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Crisis convulsivas en el paciente pediátrico. Revisión bibliográfica.

26 septiembre 2021

AUTORES

  1. Irene Jiménez Ramos. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Ruth Anquela Gracia. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Maite Galduroz Arcelus. Enfermera en Servicio de urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España.
  5. Cristina Pérez Albors. Enfermera Quirófano del Hospital Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. España.

 

RESUMEN

He llevado a cabo una revisión bibliográfica a cerca de las crisis convulsivas como una de las principales urgencias pediátricas, sus posibles causas y los tratamientos disponibles más eficaces para frenarlas en el menor tiempo posible y evitar así que se conviertan en estatus, con el mayor peligro que esto conlleva.

Así pues, una crisis convulsiva se define como una descarga paroxística, eléctrica de un grupo de neuronas en el cerebro que produce una alteración de la función o conducta.

Son varios los factores que pueden desencadenar este tipo de crisis: hipertermia, enfermedades infecciosas, hipoglucemia, tumores, intoxicaciones y traumatismos craneales entre otros.

Es importante conocer que se debe hacer cuando estas crisis tienen lugar en el ámbito extrahospitalario, por el riesgo de morbimortalidad que presentan si se prolongan y porque puede ser indicativo de un proceso agudo grave que requiere actuación inmediata.

Si el niño presenta una crisis convulsiva activa, lo más prioritario es el tratamiento urgente para estabilizarlo y evitar así la evolución a estatus.

En la actualidad los fármacos más eficaces en estos casos son las benzodiacepinas por diferentes vías (ej: midazolam intranasal o bucal) por lo que no es necesario esperar a tener un acceso venoso para comenzar el tratamiento de las convulsiones.

La gran mayoría de las crisis remiten a los pocos minutos. Si esto es así, el siguiente paso sería llevar a cabo una valoración inicial para poder descartar un proceso potencialmente agudo como causa de la crisis.

Objetivo: Comparar el diazepam rectal y el midazolam intranasal como tratamiento farmacológico frente a las crisis convulsivas en el paciente pediátrico.

Material y método: Se realiza una búsqueda bibliográfica en bases de datos, revistas y páginas webs.

Conclusiones: El midazolam intranasal es más rápido, efectivo y seguro que el diazepam rectal en el tratamiento de las crisis convulsivas en el paciente pediátrico.

 

PALABRAS CLAVE

Convulsión, niños, urgencias médicas, servicios médicos de urgencia, estado epiléptico, midazolam, diazepam.

 

ABSTRACT

I have carried out a bibliographic review about seizures as one of the main pediatric emergencies, their possible causes and the most effective treatments available to stop them in the shortest possible time and thus prevent them from becoming status, with the greatest danger that this entails.

Thus, a seizure is defined as a paroxysmal, electrical discharge from a group of neurons in the brain that produces an alteration in function or behavior.

There are several factors that can trigger this type of crisis: hyperthermia, infectious diseases, hypoglycemia, tumors, poisonings and head injuries, among others.

It is important to know what to do when these crises take place in the outpatient setting, due to the risk of morbidity and mortality that they present if they are prolonged and because they may be indicative of a serious acute process that requires immediate action.

If the child presents an active seizure, the highest priority is urgent treatment to stabilize it and thus prevent evolution to status.

Currently the most effective drugs in these cases are benzodiazepines by different routes (eg, intranasal or buccal mizadolam), so it is not necessary to wait for venous access to begin treatment of seizures.

The vast majority of crises subside within a few minutes. If this is the case, the next step would be to carry out an initial assessment in order to rule out a potentially acute process as the cause of the crisis.

Objective: To compare rectal diazepam and intranasal midazolam as pharmacological treatment for seizures in pediatric patients.

Material and method: A bibliographic research being carried databases, books,magazines and web pages.

Conclusions: Intranasal midazolam is faster, more effective and safer than rectal diazepam in the treatment of seizures in pediatric patients.

 

KEY WORDS

Seizures, children, emergencies, emergency medical services, status epilepticus, midazolam, diazepam.

