Crisis hipertensiva. A propósito de un caso.

AUTORES

1. María Martín Muñoz. Enfermera de Atención Primaria en Zaragoza.
2. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera localizada en Hospital Infantil Miguel Servet.
3. Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos en Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La hipertensión arterial es un inconveniente de elevada prevalencia en la población mundial. Es un factor de riesgo crónico modificable en la enfermedad cardiovascular. No obstante, aproximadamente del 1% al 2% las personas que padecen hipertensión sufren una emergencia hipertensiva a lo largo de su vida. Por tanto, la crisis hipertensiva es una forma aguda de presentación y supone un motivo de consulta frecuente tanto en urgencias como en atención primaria.

Muchos de los pacientes que consultan por una crisis hipertensiva no existen antecedentes de diagnóstico de hipertensión arterial, por lo que resulta demasiado importante aumentar los controles periódicos de la presión arterial en la población.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, crisis hipertensiva, emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva.

ABSTRACT

Hypertension is a highly prevalent problem in the world population. It is a modifiable chronic risk factor in cardiovascular disease. However, approximately 1% to 2% of people with hypertension experience a hypertensive emergency in their lifetime. Therefore, the hypertensive crisis is an acute form of presentation and is a frequent reason for consultation both in the emergency department and in primary care.

Many of the patients who consult for a hypertensive crisis do not have a history of hypertension diagnosis, so it is too important to increase regular blood pressure controls in the population.

KEY WORDS

High blood pressure, hypertensive crises, hypertensive emergency, hypertensive urgency.

INTRODUCCIÓN

Se define como hipertensión arterial el aumento crónico de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) igual o por encima de 140 mmHg y presión arterial diastólica por encima o igual a 90 mmHg. Dicha enfermedad crónica, es un problema de salud con alta prevalencia en el mundo. Se considera uno de los principales factores de riesgo cardiovascular¹.

En España, la hipertensión es una enfermedad de elevada prevalencia. Diversos estudios, como ENRICA y DI@BETES, han aproximado unas cifras de prevalencia de entre el 33 y el 43%, respectivamente, en los que la mitad de los sujetos no eran conocedores de su enfermedad. Es un problema bastante importante actualmente, ya que, según la OMS se dan 7,1 millones de muertes al año a pesar de ser una enfermedad prevenible y tratable. Esta enfermedad alcanza proporciones epidérmicas, por lo que contribuye de manera destacable a la mortalidad general. Suele afectar cada vez de manera más creciente a las poblaciones en edad laboral, perjudicando los años potenciales de vida saludable y la productividad económica, situación que es reconocida como un problema de Salud Pública^1-2.

De acuerdo con las crisis hipertensivas, se dividen en dos tipos de grupos: emergencias hipertensivas y urgencias hipertensivas, según se encuentre o no lesión aguda de un órgano diana, respectivamente, como son el corazón, cerebro, riñón, retina y arterias. Según Joint National Committee (JNC) se define con unas cifras con una PAS mayor o igual de 180 mmHg y una PAD mayor o igual a 110 mmHg. No obstante, es más importante la velocidad de incremento o la situación clínica del paciente que las propias cifras de tensión arterial.

En cuanto al tratamiento:

La mayoría de los pacientes que acuden con cifras de presión arterial elevada se encuentran asintomáticos y no requieren procedimientos muy agresivos, ya que un descenso brusco de las cifras de tensión arterial podría generar isquemia en órganos como el corazón y el cerebro.

Normalmente, los pacientes que acuden con crisis hipertensivas, antes de administrar cualquier fármaco y habiendo descartado la presencia de emergencia hipertensiva, deberán mantenerse en reposo, preferentemente en decúbito supino durante 30-45 min, ya que diferentes estudios muestran una disminución de las cifras (PAS ≥ 20 mmHg y PAD ≥ 10 mmHg) hasta en un 32% de los pacientes.

