Cuidados de enfermería al paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA) en unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

Introducción: Se entiende por hemorragia subaracnoidea (HSA) el paso de sangre al espacio subaracnoideo, donde normalmente sólo circula líquido cefalorraquídeo (LCR). La procedencia de la sangre normalmente es arterial, preferentemente de las arterias de la base del cráneo, donde en íntimo contacto con el espacio subaracnoideo están las ramas de la arteria carótida interna y basilar, que forman el polígono de Willis.Las HSA pueden ser de causa traumática o no traumática. La causa principal de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que explica alrededor del 80-85% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y complicaciones.

 

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un evento cerebrovascular agudo que puede tener efectos destructivos en el sistema nervioso central, además, así como un efecto muy importante en muchos otros órganos. La evolución de esta enfermedad puede ser prolongada, dejando una lesión cerebral secundaria considerable debido a la isquemia cerebral diferida (ICD). Es frecuente que las manifestaciones sistémicas afecten a la función cardiovascular, pulmonar y renal y compliquen la terapia de la ICD.

 

Objetivo:

• Vigilancia estrecha del nivel de consciencia del paciente y valoración neurológica horaria.

• Control de los síntomas, procurando en todo momento el mayor confort posible del paciente.

• Comprender y sensibilizarse de la ansiedad y el temor que experimentan el paciente y sus familiares, ayudando a mitigar en lo que sea posible.

 

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica de estudios, artículos, protocolos médicos y de enfermería de diferentes hospitales referentes al cuidado del paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA). Además, también se han revisado las principales bases de datos como Pubmed (medline) y Dialnet.

 

Resultado: Los pacientes con HSA son ingresados sistemáticamente en una unidad de cuidados intensivos debido a los efectos importantes de la hemorragia en sí y al riesgo de resangrado precoz e hidrocefalia y de otras múltiples complicaciones neurológicas y sistémicas. Son atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por neurocirujanos, intensivistas, anestesiólogos, neuroradiólogos intervencionistas, personal de enfermería, fisioterapeutas y rehabilitadores que actúan en sinergia para que la recuperación del paciente sea lo más pronta y con las menos secuelas posibles.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, cuidados de enfermería, vigilancia, aneurisma.

 

ABSTRACT

Introduction: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is understood as the passage of blood to the subarachnoid space, where normally only cerebrospinal fluid (CSF) circulates. The origin of the blood is normally arterial, preferably from the arteries at the base of the skull, where in intimate contact with the subarachnoid space are the branches of the internal carotid and basilar artery, which form the circle of Willis. SAHs can be traumatic or non-traumatic in origin. The main cause of non-traumatic SAH is the rupture of an intracranial aneurysm, which accounts for about 80-85% of cases and has a high rate of mortality and complications.

 

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is an acute cerebrovascular event that can have destructive effects on the central nervous system, as well as a very important effect on many other organs. The course of this disease can be prolonged, leaving considerable secondary brain injury due to delayed cerebral ischemia (CDI). Systemic manifestations often affect cardiovascular, pulmonary, and kidney function and complicate ICD therapy.

 

Objectives:

• Close monitoring of the patient’s level of consciousness and hourly neurological assessment.

• Control of symptoms, ensuring the greatest possible comfort for the patient at all times.

• Understand and become aware of the anxiety and fear experienced by the patient and their family members, helping to mitigate it as much as possible.

 

Methodology: A bibliographic review of studies, articles, medical and nursing protocols from different hospitals regarding the care of patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) has been carried out. In addition, the main databases such as Pubmed (medline) and Dialnet have also been reviewed.

 

Result: SAH patients are routinely admitted to an intensive care unit due to the significant effects of the bleeding itself and the risk of early rebleeding and hydrocephalus and multiple other neurological and systemic complications. They are cared for by a multidisciplinary team made up of neurosurgeons, intensivists, anesthesiologists, interventional neuroradiologists, nurses, physiotherapists and rehabilitators who act in synergy so that the patient’s recovery is as quick and with the least possible sequelae.

 

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, nursing care, surveillance, aneurysm.

 

INTRODUCCIÓN

Se entiende por hemorragia subaracnoidea (HSA) el paso de sangre al espacio subaracnoideo, donde normalmente sólo circula líquido cefalorraquídeo (LCR). La procedencia de la sangre normalmente es arterial, preferentemente de las arterias de la base del cráneo, donde en íntimo contacto con el espacio subaracnoideo están las ramas de la arteria carótida interna y basilar, que forman el polígono de Willis. Las HSA pueden ser de causa traumática o no traumática. La causa principal de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que explica alrededor del 80-85% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y complicaciones.