 

INTRODUCCIÓN

Una Crisis Convulsiva se define como un episodio paroxístico debido a una actividad neuronal excesiva e hipersincrónica. Esta descarga paroxística, eléctrica de un grupo de neuronas en el cerebro produce una alteración de la función o conducta. El área cortical envuelta, la dirección y la velocidad del impulso eléctrico junto a la edad del niño, contribuyen a las diferentes manifestaciones de las crisis epilépticas. 1, 2,3

Las Crisis Convulsivas afectan a entre un 4-10% de los niños hasta los 16 años, son la urgencia neurológica más frecuente en las urgencias pediátricas y constituyen una urgencia vital en sí mismas, tanto porque esta situación es susceptible de producir complicaciones importantes, como porque representa un síntoma potencialmente ligado a procesos de muy diversa trascendencia para el paciente. 4

Su etiología es variada y puede tratarse, bien de un proceso autolimitado, o si la situación se prolonga sin control evolucionar hacia un Estatus Convulsivo.

Desde un punto de vista práctico, la gran mayoría de las crisis convulsivas que acuden a urgencias de pediatría se relacionan con la fiebre. Hasta un 5% de los niños tienen un antecedente de al menos una convulsión febril, afecta a entre un 4-5% de los niños en el rango de edad de entre los 6 meses y los 5 años y su incidencia anual estima es de 460 casos por niños que acuden al servicio de urgencias. Es levemente más frecuente en varones que en mujeres. 1, 5, 6

Existen tres factores que interactúan en la producción de crisis convulsivas febriles: 5

      • Falta de maduración neuronal.
      • Fiebre elevada.
      • Predisposición genética: Suelen presentar un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia reducida. Se ha visto además que existe un 56% de concordancia en gemelos monocigotos y sólo un 14% en los dicigóticos.

Dentro de las crisis convulsivas febriles distinguimos 2 tipos según sus características:

  • Convulsión febril típica (85%):
    • Convulsión generalizada: Tónica, clónica, tónico-clónica o atónica
    • Duración menor a 15 minutos con periodo postcrítico breve.
    • No suelen recurrir en las primeras 24 horas.
  • Convulsión febril atípica (15%):
    • Convulsión focal.
    • Duración superior a 15 minutos.
    • Parálisis de Todd (debilidad foca de las extremidades, alteración del habla o visión).
    • Recurrencia en menos de 24 horas.
    • Alteraciones neurológicas transitorias o permanentes.

Por otro lado, y en menor proporción, se encuentran las ocasionadas por: enfermedades infecciosa (meningitis, encefalitis…), malformaciones cerebrales, traumatismos craneales, alteraciones metabólicas, hipoglucemias, tumores e intoxicaciones 7, 8, 9

En cuanto al tipo de crisis, se clasifican básicamente en dos grupos: crisis convulsivas focales o parciales (la descarga eléctrica tiene lugar en un área limitada del córtex) y crisis convulsivas generalizadas (la descarga eléctrica se inicia en ambos hemisferios cerebrales de manera simultánea).

 

CRISIS CONVULSIVAS FOCALES O PARCIALES:

  • Crisis focales simples: El individuo NO pierde la consciencia en ningún momento, recuerda la situación por la que pasó. Su duración puede variar desde segundos a minutos dependiendo la persona.

Sólo afectan a una zona específica del cerebro. Presentan signos y síntomas motores y sensitivos.

  • Crisis focales complejas: se ve alterado el nivel de consciencia provocando un grado de amnesia en la persona que padece la crisis, no recuerda lo que pasó. Suelen tener una duración de hasta 30 segundos, se suelen iniciar por lo general en el lóbulo temporal y presentan movimientos automáticos como chupeteo o risa. 10

 

CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS:

