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Cuidados de enfermería al paciente crítico intubado: revisión bibliográfica.

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7 julio 2021

AUTORES

  1. Alicia Moreno Arjol. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Cristina Cubero Esteban. Grado Universitario en Enfermería Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Lucía Belloc Pérez. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Educación para la Salud. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). 
  4. Natalia Minguillón Ruiz. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Mª Ángeles Casaus Margeli. Diplomatura en Enfermería. Máster en Acupuntura. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El riesgo de padecer Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) es muy elevado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), lugar donde un alto porcentaje de pacientes precisan Ventilación Mecánica (VM) durante su estancia.

 

Enfermería juega un papel fundamental para prevenir esta enfermedad aplicando metódicamente medidas sencillas, logrando mejorar la calidad asistencial, reduciendo la morbimortalidad, los días de ingreso en UCI y el coste sanitario.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, paciente crítico, ventilación mecánica, neumonía, intubación, cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

The risk of suffering from Ventilation Associated Pneumonia (VAP) is very high in Intensive Care Units (ICU), where a high percentage of patients require Mechanical Ventilation (MV) during their stay.

 

Nursing plays a fundamental role in preventing this disease by methodically applying simple measures, managing to improve the quality of care, reducing morbidity and mortality, the days spent in the ICU and the healthcare cost.

 

KEY WORDS

Nursing care, critical patient, mechanical ventilation, pneumonia, intubation, intensive care.

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN) tiene una mortalidad de hasta el 50%, lo que la convierte en la primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital.1,2

 

La mayoría de los casos de NN aparecen fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pero los pacientes que tienen más riesgo de padecerla son los que se encuentran ingresados en estas unidades, en especial aquellos que están sometidos a Ventilación Mecánica (VM).1,2

 

La VM es un recurso terapéutico y clínico de soporte vital importante en determinadas patologías, como en la insuficiencia respiratoria; pero también altera la anatomía y fisiología del tracto respiratorio, sobre todo en los mecanismos de eliminación de secreciones, como la tos y acción mucociliar. Esto, junto con la sedación necesaria para mantener la VM, hace que disminuya la eliminación natural de secreciones por parte del paciente, haciendo que éstas se acumulen, aumentando el riesgo de padecer Neumonía Asociado a Ventilación Mecánica (NAVM).2

 

La NAVM se define como la neumonía que aparece entre las 48h después del inicio de la ventilación mecánica, hasta su suspensión. Está relacionada con el aumento de las tasas de morbimortalidad, los días de ingreso y los costes hospitalarios.1, 3

 

Implementar estrategias para vigilar, prevenir y controlar la NAVM debe ser una prioridad en los servicios de salud, puesto que estas medidas son muy eficaces para mejorar la calidad de la asistencia, reducir las tasas de infección y la duración de la estancia en la UCI, así como sus consecuencias.3

 

OBJETIVO

Enumerar las medidas preventivas esenciales que realiza enfermería en el cuidado de los pacientes ingresados en UCI con VM.

 

METODOLOGÍA

Realizar una búsqueda bibliográfica en Google Academy de artículos publicados en los últimos 5 años (2016-2021), tanto en inglés como en español, utilizando las siguientes palabras clave: cuidados de enfermería, paciente crítico, ventilación mecánica, neumonía, intubación, cuidados intensivos.

 

Tras una lectura crítica de la multitud de artículos obtenidos, se seleccionan 7 artículos que cumplen con los criterios de búsqueda.

 

RESULTADOS

La selección de los artículos realizada evidencia que las actividades enfermeras necesarias para prevenir la NAVM en los pacientes intubados son las siguientes.