 

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un evento cerebrovascular agudo que puede tener efectos destructivos en el sistema nervioso central, además, así como un efecto muy importante en muchos otros órganos. La evolución de esta enfermedad puede ser prolongada, dejando una lesión cerebral secundaria considerable debido a la isquemia cerebral diferida (ICD). Es frecuente que las manifestaciones sistémicas afecten a la función cardiovascular, pulmonar y renal y compliquen la terapia de la ICD.

 

OBJETIVO

• Vigilancia estrecha del nivel de consciencia del paciente y valoración neurológica horaria.

• Control de los síntomas, procurando en todo momento el mayor confort posible del paciente.

• Comprender y sensibilizarse de la ansiedad y el temor que experimentan el paciente y sus familiares, ayudando a mitigar en lo que sea posible.

 

METODOLOGÍA

 

Se ha realizado una revisión bibliográfica de estudios, artículos, protocolos médicos y de enfermería de diferentes hospitales referentes al cuidado del paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA). Además, también se han revisado las principales bases de datos como Pubmed (medline) y Dialnet.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

 

ETIOLOGÍA:^7,8

Si bien las causas de HSA son múltiples (malformaciones vasculares, traumatismos, consumo de drogas como cocaína, binomio HTA/arteriosclerosis, tumores cerebrales, alteraciones de la coagulación), la más frecuente de ellas es la ruptura de un aneurisma cerebral (entre un 80-85% de los casos).

 

Un aneurisma es una dilatación patológica que aparece en un punto de una pared arterial (con frecuencia en las bifurcaciones), a consecuencia de una debilitación de la misma. La sangre, poco a poco, va presionando ese punto débil distendiendo la pared del vaso. En ocasiones el aneurisma puede romperse produciendo una HSA.

 

SÍNTOMAS:^5,7

Si bien existen una serie de signos y síntomas típicos, habrá que establecer un diagnóstico diferencial con algunas jaquecas, con cuadros de hipertensión craneal, y sobre todo, con las meningitis. Entre los síntomas (lo que el paciente refiere) y signos (indicación objetiva de enfermedad, perceptible al examen médico) clásicos, encontramos entre otros:

 

• Cefalea (“el peor dolor de cabeza de mi vida”), de inicio repentino, fulminante, generalizado, y que empeora a menudo en la parte posterior de la cabeza.

• Vómitos.

• Malestar general.

• Fotofobia (le molesta la luz) y sonofobia (le molestan los ruidos).

• Rigidez de nuca.

• Síntomas focales: déficit o pérdida de la sensibilidad o movilidad de una parte del cuerpo.

• Alteraciones del lenguaje.

• Deterioro del nivel de consciencia en diferentes grados, con mayor afectación cuando más grave sea la hemorragia, llegando incluso a provocar una pérdida completa de la misma (estado de coma).

• En ocasiones, crisis convulsivas.

 

DIAGNÓSTICO:^5,11,12

 

El diagnóstico se puede establecer mediante la clínica y/o las pruebas complementarias.

 

Una cefalea de inicio súbito es el síntoma más característico de la HSA; de hecho es el único síntoma en alrededor de un tercio de los pacientes. La cefalea es severa (frecuentemente descrita por el paciente como la peor de su vida), pero no es la severidad, sino la brusquedad de inicio lo que caracteriza esta enfermedad. La presentación típica incluye además náuseas, vómitos, dolor cervical, fotofobia y alteración del nivel de conciencia. La exploración física puede revelar hemorragia retiniana, meningismo, disminución del nivel de conciencia y signos neurológicos localizadores (parálisis de pares craneales, hemiparesia o hemiplejia, trastornos del lenguaje, etc.). Los déficits focales neurológicos aparecen cuando el aneurisma comprime un nervio craneal, sangra dentro del parénquima cerebral o produce isquemia focal por vasoconstricción aguda inmediatamente después de la ruptura aneurismática. La rigidez de nuca está provocada por la respuesta inflamatoria a la sangre en el espacio subaracnoideo; tarda de tres a doce horas en aparecer y puede no presentarse en pacientes inconscientes o con HSA menor.

