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Cuidados al paciente con insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis de origen traumático.

21 octubre 2021

AUTORES

  1. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.

 

RESUMEN

La rabdomiólisis es un trastorno producido por la destrucción masiva de células musculares. Su etiología es muy variable, aunque gran parte de los casos están relacionados con traumas físicos. A pesar de que el 50% de los casos son asintomáticos, esta enfermedad puede producir importantes complicaciones sistémicas, como la insuficiencia renal, y otras complicaciones extrarrenales que pueden desembocar en un fallo multiorgánico, y en último término, la muerte. La insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiólisis es un cuadro clínico frecuente sobre el que hay que aplicar medidas preventivas, y un diagnóstico y tratamiento precoz en caso de manifestarse, aplicando medidas de protección renal, diuresis forzada y, en los casos más graves, terapias de depuración extrarrenal continuas. En este artículo, se presenta un caso clínico de una paciente que debuta con fracaso renal agudo tras un aparatoso accidente de tráfico, requiriendo terapia de depuración extrarrenal. Mediante la terapia intensiva y la aplicación de un plan de cuidados de enfermería, basados en la evidencia científica, la paciente recobró su función renal normal y pudo recuperarse de este cuadro clínico, potencialmente letal.

 

PALABRAS CLAVE

Rabdomiólisis, insuficiencia renal, atención de enfermería, hemodiafiltración, cuidados críticos.

 

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is a condition caused by the massive destruction of muscle cells. It is mostly associated with physical trauma, albeit its etiology widely varies.

In spite of the asymptomatic nature of 50% of the cases, such an illness may lead to relevant systemic complications, including renal insufficiency and extrarenal complications which may eventually cause multi organ failure and, eventually, the patient’s death. Rhabdomyolysis-related renal insufficiency is a common case which requires preventive measures, along with an early diagnosis and treatment by means of renal protection measures, forced diuresis and, when severe, continuous extrarenal depuration therapy. This article revolves around the clinical case of a patient who suffers from acute renal failure following a traffic accident and requires extrarenal depuration therapy. Intensive therapy and the implementation of an evidence-based nursing care plan, the patient’s renal functionality was restored to normal values, making a recovery from her potentially deathly clinical case.

 

KEY WORDS

Rhabdomyolysis, acute kidney injury, nursing care, hemodiafiltration, critical care nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La rabdomiólisis es una condición patológica en la que se producen daños en diferentes órganos del cuerpo por la emisión a la sangre de productos intracelulares como consecuencia de la rotura masiva de fibras musculares esqueléticas o estriadas1,2. Este síndrome puede tener diferentes orígenes, tanto endógenos (alteraciones del medio interno, enfermedades genéticas, convulsiones) como exógenos (fármacos y otros químicos como alcohol y drogas, ejercicio intenso1,2, temperaturas extremas e infecciones1, entre otros, siendo los traumatismos la principal causa descrita1, con una gran variedad de agentes etiológicos como el politrauma, la cirugía ortopédica, la cirugía vascular, los aplastamientos y la inmovilidad prolongada2.

En lo relativo a la insuficiencia renal aguda secundaria a traumatismos, Díaz de León et al. indican que afecta a casi un tercio de los pacientes que ingresan por trauma grave en UCI. Su mecanismo fisiopatológico, se debe a la lesión renal que produce la liberación masiva de mioglobina y sus componentes, que produce la obstrucción de los túbulos de las nefronas, y el daño isquémico combinado por la reacción inflamatoria y la hipoperfusión sistémica que causan vasoconstricción renal1,2.

Aunque la mitad de los casos cursan de forma subclínica1, los signos y síntomas que nos deben orientar al diagnóstico de la insuficiencia renal por rabdomiólisis son la tríada clásica (oliguria, orina colúrica, y debilidad generalizada)3 y otros síntomas derivados de la rotura muscular (mialgias, rigidez)1,2, impotencia funcional, y calambres2; hipovolemia (incluso shock hipovolémico), alteraciones analíticas específicas de función renal (elevación de creatinina y nitrógeno uréico séricos y cilindros y mioglobina en orina); variaciones electrolíticas y ácido-básicas, elevación de la mioglobinemia y la creatinfosfoquinasa1-4, otros síntomas inespecíficos como malestar general, fiebre y alteraciones gastrointestinales2.