 

Formación personal sanitario:

La educación del personal sanitario es el primer paso para incrementar los conocimientos sobre la NAVM y fomentar la mejora en la práctica clínica, consiguiendo así un impacto positivo en la prevención de la NAVM.3,4,6,7

 

Diversos estudios recomiendan programas interactivos, longitudinales, enfocados en las necesidades de aprendizaje del personal sanitario, como la simulación clínica y la enseñanza basada en el problema.4

 

Una tendencia en los últimos años es el empleo de paquetes de medidas, que implican un trabajo interdisciplinario. Enfermería puede aplicar estas medidas de manera independiente, pero los resultados sólo se garantizan si hay un margen superior al 95% de cumplimiento en todas las medidas.4

 

Posición del paciente:

Mantener el cabecero de la cama elevado entre 30 y 45º es una de las medidas más estudiadas y recomendadas, siempre que el paciente lo tolere2. Esta medida ayuda a evitar la broncoaspiración de las secreciones gástricas u orofaríngeas y favorece la correcta ventilación pulmonar e intercambio gaseoso, previniendo a su vez las atelectasias.

 

Aunque no hay consenso sobre el ángulo más adecuado, sí que una inclinación superior a 30º es suficiente para disminuir significativamente las tasas de NAVM.

 

La comprobación de la inclinación del cabecero por parte de enfermería en las UCIs es una medida sencilla que al implementarse como tarea de la unidad puede aportar grandes beneficios al paciente y disminuir los gastos sanitarios.3,4,6

 

Higiene de manos:

El lavado de manos es la medida más sencilla y más importante para disminuir las tasas globales de sepsis. Se debe realizar cuando las manos estén visiblemente contaminadas, antes de tener contacto con pacientes diferentes, después de tener contacto con secreciones un paciente y antes de tocar cualquier elemento de la vía respiratoria.4,6

 

Además del lavado de manos con agua y jabón, también se recomienda la antisepsia con soluciones alcohólicas al 70% o en combinación con clorhexidina, al ser más eficiente en la eliminación de microorganismos. Se deben frotar las manos hasta el secado espontáneo.6

 

El cumplimiento de esta simple medida por parte de todo el personal de la unidad garantiza una disminución de NAVM.

 

Higiene oral:

La higiene de la cavidad oral debe realizarse tres veces al día para disminuir significativamente el riesgo de NAVM y tiene que incluir el lavado dental, el enjuague, la aspiración de secreciones y el cuidado de los equipos de succión. Los últimos estudios evidencian que la clorhexidina muestra los mejores resultados, a concentraciones entre 0’12 y 2%.3,4,5,6,7

 

Aspiración de secreciones:

La aspiración de secreciones es la medida que utiliza el personal de enfermería que tiene mayor riesgo de infectar al paciente. Una correcta técnica de aspiración es esencial para evitar este riesgo.4

 

En pacientes sometidos a VM debe realizarse una aspiración siempre que haya secreciones o ruidos que sugieren su existencia (auscultación de estertores húmedos en la espiración), o cuando se deterioran los parámetros ventilatorios. Además, se requiere aplicar esta medida previamente a la movilización de los pacientes sometidos a VM.2,4

 

Se prefiere el método de aspiración cerrada, puesto que sólo se necesita una enfermera para realizarlo y se reduce drásticamente el riesgo de exponerse a aerosoles del paciente al evitar la desconexión al respirador. 4

 

El uso de tubos con aspiración subglótica evita la acumulación de secreciones encima del balón de neumotaponamiento, minimizando la carga bacteriana y reduciendo así la neumonía.4

 

Presión del neumotaponamiento:

El neumotaponamiento del tubo endotraqueal aísla la vía aérea, impidiendo fugas durante la ventilación. Diversos estudios recomiendan que debe estar hinchado entre 20 y 30 mmHg. Si está por debajo de 20 mmHg puede haber fugas aéreas y entrada de las secreciones que se acumulan por encima del neumotaponamiento, que pueden estar contaminadas, a las vías aéreas bajas.

 

Y si está hinchado por encima de 30 mmHg puede lesionar las estructuras de la tráquea.