 

Las pruebas a realizar son:

 

•Tomografía computarizada (TC) Esta prueba por imágenes puede detectar sangrado en el cerebro. También se puede inyectar un tinte de contraste para ver los vasos sanguíneos con mayor detalle (angiografía por tomografía computarizada).

•Imágenes por resonancia magnética. Esta prueba por imágenes también puede detectar sangrado en el cerebro. Tu médico puede inyectar un tinte en un vaso sanguíneo para ver las arterias y venas con mayor detalle (angiografía por resonancia magnética) y resaltar el flujo sanguíneo.

•Angiografía cerebral. Mediante abordaje femoral se inyecta un tinte en los vasos sanguíneos del cerebro para que se puedan visualizar en las radiografías.

•Punción lumbar. El líquido se examina para detectar la presencia de sangre, lo que puede indicar una hemorragia subaracnoidea.

 

COMPLICACIONES:^7,9,14

Las complicaciones pueden ser de dos tipos:

 

– Complicaciones neurológicas: crisis convulsivas, resangrado del aneurisma, vasoespasmo /déficit neurológico isquémico diferido (puede darse entre los días 5 y 14 tras el sangrado inicial), hidrocefalia, hipertensión intracraneal, edema cerebral, hematoma intraparenquimatoso, hematoma subdural y hemorragia intraventricular.

– Complicaciones sistémicas:

• Pulmonares: disnea, neumonía, atelectasias.
• Cardiacas: arritmias, edema agudo de pulmón cardiogénico, infarto agudo de miocardio, hipo/hipertensión arterial.
• Metabólicas: la hipo/hipernatremia, hipomagnesemia, hipocaliemia.
• Otras: aspiración broncopulmonar, trombosis venosa profunda, hemorragia digestiva alta, fiebre, anemia, hiperglucemia, infección de orina u otras infecciones.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:^3,4,7

Encaminado a minimizar el riesgo de aparición de posibles complicaciones:

 

•Evitar fiebre: paracetamol, nolotil, medio físicos.

•Prevención vasoespasmo: nimodipino oral o intravenoso.

•Evitar la hiperglucemia: para ello administrar insulina rápida según pauta, si precisa.

•Evitar la hipertensión: mediante la administración de antihipertensivos orales o intravenosos.

•Antieméticos: Metoclopramida, Ondansetrón para evitar las náuseas y vómitos.

•Valorar el uso de antitusígenos y laxantes.

•Prevención TVP: Coloque medias de compresión neumática en MMII. Iniciar heparina de bajo peso molecular profiláctica una vez excluido el aneurisma.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:^7,9

 

Si el sangrado se produce como consecuencia de la rotura de un aneurisma cerebral, el médico te podría recomendar lo siguiente:

•Embolización endovascular. El cirujano inserta un catéter en una arteria femoral y lo guía hacia el cerebro. Se pasan espirales de platino desmontables a través del catéter y se colocan en el aneurisma. Los espirales rellenan el aneurisma, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia el saco del aneurisma y hace que la sangre se coagule.

•Cirugía. Si no se pudiera solucionar el aneurisma con la embolización se procederá a cirugía abierta, en la que el cirujano realiza una incisión en el cuero cabelludo y localiza el aneurisma cerebral. Se coloca una grapa de metal en el cuello del aneurisma para detener el flujo de sangre que llega a este.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:^1,2,5

 

– Vigilancia estrecha de las pupilas y del nivel de conciencia (utilizamos la Escala de Glasgow).

– Control de constantes vitales, con especial atención a los cambios en la tensión arterial y temperatura.

– Valoración del dolor, administrando la analgesia pautada.

– Control y tratamiento de las náuseas y vómitos, evitando posibles aspiraciones a vías respiratorias (con el riesgo de neumonía que ello comporta) y proporcionando confort e higiene en todo momento. Se le administrará en caso necesario el tratamiento de antieméticos pautado.

– Administración de fluidoterapia para mantener un correcto equilibrio hidroelectrolítico, que se controlará con analíticas de sangre.