Si no se consigue reducir la presión arterial, se recurrirá a tratamiento farmacológico, antihipertensivos de acción corta, por vía oral preferentemente, ya que la vía sublingual tiene una acción más lenta. Dicho tratamiento, se debe individualizar de acuerdo con las características de cada paciente. Entre las posibilidades farmacológicas se incluyen los diuréticos de asa, betabloqueantes y antagonistas del calcio. Dicho fármaco se podrá repetir o asociar a otro en el plazo de 1-2 horas. Si se consiguen los objetivos terapéuticos deseados, se dará de alta al paciente bajo control de su médico de familia. Si no se consiguen los objetivos y se encuentra en servicios de atención primaria, se valorará derivación al hospital para conseguir las cifras de presión por vía intravenosa y, si lo precisara, ingreso hospitalario.

En caso de que exista una emergencia hipertensiva que ponga en riesgo órganos diana y, por consiguiente, el compromiso de la vida del paciente, se utilizará principalmente medicación intravenosa, requiriendo monitorización continua de la presión arterial y saturación de oxígeno^1-3.

A PROPÓSITO DEL CASO

Antecedentes personales:

AM: DM Tipo 2, HTA, neumonía en agosto 2014, cuadro suboclusivo en febrero 2015, ictus isquémico en 2011.

IQx: apendicectomía. Stent carotídeo.

Medicación actual: PANTOPRAZOL 40 MG 28 COMPRIMIDOS ENTÉRICOS/GASTRORRESISTENTES 1.0 cada 24 horas; MONOPROST 50 MCG/ML 30 ENVASES UNIDOSIS 0,2 ML COLIRIO EN SOLUCIÓN 1 cada 25 días; METFORMINA 1000 MG (780 MG) 50 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 horas; TRINOMIA 100/40/5 MG 28 CAPSULAS DURAS 1.0 cada 24 horas; LANTUS SOLOSTAR 100 UNIDADES/ML 5 PLUMAS PRECARG 3 ML SOLUC INYEC 45.0 cada 24 horas; INSTILAR 50 MCG/G + 0,5 MG/G 60G ESPUMA CUTANEA 1 cada 25 días; CAPTOR 75/650 MG 60 COMPRIMIDOS (BLISTER) 1.0 cada 8 horas; AZOPT 10 MG/ML FRASCO 5 ML COLIRIO EN SUSPENSIÓN 1 cada 25 días; Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Mujer de 75 años de edad acude a urgencias por cefalea continua, occipital, bilateral, sin irradiación, de intensidad 7/10. Comienzo progresivo, sin desencadenantes. Cefalea de 3-4 días de evolución asociada a mareos y vómitos. Le había pasado en otras ocasiones, aunque no tan fuertes. No asocia fonofobia/fotofobia, náuseas en el momento actual, con vómitos en los días anteriores. No pérdida de visión, no lagrimeo ni inyección conjuntival, no claudicación mandibular, no hipersensibilidad de cuero cabelludo, no sudoración facial. No lo relaciona con nada. SAHS con hipersomnia diurna (duerme con CPAP). Aumento de la intensidad matutino. No asocia acúfenos, hipoacusia ni otalgia. Ha tomado Nolotil para el dolor hoy, los días anteriores Captor, que toma de manera intermitente, aunque en estos días con dolor de cabeza sí que ha estado tomándolo. No cambios en la medicación. No hay otra sintomatología asociada.

Vista por médico de urgencias por crisis hipertensiva. TAS: 220, TAD: 140. Se le administra capoten sublingual + seguril im + primperan im. En el momento actual la tensión es de 133/63 mmHg. Ha cedido parcialmente el dolor de cabeza, pero no completamente.

En seguimiento por Neurología por oclusión de arteria Carótida Interna DERECHA y estenosis de la Arteria Carótida interna IZQUIERDA. Estando en Andalucía, sufrió otro AIT o Ictus isquémico por el que ingresó en el Hospital Reina Sofia y le colocaron un stent en carótida izquierda (no aporta informes). Portadora de stent carotídeo izquierdo y oclusión de ACI dcha. Pendiente de Angio TAC solicitado por el servicio de Neurología.

Refiere mala memoria, deterioro global precisando ayuda y/o supervisión de su hija para las AVD probablemente de origen vascular. Hemiparesia izquierda secuelar, deambula con bastón.

NIHSS: 0

Rankin: 3

Exploración general:

Tensión Arterial: 130/65, Frecuencia Cardíaca: 70 l.p.m., Temperatura: 36’10ºC, Timpánica, Saturación de Oxígeno: 97.