 

Esta patología puede llegar a producir complicaciones severas como insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y arritmias cardiacas1,2, síndrome compartimental e insuficiencia hepática.2

Su abordaje terapéutico incluye la prevención (identificación de factores de riesgo y medidas de protección y preservación renal como eliminación de nefrotóxicos, hidratación intensiva, alcalinización de la orina, forzar la diuresis1,4); el diagnóstico y tratamiento precoz para su corrección1,2, y finalmente, las terapias de sustitución renal cuando exista una importante afectación de la función renal (oligoanuria, azoemia, elevación del nitrógeno urémico sérico, etc.), hiperpotasemia y/o acidosis refractarias a tratamiento médico1,4.

Todas estas medidas estarán dirigidas a la recuperación de la función renal y la prevención de las graves consecuencias que puede suponer este cuadro clínico, como enfermedad renal crónica, arritmias cardiacas, coagulación intravascular diseminada o incluso el fallo multiorgánico1 y consecuentemente la muerte, que sin un tratamiento adecuado podrían alcanzar el 40% de los casos4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos procedente de quirófano de traumatología tras ser intervenida por politraumatismo grave al ser atropellada por un coche en circunstancias desconocidas. El vehículo ha arrastrado a la paciente por la calzada varios metros hasta frenar del todo, con afectación especialmente severa en extremidades inferiores que ha requerido intervención urgente por el equipo de traumatología por fracturas múltiples femorales bilaterales con exteriorización de fragmento óseo en cara anterior del muslo derecho, en la que se realiza limpieza profunda de las heridas, administración de 9 concentrados de hematíes, 2 pool de plaquetas y 3 unidades de plasma fresco, y colocación de osteotaxis para fijación de fragmentos óseos.

Anamnesis: Según figura en su historia clínica, no tiene alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas, con antecedentes personales de déficit de vitamina D, astenia, y anemia ferropénica. Antecedentes familiares de interés: abuela materna fallecida por ictus isquémico, madre: hipertensión arterial esencial, abuelo paterno y padre diabetes mellitus tipo II.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE SALUD DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente: La paciente está conectada a ventilación mecánica invasiva en modo controlado por volumen (IPPV) a través de intubación orotraqueal con tubo de baja presión de 7 mm. en el lugar del accidente. FiO2 100%, VT 500, 5 de PEEP, FR 15.A la exploración presenta tráquea centrada, ventilación adecuada de ambos hemitórax con auscultación del murmullo vesicular, no timpanismo. A la palpación no se evidencia enfisema subcutáneo ni fracturas costales.

Desde el punto de vista hemodinámico, se encuentra en situación de shock hemorrágico, en taquicardia sinusal a 130 pulsaciones por minuto, con tensión arterial no invasiva en torno a 55 / 30 mmHg. Piel pálida y fría que requiere infusión de cristaloides, gelatina, y posteriormente, inicio de perfusión de noradrenalina y argipresina ante la refractariedad del shock.

Comer y beber adecuadamente: La paciente presenta abdomen blando y depresible. Se mantiene en dieta absoluta por orden médica. Tras estabilización hemodinámica persiste la insuficiencia renal aguda, en anuria refractaria a la infusión de cristaloides por vía intravascular, por lo que se decide la canalización de catéter de doble luz en escopeta para el inicio de terapia hemodiafiltración veno-venosa continua.

Eliminar los desechos corporales: Dado que la paciente está en dieta absoluta, no realiza deposición los primeros días de ingreso. Desde el ingreso, la paciente presenta oligoanuria, con orina rosada-colúrica, en contexto de shock hipovolémico, pero con orina de dudoso aspecto hematúrico-colúrico con posible origen en rabdomiólisis traumática por la lesión severa de los músculos de las extremidades inferiores.

A pesar de la estabilización hemodinámica y respiratoria, se produce empeoramiento progresivo de los parámetros bioquímicos séricos y oliguria colúrica que acaba en anuria y balances hídricos positivos. Por este motivo, el médico decide insertar un catéter central no tunelizado tipo Shaldon de dos luces en vena yugular izquierda (descartando el acceso femoral por afectación severa de de extremidades inferiores), a través del cual se inician técnicas continuas de reemplazo renal (en este caso hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF), para sustituir la función renal hasta que los riñones de la paciente sean funcionales de forma autónoma. La terapia de hemodiafiltración pautada es: sin heparina sódica sistémica, con flujos de sangre según tolerancia hemodinámica y controles analíticos y extracción variables según balance hídrico objetivo, empleando como dializante y agente de sustitución soluciones comerciales a base de cloruro de calcio, cloruro de magnesio, glucosa, ácido láctico y bicarbonato sódico (sin cloruro de potasio).