– En pacientes con hidrocefalia a los que ha sido preciso colocación de drenaje ventricular: se la correcta colocación de este, evitando en lo posible salidas accidentales o infecciones, o detectando fuga de líquido cefalorraquídeo. Así mismo se medirá por turno la cantidad y se valorará el aspecto del LCR que ha salido de dicho drenaje. También se valorará la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC) que se pueden medir con dicho drenaje.¹³

– En pacientes sometidos a angiografía diagnóstica y/o tratamiento mediante embolización: vigilancia estrecha del punto de punción o de cualquier signo que pueda indicarnos la presencia hemorragia en el punto de punción o trombosis. También se valorarán los pulsos. El paciente deberá mantener la extremidad intervenida (ya sea abordaje radial o femoral) lo más quieta posible durante 24h.⁸

– Evitar en lo posible cualquier aumento de la presión intracraneal, que podría provocar un resangrado; se instruirá al paciente sobre la importancia de:^7,8

• Permanecer en reposo. La cabecera deberá estar ligeramente incorporada, unos 30º-45.
• Postura cefálica, con correcto alineamiento cabeza-cuello, y evitando flexiones.
• Evitar la realización de esfuerzos, que de forma inconsciente hagan que el paciente realice una maniobra de Valsalva: evitar estreñimiento, enseñar a estornudar con la boca abierta, control de episodios de tos, vómitos, evitar sonarse la nariz con fuerza.

– Control de la ansiedad.

 

CONCLUSIÓN

 

Los pacientes que han sufrido una HSA, ven afectada con posterioridad su vida a nivel personal, familiar, social y laboral, debido a las secuelas físicas, emocionales y/o cognitivas resultantes de esta patología. Precisan tratamiento de rehabilitación, del lenguaje y ocupacional para recuperar las funciones perdidas, y en casos, para aprender a sobrellevar una incapacidad permanente.

 

El paciente con hemorragia subaracnoidea por su complejidad, demanda del profesional de enfermería un cuidado de alta calidad fundamentado en el conocimiento científico, técnico y humano con el fin de conservar la funcionalidad del sistema nervioso y disminuir la incidencia de complicaciones que, por la poca capacidad de éste, la mortalidad suele ser alta y las secuelas muy discapacitantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Del Rio Sanchez, M. B. (2017) Cuidados Enfermeros en la Unidad de Cuidados intensivos. Editorial Vértice. Pág 74-82.
2. Archilla Mariño, E. Martínez Martínez, G D. (2011) Cuidados de Enfermería en la Hemorragia Subaracnoidea. ENE, Revista de Enfermería 5(1):75-81, abr 2011. http://enfermeros.org/revista
3. Vivancos J et al. (2014) Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment.Neurología Elsevier. Vol 29. Issue6. Pages 353-370 (July-August 2014)
4. Acevedo Arguello, J. C., Baracaldo Campo, H. A., & Padilla García, C. I. (2012). Propuesta de plan de cuidado a la persona con aneurisma cerebral. MedUNAB, 15(1), 46-52. Recuperado a partir de https://revistas. unab.edu.co/index.php/ medunab/article/view/1567
5. Vivancos J, Gilo F, Frutos R, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología 2014;29(6):353-70.
6. Green DM, Burns JD, DeFusco CM. ICU Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Intensive Care Medicine 2013;28(6):341–54.
7. Lagares A, Gómez P, Horcajadas A, Gabarros A, Santamarta D et al. Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocir. 2011; 22(2); p.93-115.
8. Guerrero F, de la Linde Valverde C, Pino Sánchez F. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontánea. Med. Intensiva 2008; 32(7); p.210-691.
9. Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurol. 2014; 29(6): p.353-370.
10. 10.http:// http://www.wfns.org [Internet]. citado 1 May 2017]. Disponible en: http:// http://www.wfns.org
11. Scherle C, Pérez J, Castro M.Utilidad clínica del Dopplertranscraneal en el diagnóstico del vasoespasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea. 2009. Estudio de validación. Rev Neurol;47(6); p:295-8.
12. Muñoz M, Maestre A, Murillo F, Domínguez J, Jiménez P. Hemorragias subaracnoideas aneurismáticas. Med Intensiva 1996; (20);p:113-9.
13. Villena M, Paternina B, Fariñas M, González C, Rebollo M. Protocolo de manejo del drenaje ventricular externo. HUMV 2010.
14. N.J. Solenski, C. Haley, N.F. Kassell, G. Kongable, T. Germanson, L. Truskowski, et al. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorraghe: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 23 (1995), pp. 1007-1017.Medline.
15. A. Egge, K. Waterloo, H. Sjoholm, T. Solberg, T. Ingebrigtsen, B. Romner. Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a clinical, prospective, randomized, controlled study. Neurosurgery, 49 (2001), pp. 593-606.Medline.