  • Ausencias o petit mal: Tiene episodios donde se queda mirando fijamente pero en los que no está consciente, por lo que puede no responder. Puede poner los ojos en blanco y parpadear, el paciente se recupera como si no hubiese pasado nada. Se caracterizan por su corta duración y por repetirse varias veces en el mismo día.
  • Mioclónicas: Son activaciones involuntarias de varios grupos de músculos, que ocasionan contracciones rápidas e involuntarias. En general se producen en ambos lados del cuerpo a la vez.
  • Crisis tónica: Se produce una pérdida repentina de la consciencia y tras ella los músculos de todo el cuerpo se contraen y sufren una hiperextensión.
  • Crisis clónicas: Los músculos del individuo se contraen y se relajan en forma continua, adoptando la posición fetal y luego la extensión total del cuerpo, asociados a un conjunto de músculos flexores y extensores. Pueden durar de segundo a minutos.
  • Crisis tónico-clónicas generalizadas o gran mal: La persona cae al suelo. El episodio se inicia con la rigidez de las extremidades (fase tónica), seguido por sacudidas de todo el cuerpo (fase clónica), puede morderse la lengua e incluso perder el control de esfínteres.
  • Crisis atónicas: Se produce una pérdida brusca del tono muscular, de pronto la persona cae desplomada al suelo. En este tipo de crisis pueden producirse traumatismos craneales. 10

La mayoría de las crisis ceden por sí solas en 2-3 min y cuando el paciente llega a urgencias lo hace ya sin actividad convulsiva, si este cese de la crisis no se produce se considera Estatus Epiléptico incipiente y debe comenzarse a tratar de manera inmediata, ya que cuanto mayor es la duración de la crisis, mayor es la resistencia a los fármacos anticonvulsivos, aumentando así el riesgo de morbilidad (depresión respiratoria y daño neurológico permanente.

El mantenimiento de la vía aérea permeable sería el primer objetivo, para ellos se realiza una maniobra de tracción mandibular, aspiración de secreciones y administración de oxígeno (100%) para asegurar una correcta oxigenación. Si por el contrario el paciente se encontrase inconsciente, puede usarse una cánula orofaríngea para mantener la vía aérea permeable siempre que pueda ser colocada sin necesidad de forzarla mandíbula y debe ser retirada en cuanto el paciente recupere consciencia, ya que puede provocar el vómito y provocar de este modo una broncoaspiración. 11, 12

De manera inmediata el paciente será monitorizado con saturación de oxígeno, ECG y frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura central y tensión arterial. De igual modo debe llevarse a cabo una determinación rápida de glucemia ya que la hipoglucemia es una causa frecuente de crisis convulsiva en los pacientes pediátricos y debe ser tratada cuanto antes.

Cuando el paciente se encuentra ya estabilizado, se debe realizar entonces una anamnesis más exhaustiva y es en este momento donde se procede a recabar información sobre antecedentes previos de crisis convulsivas, medicación, enfermedades de base, posibles alergias y tratamiento, si existiese, de un traumatismo consecuencia de la crisis. 11, 12

La mortalidad por estatus epiléptico se estima en torno a un 2-3%, aunque puede ser mayor según la causa que lo produce.

Una adecuada administración extrahospitalaria de anticonvulsivantes puede controlar la crisis y evitar que ésta avance a un estatus. 13

La mayoría de las crisis ocurren en la comunidad, por lo que la administración de medicación de rescate dependerá de si la persona que está presente en ese momento se encuentra formado para ello y si tiene acceso al medicamento necesario.

Los benzodiacepinas constituyen actualmente el tratamiento de urgencia de primera línea, pero su vía de administración dependerá del medio en el que sea atendido el niño.

La vía intravenosa es la más eficaz y la de elección en el medio hospitalario, pero en la comunidad deberá recurrirse habitualmente a la vía rectal, oral o nasal .14

El diazepam rectal resulta muy eficaz en la detección de las crisis convulsivas prolongadas y es la benzodiacepina transmucosa más utilizada en España. Sin embargo, se cree que su adecuada administración se puede ver limitada debido a una falta de formación e información acerca de cómo, cuándo y por quién debe ser administrado.

En la actualidad existen otras alternativas distintas al diazepam, una de ellas es el midazolam, otra benzodiacepina de semivida corta que tiene entre sus principales ventajas su baja toxicidad, su rapidez de acción y su alta efectividad.14, 15,16

El midazolam puede administrarse de manera intranasal mediante el uso de atomizadores, dando lugar así a una distribución más amplia de la medicación a través de la mucosa nasal y una mayor biodisponibilidad.