Moverse y mantener una posición deseable: El estado de coma farmacológico y las lesiones en extremidades inferiores impiden que la paciente se mueva por sí misma, aunque reposa sobre un colchón antiescaras y se realizan cuidados como cambios posturales periódicos, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y otras medidas de prevención de lesiones por presión.

Dormir y descansar: La paciente se mantiene en coma inducido farmacológicamente, (Puntuación en Escala de Coma de Glasgow 3 puntos) mediante perfusión de propofol y cloruro mórfico. Pupilas isocóricas, reactivas y mióticas. Reflejo corneal presente. Puntuación -4 en la escala de agitación y sedación Richmond (RASS), indicativa de sedación profunda.

Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: El estado de coma no permite a la paciente cubrir esta necesidad por sí mismo, aunque esta es suplida por los profesionales sanitarios mediante la colocación de ropa, el control de corrientes de aire y otras medidas de prevención de la hipotermia. Por ello, se aplicarán cuidados básicos dirigidos a la monitorización de la temperatura axilar y la consecuente termorregulación activa.

Mantener la temperatura corporal: La paciente ingresa en la unidad hipotérmica, por lo que se instauran medidas de termorregulación como la colocación de manta térmica entre 40º y 45ºC para mantener temperaturas axilares dentro de los rangos fisiológicos.

Mantenerse limpio y bien aseado: La paciente tiene cubiertas sus necesidades mediante el aseo diario y cuando lo precisa. Además, las heridas y laceraciones superficiales que presenta a la inspección visual, en espalda, tórax, abdomen y extremidades (y especialmente las heridas quirúrgicas que presenta en extremidades inferiores), se curan diariamente con técnica aséptica.

Evitar peligros ambientales: La paciente se mantiene en coma inducido por fármacos, con Escala de Coma de Glasgow (GSC) 3 puntos. Las barandillas de la cama permanecen subidas en todo momento para evitar eventuales caídas accidentales. Las heridas corporales, muy contaminadas en inicio por su mecanismo de producción, especialmente las de extremidades inferiores, suponen un importante riesgo de infección.

Comunicación: El estado de coma impide que la paciente se comunique con su entorno, aunque ello supone que tampoco existe ninguna necesidad que satisfacer a este respecto.

Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: La familia de la paciente refiere que son ateos. No existen necesidades asociadas a sus valores espirituales.

Trabajar para sentir el deber cumplido: La paciente trabaja como limpiadora y se siente satisfecha con el trabajo, no obstante, en el estado actual de coma, no existen necesidades asociadas.

Ocio y diversión: En el estado actual de coma, no existen necesidades asociadas.

Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: En el estado actual de coma, no existen necesidades asociadas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC5-8

Dada la complejidad de la paciente, que hemos reflejado en la valoración de enfermería, en este caso particular, dado que este caso está centrado en la insuficiencia renal asociada a la rabdomiólisis traumática, solo se van a abordar los siguientes diagnósticos, que hemos considerado que eran los más relevantes para el caso que se está describiendo:

DIAGNÓSTICO 1: RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195). Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.

Riesgo de desequilibrio electrolítico manifestado por disfunción renal aguda.

Resultado NOC: Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600). Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado:

  • 060006: potasio sérico: desviación sustancial del rango normal (2).
  • 050005: sodio sérico: desviación sustancial del rango normal (2).
  • 060010 pH sérico: desviación sustancial del rango normal (2).
  • 060011 Albúmina sérica: desviación sustancial del rango normal (2).

Intervención NIC: Manejo de electrolitos (2000): Fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

  • Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de electrolitos (según corresponda).
  • Colocar un monitor cardiaco.
  • Tratar las arritmias cardiacas, según la política del centro.
  • Preparar a la paciente para la diálisis.

 

DIAGNÓSTICO 2: RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025). Susceptibilidad de presentar disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares.

Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos manifestado por insuficiencia renal aguda y anuria que generan un balance hídrico positivo.

Resultado NOC: Equilibrio hídrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

La consecución del resultado fue monitorizada mediante los siguientes indicadores de resultado:

  • 060107: Entradas y salidas diarias equilibradas: Gravemente comprometido (1).

Intervenciones NIC: Manejo de líquidos (4120):Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
  • Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC, edema).
  • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
  • Preparar a la paciente para la diálisis.

 

DIAGNÓSTICO 3: DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016). Trastorno de la eliminación urinaria.

Deterioro de la eliminación urinaria, relacionada con rabdomiólisis masiva, manifestado por oligoanuria y alteraciones hidroelectrolíticas séricas.

Resultado NOC: Eliminación urinaria (0503): Recogida y descarga de la orina.