 

La comprobación de esta medida se debe realizar una vez por turno por enfermería con un manómetro, y tras cualquier movilización del paciente o manipulación de la vía aérea.3,4,5,6

 

Sondas nasogástricas u orofaríngeas:

Varios estudios han encontrado relación entre las sondas nasogástricas y la aparición de sinusitis nosocomial y NAVM. Recomiendan la colocación de sondas por vía orofaríngea y evitar el sondaje nasogástrico en el paciente ventilado.4

 

Nutrición enteral:

Un riesgo importante en el paciente crítico con VM es la aspiración de contenido gástrico por reflujo o vómitos. Controlar el volumen gástrico residual (VGR) durante la nutrición enteral previene este riesgo.

 

Hoy en día se recomienda el PEP uP (Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients). Este protocolo mantiene la nutrición a un ritmo de 25 ml/h, y se tolera un VRG de hasta 500 ml, medidos cada 4 horas, para evitar la distensión gástrica y el reflujo gastroesofágico.4

 

Limpieza aparataje (tubuladuras):

Un estudio reciente concluyó que los cambios frecuentes de tubuladuras se asociaban a mayor incidencia de NAVM. Por tanto, se recomienda que el cambio solo se realice cuando se tenga evidencia de que están contaminadas visualmente o dañadas.4

 

CONCLUSIONES

Enfermería juega un papel muy importante en la prevención de la NAVM en las unidades de cuidados intensivos. Si se cumplen una serie de medidas simples como la higiene de manos, mantener el cabecero de la cama por encima de los 30º, el aseo de la cavidad oral, el manejo de las secreciones y mantener la adecuada presión del neumotaponamiento, aumenta la seguridad del paciente y disminuyen las tasas de morbimortalidad, reduciendo el gasto sanitario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pezo Galdea M Ángel, Karina Lorena MT, García Barreto Ángela. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes ingresados en UCI: Etiología y factores de riesgo. RECIMUNDO [Internet]. 2018 [Consultado 07 Abr 2021]; 2(3):140-5. Disponible en: https://www.recimundo.com/index.php/es/article/view/287
  2. VásquesGaibor AA, Reinoso Tapia SC; Lliguichuzca Calle MN, Cedeño Caballero JV. Neumonía asociada a ventilación mecánica. RECIMUNDO [Intenet]. 2019 [Consultado 06 Abr 2021]; 3(3): 1118-1139. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/562
  3. Alecrim RX, Taminato M, Belasco AGS, Barbosa D, Kusahara DM, Fram D. Goodpractices in theprevention of ventilator-associatedpneumonia. Acta Paul Enferm. 2019 Jan; 32(1):11-7. Disponible en: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002019000100011&script=sci_arttext
  4. Carrera Gonzáles E, Torreblanca Aldama Y, GeronesMedera T, GovantesBacallao Y, Delgado Martinez A. Acciones de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Rev intensiva y emergencias [Internet]. 2017 [Consultado 05 Abr 2021]; 16(2): 1–14. Disponible en: http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/201/html_88
  5. MayUitz S, CauichCem LY, Cen Tun WM, UicabTec JD. Digitopresión o manómetro: un análisis de enfermería para prevención de complicaciones endotraqueales en terapia intensiva. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. [Internet]. 2019[Consultado 07 Abr 2021]; 9(3):49-57. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/revistas/aladefe/articulo/310/digitopresion-o-manometro-un-analisis-de-enfermeria-para-prevencion-de-complicaciones-endotraqueales-en-terapia-intensiva/
  6. Vasquez Acosta Diana. Prácticas del Personal de Enfermería en la Prevención de Neumonías, Unidad de Cuidados Intensivosen un Hospital de nivel III. [Internet]. Perú: Universidad César Vallejo ; 2018 [citado el 07 de abril de 2021]. Disponible en : https://repositorio.ucv.edu.pe/handle/20.500.12692/34550
  7. Zand F, Zahed L, Mansouri P, Dehghanrad F, Bahrani M, Ghorbani M. Theeffects of oral rinsewith 0,2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated pneumonia in adults’ intensive care units. J CritCare. 2017; 40: 318-322.