Además, presenta la ventaja de que sólo es necesario un segundo para administrar la dosis y puede hacerse desde cualquier posición (sentado, de lado o tumbado), convirtiéndose así en una excelente vía de administración para el ámbito extrahospitalario.17, 18

 

Fisiopatología:

Una convulsión es definida como una descarga eléctrica violenta en la red neuronal, esta descarga puede ser parcial o generalizada. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy diversas, las más llamativas son la pérdida de la cognición y de la motricidad.

Durante la crisis tiene lugar en el tejido cerebral un aumento inmediato del gasto de oxígeno, glucosa y sustratos de energía.

Existen dos tipos de crisis convulsivas según se vean afectados uno (parciales) o los dos hemisferios cerebrales (generalizadas). En las crisis parciales no hay pérdida de consciencia mientras que en las generalizadas si lo hay.19

La crisis convulsiva generalizada puede ser consecuencia de una crisis focal. La crisis convulsiva generalizada se inicia en el encéfalo alterando el funcionamiento de diversas neuronas anexas al mismo y sus conexiones del Sistema Nervioso Central, provocando una crisis convulsiva generalizada.

 

CAUSAS:

En neonatos:

  • Encefalopatía hipóxico isquémica.
  • Infección sistémica del SNC.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Errores congénitos del metabolismo.
  • Malformaciones del SNC.
  • Hemorragias cerebrales.
  • Déficit de piridoxina en lactantes y niños.
  • Convulsión febril.
  • Intoxicaciones.
  • Epilepsia.
  • Infección sistémica.
  • Infección del SNC.
  • Errores congénitos del metabolismo.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas.

Adolescentes:

  • Traumatismo craneal.
  • Epilepsia.
  • Tumor cerebral.
  • Intoxicaciones (alcohol y drogas).
  • Bajos niveles en sangre de los fármacos anticonvulsivantes en niños epilépticos.20,21

La sintomatología de una crisis convulsiva es muy variada, desde síntomas débiles e inespecíficos hasta una sintomatología muy fuerte y llamativa.

Atendiendo a las fases por las que pasa la persona que sufre la crisis se distinguen los siguientes síntomas:

  • Fase preictal: En esta fase se tienen en cuenta los llamados factores precipitantes o facilitadores como pueden ser la fiebre, enfermedad o lesión cerebral entre otras. En esta fase se produce una alteración del sueño, alteraciones visuales, visión borrosa.22,23
  • Fase de aura: El “aura” se define como sensación o fenómeno particular que precede a un ataque de epilepsia. En esta fase la sintomatología se encuentra muy unida a los cinco sentidos.24,25
  • Fase ictal o durante la crisis: En esta fase el paciente suele presentar amnesia, mientras dura la fase no responde a estímulos, suele tener la mirada fija en un punto mientras abre y cierra los ojos. En ellas existe un compromiso cerebral con manifestaciones motoras, sensitivomotoras o psíquicas.26,27
  • Fase postictal: Los cambios postictales se pueden manifestar como déficit de alguna función, de tal manera que en una crisis primaria generalizada puede identificarse como déficit postictal la debilidad, la parálisis de Todd o déficit visual o cefalea intensa. En esta fase el paciente suele encontrarse desorientado, visión borrosa y no suele responder a la llamada. Si se han producido lesiones durante la crisis es en esta fase donde el paciente comenzará a sentir dolor por las mismas.

 

JUSTIFICACIÓN

Las convulsiones son un trastorno neurológico frecuente en la edad pediátrica, de 4 a 6 casos por cada 1000 niños, es por tanto uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. El manejo en urgencias se centra en el diagnóstico del episodio y en la identificación de la causa subyacente, y sólo ocasionalmente será necesario el inicio de un tratamiento antiepiléptico. Sin embargo, cuando la crisis es prolongada se convierte en una verdadera emergencia médica, el estatus epiléptico, y requiere un tratamiento inmediato.