La consecución del resultado fue monitorizada mediante los siguientes indicadores de resultado:

  • 050303: Cantidad de orina: Gravemente comprometido (1).
  • 050304: Color de la orina: Gravemente comprometido (1).

Intervención NIC 1: Terapia de hemodiálisis (2100): Manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través de un dializador.

  • Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (BUN, creatinina sérica, niveles séricos de Na, K, PO4) antes del tratamiento.
  • Registrar signos vitales basales.
  • Comprobar el equipo y las soluciones según el protocolo.
  • Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
  • Fijar las conexiones y los tubos firmemente.
  • Comprobar los monitores del sistema para garantizar la seguridad del paciente.
  • Vigilar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.
  • Administrar heparina según el protocolo.
  • Proporcionar los cuidados del catéter, según el protocolo.

Intervención NIC 2: Administración de medicación: intravenosa (2314): Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.

  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA HEMODIAFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTINUA9

A continuación, procederemos a enumerar los cuidados que se podrían englobar en la intervención NIC 2110 (terapia de hemofiltración), así como en la actividad de enfermería: preparar a la paciente para la diálisis, que se han expuesto en el anterior apartado:

  • Purgado del sistema del filtro con 2 litros de suero fisiológico + 10.000 unidades internacionales de heparina sódica.
  • Conexión del paciente al sistema.
  • Monitorización de la termorregulación del paciente y aplicar el calentador de sangre del dispositivo según respuesta del paciente.
  • Vigilancia de la respuesta a la terapia (bioquímica, hemodinámica y balance hídrico.
  • Control del funcionamiento del hemofiltro (de parámetros, presión transmembrana, resolución de incidencias y alarmas que indica el dispositivo).
  • Cambio del set (programado (recomendado cada 72h) o antes si precisa por mal funcionamiento del dispositivo o aumento de la presión transmembrana). El cambio precoz del dispositivo garantiza que se pueda retornar la sangre del filtro al paciente, (evitando su anemización, al no poder devolverle la sangre presente en el set en el momento de la detención de la terapia).
  • Retirada de la terapia por orden médica.
  • Cuidados del catéter central (heparinización, control del aspecto del catéter, punto de inserción, curas periódicas o si precisa), vigilancia de la perfusión y el estado de la zona canulada).
  • Retirada del catéter central y vigilancia de posibles complicaciones hasta su total curación.

 

EVOLUCIÓN DEL CASO

Tras la planificación de los cuidados anteriormente expuesta, implementamos los cuidados planificados, obteniendo los siguientes resultados:

  • La paciente se recuperó precozmente desde el punto de vista hemodinámico, permitiendo el cierre de la terapia vasoactiva.
  • Desde el punto de vista respiratorio también se realizó destete progresivo y precoz de la ventilación mecánica invasiva ante buena respuesta de la función ventilatoria, permitiendo suspender la sedación, extubación exitosa e incluso la suspensión total de la oxigenoterapia días después.
  • A pesar de la antibioterapia empírica y la cura diaria de las heridas con técnica aséptica, se produjo un pico febril. Tras la realización de hemocultivos, se reveló la presencia de infección por Pseudomona Aeruginosa sensible a meropenem, volviendo posteriormente a la normotermia.
  • Tras 18 días de terapia de depuración renal en retirada progresiva, se inicia diuresis forzada con furosemida en perfusión continua, que permitió la retirada de la terapia de hemodiafiltración veno-venosa continua, y el descenso progresivo del apoyo diurético intravenoso hasta la recuperación total de la función renal previa al accidente.

 

CONCLUSIONES

La rabdomiólisis es una patología producida por la destrucción masiva de células musculares estriadas.

Aunque su etiología es muy variable, una de sus principales causas son los traumatismos físicos.

Uno de los cuadros clínicos más frecuentes es la insuficiencia renal aguda secundaria a la rabdomiólisis..

Por sus potencialmente graves complicaciones, este síndrome requiere de la aplicación de medidas preventivas, y un diagnóstico y tratamiento precoz una vez establecida. En último término, su tratamiento requiere terapias de reemplazo extrarrenal como la hemodiafiltración veno-venosa continua, que se aplica en unidades de cuidados intensivos.

En el caso clínico que se presenta, la planificación y ejecución de un plan del plan de cuidados nos permitió aplicar y evaluar las actividades, basadas en la evidencia científica, relativas al control del balance hidro-electrolítico de la paciente y el manejo de la hemodiafiltración venovenosa continua, para ponerla en unas condiciones óptimas para la recuperación de su función renal y, consecuentemente, de su salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

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