Expl. Física: Paciente consciente y orientado en tiempo, persona y espacio. NH, NC, eupneica en reposo, afebril, BEG.

• AC: rítmica a 62 lpm sin soplos ni extratonos.
• AP: murmullo vesicular conservado. Normoventilación en ambos campos pulmonares, no ruidos patológicos sobreañadidos.
• Abdomen: Muy globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no hernias.
• Neurológica: Paciente consciente y orientada en tiempo, persona y espacio. Receptiva y perceptiva. Glasgow 15/15. Habla conservada, fluida y coherente. Pupilas isocóricas normorreactivas con reflejo consensual y de acomodación conservados. No nistagmus. Campimetría normal. Ligera dismetría. Resto de pares craneales sin alteraciones. Tono y sensibilidad de miembros superiores e inferiores conservada. Hemiparesia izquierda secuelar, ya presente desde la consulta con neurología, deambula con bastón. No rigidez de la nuca. No alteración en las funciones superiores.
• No dolor a la palpación de carótidas, ni temporales.
• No dolor a la palpación de zonas gatillo.

Pruebas complementarias:

• ECG: Ritmo sinusal con extrasistolia ventricular frecuente monomorfa a 70 lpm. No alteraciones agudas de la repolarización. PR normal, QRS normal con eje a 0º.
• Analítica:
  • Hemograma: Hb 12.1 g/dl, Hto 37.4%, VCM 91.3 fl, Leucocitos 155000/mm3 (N: 83.6%), plaquetas 352000/mm3.
  • Coagulación: Fibrinógeno 722 mg/dL, resto sin alteraciones.
  • Bioquímica: Glu 89 mg/dL, Urea 0.26 g/L, Cr 1.18 mg/Dl, ionograma normal.
  • Orina: sin alteraciones.

Tratamiento recibido en urgencias: Nolotil IV.

Evolución:

Paciente que durante su estancia en urgencias permanece estable clínica y hemodinámicamente, sin datos de alarma en el momento actual, cediendo el dolor de cabeza y mareo por el que acudió a urgencias. Además, ha pasado 220/120 mmHg que ha sido constatada por el servicio de urgencias del 061 y tras la medicación pautada ha bajado a 133/63 mmHg. Dado el buen estado general y la ausencia de hallazgos patológicos y de signos de alarma, se propone alta del servicio de urgencias para seguimiento ambulatorio, explicando los síntomas y signos de alarma por los que debería regresar a Urgencias.

Impresión diagnóstica:

CRISIS HIPERTENSIVA.

Tratamiento:

• Control por su médico de atención primaria.
• Control tensional, valorar segundo fármaco.
• Si incidencias, acudir de nuevo a urgencias.

CONCLUSIÓN

La elevación aguda de la presión arterial es un motivo frecuente de consultas tanto en los servicios de atención primaria como en los servicios de urgencias, como hemos podido ver en este caso clínico. Es necesario realizar una valoración integral del paciente y reconocer de forma precoz aquellas situaciones que requieren una atención inmediata. Algunas de estas urgencias hipertensivas pueden tratarse de manera ambulatoria.

No obstante, todo paciente que acuda con cifras elevadas de presión arterial, posteriormente al tratamiento y estabilización de las cifras de presión arterial, deberá realizarse un seguimiento y control por parte del equipo de atención primaria, con el fin de evitar futuras complicaciones cardiovasculares.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arbe G, Pastor I, Franco J. Aproximación diagnóstica y terapéutica de las crisis hipertensivas. Medicina Clínica [Internet]. 2018 [citado 2021 Nov 17];150(8):317-322. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.09.027
2. Utrera-Díaz G, Pérez-Rodríguez L, Toledo-Yanes P. Crisis hipertensivas: caracterización clínico-epidemiológica y estratificación de riesgo cardiovascular. Revista Finlay [revista en Internet]. 2021 [citado 2021 Nov 21]; 11(3): [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/918
3. Caldevilla Bernardo David, Martínez Pérez Josefa, Artigao Rodenas Luis Miguel, Divisón Garrote Juan Antonio, Carbayo Herencia Julio Antonio, Massó Orozco Javier. Crisis Hipertensivas. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2008 Oct [citado 2021 Nov 21]; 2(5): 236-243. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2008000300007&lng=es.