El diagnóstico equivocado como es el confundir las crisis convulsivas con fenómenos paroxísticos de otra naturaleza, tiene graves consecuencias sociales, académicas y en la calidad de vida del niño, en cambio la recurrencia de una crisis convulsiva en general no tiene riesgo de producir mayor daño.

La gravedad que presenta un mal tratamiento o un tratamiento tardío de estas crisis para la vida posterior del niño que las padece, me hace plantearme como enfermera si el tratamiento que se está utilizando como primera elección en muchas urgencias de diversos hospitales es el más adecuado o si por el contrario existen otros como es la vía intranasal que a pesar de presentar mejores resultados en diferentes estudios y en la práctica, todavía no se usan de manera tan rutinaria.

La vía intranasal es una ruta novedosa de administración de determinadas medicaciones. Las ventajas de utilizar esta vía en situaciones de urgencias son numerosas para determinados pacientes como es el paciente pediátrico. Evita el pinchazo para administrar medicación (IV, IM, SC), es decir, se trata de una técnica indolora y segura. Más limpia y menos errática que la vía rectal. Sus principales características son: La superficie total disponible en la mucosa nasal se estima que es cerca de 180 cm2, de los cuales 10 cm2 son la mucosa olfatoria y 170 cm2 la mucosa respiratoria que se encuentra muy vascularizada. La cantidad de sangre que llega a esta área, es mayor por unidad de tejido que el flujo de sangre al cerebro, hígado o músculo.

Hay algunos factores del paciente que podrían limitar la absorción nasal, como son una gran cantidad de moco o sangre en la mucosa nasal, el uso previo de vasoconstrictores como oximetazolina o fenilefrina.

La droga administrada por esta vía no entra en la circulación portal y no sufre metabolismo hepático (metabolismo de primer paso) lo que conlleva a niveles mucho más altos que medicamentos orales o rectales.

Además, la mucosa olfatoria se encuentra en la cavidad nasal superior, justo debajo de la placa cribiforme del cráneo. Cuando las moléculas del medicamento entran en contacto con esta mucosa especializada, rápidamente son transportados directamente en el cerebro, obviando la barrera hematoencefálica y se alcanzan niveles muy rápidos en el líquido cefalorraquídeo (a menudo más rápido que por vía intravenosa).

Existen numerosos fármacos que pueden ser utilizados en el medio extrahospitalario y que son capaces de frenar el avance hacia el estatus epiléptico si se hace de manera rápida y si se administran de la manera adecuada. Para ello, es necesario una mayor formación de la población, de los padres o cuidadores de los niños que han padecido alguna crisis sobre cómo actuar si esto vuelve a ocurrir e instruir sobre la administración de la medicación hasta que llegue el personal sanitario.

 

OBJETIVO

Comparar el diazepam rectal y el midazolam intranasal como tratamiento farmacológico frente a las crisis convulsivas en el paciente pediátrico.

 

METODOLOGÍA

Para realizar dicha revisión bibliográfica, se ha realizado una búsqueda en bases de datos como: Medline, Scielo, Google académico, Science Direct, a través de los cuales he obtenido artículos publicados en revistas digitales que tratan este tema. A su vez, también se ha hecho uso de Guías de Práctica Clínica, así como de Protocolos de actuación de diferentes hospitales españoles.

También para mi búsqueda he visitado páginas web de organismos nacionales como la Asociación Española de Pediatría e internacionales como la OMS.

También he utilizado protocolos de diversos hospitales españoles cuya información me resultaba relevante para llevar a cabo mi estudio. Todos ellos habían sido elaborados con la debida evidencia científica y habían sido actualizados recientemente.

Las palabras claves que he utilizado para la búsqueda son:

      • Crisis convulsivas.
      • Paciente pediátrico.
      • Servicios de emergencias.
      • Estatus epiléptico.
      • Midazolam.
      • Diazepam.
      • Vía intranasal.

En la base de datos con descriptores o vocabulario controlado (tesauros) como Medline, fueron usadas palabras clave y subheadings para ayudar a describir aspectos importantes de la patología analizada.

