endotraqueal además de aspirar las secreciones ya que la pronación puede precipitar la movilización de secreciones pulmonares. 2,3

Hay que cuidar la posición de la cabeza y las extremidades superiores adoptando la postura del “nadador” con la cara girada hacia el brazo prominente y el otro brazo extendido junto al cuerpo. El codo debe estar flexionado 90º para minimizar el riesgo de daño del tejido nervioso y evitar contracturas en las extremidades. Se aconseja poner una funda de almohada en la palma de la mano que queda hacia abajo para extender la muñeca y permitir la flexión de los dedos. Para evitar la hiperextensión de tobillos y el acortamiento del tendón de Aquiles, la almohada inferior debe colocarse de forma que las rodillas queden ligeramente flexionadas. Una vez situado el paciente, la cama debe ponerse en posición anti-trendelemburg 45º, la finalidad de esta posición es reducir la gravedad del edema periorbitario y facial, además de reducir los riesgos de infección pulmonar. 2

 

Los cuidados enfermeros del paciente durante el mantenimiento del decúbito prono y sus complicaciones:

– Con el paciente pronado, centrarlo en la cama y retirar la sábana de arriba.

– Comprobar la colocación de todos los dispositivos; si tuviera electrodos colocarlos nuevamente.

– Ladear la cabeza y flexionar brazo (a 90º con la palma hacia abajo) y pierna del mismo lado. Colocar el otro brazo pegado al cuerpo con la palma hacia arriba, con el codo ligeramente flexionado.

– Valorar el nivel de dolor y confort del paciente dependiendo del nivel de conciencia.

– Valorar extraer una gasometría 30 minutos después de realizar la maniobra.

– Realizar cambios posturales, giro de la cabeza y almohadas cada 2-4h.

– Vigilar y prevenir las úlceras en zonas como orejas, pómulos, mamas, codos, genitales, rodillas, dedos de los pies, pelvis, tórax… Aplicar aceites hiperoxigenados y protección cutánea cada 8h.

– Realizar higiene según protocolo de la unidad.

– Lubricación de ojos y aplicación de pomadas anti edema cada 8h. 4

Los efectos adversos de la maniobra y sus complicaciones son de baja frecuencia. La mayoría de estas son evitables, por lo que los protocolos y el personal cualificado puede ayudar a su prevención. Se pueden diferenciar en tres grupos:

Asociadas a maniobra de rotación:

– Desplazamientos o retiradas accidentales: tubo endotraqueal, catéteres (venosos centrales, periféricos o arteriales), sonda nasogástrica, sonda vesical, drenajes.

Asociadas a la posición decúbito prono:

– Edema facial, conjuntival o palpebral: posición anti-trendelemburg.

– Lesiones cutáneas en zonas de presión: con más frecuencia en pelvis (46%), tórax (21%) y piernas (21%); también en rostro. Colocar apósitos hidrocoloides y aceites hiperoxigenados para prevención.

– Lesiones en mucosas (úlceras corneales o linguales).

– Intolerancia NE: en esta posición la necesidad de sedantes y relajantes suele ser mayor, influyendo también en la motilidad intestinal.

– Lesión del plexo braquial.

– Obstrucción tubo endotraqueal.

Asociadas a la hemodinamia:

– Inestabilidad hemodinámica transitoria: hipotensión, bradiarritmia, taquiarritmia, arritmias ventriculares. 4

 

Contraindicaciones: Absolutas:5

– Inestabilidad hemodinámica.

– Arritmia aguda.

– Traumatismo facial.

– Politraumatismos.

– Convulsiones frecuentes.

– Embarazo a partir 2º trimestre de gestación.

– Patología abdominal.

– Heridas abiertas abdominales.

– Cirugía cardiaca-oftálmica-abdominal reciente.

– Hipertensión intracraneal (PIC>25 mmHg).

– Inestabilidad vertebral o pélvica.

-Grandes quemados.

 

Contraindicaciones relativas: 5

– Traqueostomía reciente.

– Anomalías significativas en la caja torácica.

– Presión abdominal elevada (PIA>20mmHg).

– Embarazo en el primer trimestre.

 

CONCLUSIONES

La utilización del DP es una técnica que complementa el tratamiento convencional y ha demostrado una mejora de la oxigenación. Hasta la actualidad la supervivencia continúa siendo una cuestión de controversia. Además, ha demostrado ser una maniobra con un gran impacto sobre la fisiología respiratoria, útil y accesible para la mayor parte de las unidades de cuidados intensivos. Apoyada por una robusta evidencia científica, su implementación debe ser considerada en un grupo selecto de pacientes los cuales se benefician en términos de mortalidad.

La aplicación de la maniobra debe ser protocolizada y realizada por personal entrenado, ajustándose a las particularidades de cada institución. El papel que juega la enfermería es primordial en los cuidados del paciente antes, durante y después de la pronación para asegurar unos cuidados de calidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Barrantes Morales L, Vargas Bermúdez Z. Guía de cuidados de enfermería para el decúbito prono en Síndrome de Distress Respiratorio Agudo asociado a COVID-19: Revisión Integrativa. Rev. Med. Costa Rica. Enero-Junio 2020; 85 (629): 59-62.
  2. Campello Vicente C, Vidal Baños A, Del Saz Caja MI, Tomás Robles A, Villaescusa Carrillo MC. La terapia decúbito prono desde la perspectiva de la enfermera de UCI: una revisión integrativa. Rev. Cient. Enferm. Mayo 2015; 10: 7-10.
  3. London Health Science Center. Procedures for positioning a patient prone. [En línea] 2013 [citado el 14 de septiembre de 2021] Disponible en: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/proning.htm
  4. Irurtia Gutiérrez O. Manejo de enfermería en posición decúbito prono. Trabajo fin de grado, Universidad Pública de Navarra. Mayo 2021. [citado el 14 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://academica-e.unavarra.es/bitstream/handle/2454/39825/Irurtia%20Gutierrez%2c%20Oihana.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  5. Juez Rodríguez L. Efectividad del decúbito prono en el distrés respiratorio. Revisión bibliográfica. Trabajo fin de grado, escuela de enfermería de Ávila. Mayo de 2019. [citado el 14 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://gredos.usal.es/bitstream/handle/10366/142826/TG_JuezRodriguezL_Efectividaddeldecubitopronoeneldistresrespiratorio.pdf?sequence=1&isAllowed=y

 

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