Operadores booleanos utilizados en la búsqueda: OR, NOT y AND.

De todos los artículos encontrados, he seleccionado los artículos en inglés y español procurando que la mayor parte de ellos no fuesen de más de 10 años de antigüedad, excepto alguno que no cumple este criterio, pero resultaban relevantes para mi estudio.

 

Criterios de inclusión:

  • Artículos en inglés y español.
  • Prioridad a aquellos artículos en los que haya habido participación enfermera.
  • Meta- análisis, revisiones sistemáticas, protocolos, estudios de casos y controles.
  • El nivel de evidencia de los artículos se estableció atendiendo a los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network- SIGN, escogiendo aquellos clasificados con niveles 2++, 2+, 1++ o 1+.
  • Artículos obtenidos mediante archivos de acceso gratuito.
  • Artículos en los que no se dispusiese del texto completo.

 

Criterios de exclusión:

  • Artículos que únicamente tenían en cuenta a pacientes epilépticos.
  • Artículos en otros idiomas que no fuesen inglés o español.
  • Artículos que únicamente tenían en cuenta las crisis convulsivas consecuencia de un cuadro febril.
  • Artículos con un nivel de evidencia de 1- , 2-, 3 o 4 atendiendo a los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network- SIGN.
  • Artículos pertenecientes a archivos de pago.
  • Artículos de los que no se obtiene el texto original completo.

 

RESULTADOS

De todos los artículos revisados, la gran mayoría de ellos están de acuerdo en que utilizando la vía intranasal para la administración de midazolam en un cuadro de crisis convulsiva se consigue un aumento de la biodisponibilidad del fármaco frente a la vía oral y rectal, ya que en estas dos últimas se produce el denominado primer paso hepático.

También queda patente en esta revisión que el inicio de acción del midazolam intranasal es rápido comparado con la administración oral y rectal.

Las concentraciones plasmáticas alcanzan su pico máximo a los 10 minutos de la administración intranasal y su vida media de eliminación es de 2,2 horas aproximadamente, muy similar a la vida media del mismo fármaco administrado por vía intravenosa.

También se ha demostrado que existe una menor depresión respiratoria con respecto a la utilización del midazolam IV.

Si lo comparamos con el diazepam rectal que durante mucho tiempo ha sido el tratamiento de elección para el tratamiento de estas crisis en el paciente pediátrico, además de lo comentado anteriormente con respecto a la biodisponibilidad también queda comprobado con esta revisión que la recuperación post-ictal es más rápida con el midazolam intranasal que con el diazepam rectal.

 

CONCLUSIÓN

Las crisis convulsivas en el paciente pediátrico constituyen un importante volumen de las urgencias tratadas en los hospitales. Por ello, he creído necesario como personal de enfermería que las trata y educa a los padres para cómo poder actuar con rapidez si esto sucediese en el domicilio, informarme sobre todos los tratamientos disponibles en la actualidad, comparar su facilidad de administración y su rapidez de acción, para así utilizar y aconsejar con conocimiento de causa cual se considera el tratamiento más eficaz en estos casos de urgencia.

Tras la revisión bibliográfica llevada a cabo, ha quedado patente que, comparando efectividad, eficiencia y, sobre todo, y no menos importante facilidad de administración para el personal no entrado o no sanitario como son los padres de estos niños que pudiesen sufrir una crisis convulsiva, el midazolam intranasal mediante un dispositivo que utilice el líquido supone la mejor alternativa disponible.

Se trata de un fármaco de acción rápida, seguro y con una recuperación post-ictal rápida, previniendo así que la crisis continúe avanzando hasta convertirse en un estatus con las consecuencias neurológicas que esto conlleva para el niño.

Así pues, cabe destacar la importancia por parte del personal de enfermería el estudio y conocimiento de lo que puede suponer un retraso en el tratamiento de esta patología por no utilizar la vía adecuada y los tratamientos farmacológicos de los que disponemos a la hora de enfrentarnos a estas situaciones de emergencia, para así poder utilizar en cada caso el que más se adecúe.

 

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