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Cribado de la diabetes gestacional.

11 diciembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Matas Rodríguez, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Miguel Ángel Del Fresno Serrano, Matrón Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Laura Borrego Cabezas, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La diabetes gestacional se define como una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono diagnosticado por primera vez durante el embarazo.

El test de O´Sullivan consiste en la determinación del nivel de glucemia en plasma venoso una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del día. Se acepta como valor positivo de la prueba un valor de glucemia igual o superior a 140 mg/dl. El test de O´Sullivan presenta pocos falsos negativos pero muchos falsos positivos, por lo que cuando es positiva se realiza el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa con 100 g de glucosa y glucemias a los 60, 120 y 180 minutos.

 

PALABRAS CLAVE

Embarazo, diabetes, insulina.

 

ABSTRACT

Gestational diabetes is defined as carbohydrates intolerance first diagnosed during pregnancy.

O’Sullivan test is used to determine the blood glucose level one hour after drinking 50 g of glucose, it can be done at any time of the day. A blood glucose value equal to or greater than 140 mg/dl is a positive test value. The O’Sullivan test presents few false negatives but many false positives, so when it is positive, the Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) is performed to confirm the diagnosis. OGTT is done with 100 g of glucose and blood glucose samples taken after 60, 120 and 180 minutes.

 

KEY WORDS

Pregnancy, diabetes, insulin.

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional (DMPG) y hasta un 12% diabetes gestacional. La diabetes gestacional (DMG) se relaciona con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal que puede evitarse con un control adecuado de la misma 1. Su incidencia en los últimos años se ha visto aumentada debido al incremento del peso y la edad materna 2-6.

La diabetes gestacional se define como una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono diagnosticado por primera vez durante el embarazo. Durante la gestación existe una resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia que predispone a algunas mujeres al desarrollo de diabetes durante el embarazo. La resistencia a la insulina se ve favorecida por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas, como la hormona del crecimiento, el cortisol, el lactógeno placentario y la progesterona; así como el aumento de tejido adiposo en la gestante, la disminución de actividad física y el aumento de ingesta calórica. Cuando la función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina provocada por estos factores se produce la diabetes gestacional 1-3,5.

 

FACTORES DE RIESGO DIABETES GESTACIONAL 2,3:

  • Edad >o= 35 años.
  • Obesidad materna (IMC>35 kg/m2).
  • Antecedentes personales de diabetes en el embarazo y/o antecedentes familiares de 1º grado.
  • Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sin causa, macrosomía fetal, malformaciones u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de diabetes).
  • Síndrome de Ovario Poliquístico.
  • Grupos étnicos con alta incidencia de diabetes mellitus: hispano americanos, afroamericanos, americanos nativos e isleños del pacífico.

 

CRIBADO:

Consiste en la determinación del nivel de glucemia en plasma venoso una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del día. No requiere ayuno.

Se acepta como valor positivo de la prueba un valor de glucemia igual o superior a 140 mg/dl, valor que ha demostrado una alta sensibilidad (80%) y especificidad (87%) 1, 6, 7.

Esta determinación se denomina Test de O´Sullivan y debe realizarse en los siguientes casos:

 

Primer trimestre: Gestantes con factores de riesgo:

  • Edad > o = 35 años.
  • Obesidad (índice masa corporal > 30 kg/m2).
  • Antecedentes personales de diabetes gestacional (DG) u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.
  • Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p.ej. Macrosomía fetal, hidramnios, RCIU, muertes fetales…).
  • Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

En pacientes que presenten uno o más factores de riesgo se realizará glicemia basal en analítica de primer trimestre 3.

 

Segundo trimestre. Entre las 24 y las 28 semanas de gestación (screening universal):

  • Todas las gestantes (no estudiadas previamente).

 

Tercer trimestre:

  • Gestantes que no han sido estudiadas previamente y en aquellas que aunque el estudio resultara negativo, posteriormente desarrollan complicaciones que se asocian a la DG (macrosomía fetal o polihidramnios). En estos casos se obviará la prueba de despistaje y se acudirá directamente a la SOG.

El test de O´Sullivan presenta pocos falsos negativos pero muchos falsos positivos, por lo que cuando es positiva se realiza el test de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 g para confirmar o descartar diabetes gestacional.

 

DIAGNÓSTICO 1, 5, 6:

La confirmación diagnóstica de la diabetes gestacional se realiza con la realización del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG).

Consiste en la determinación de glucemia basal en plasma venoso tras un ayuno previo de 8 a 14 horas y un aporte diario de carbohidratos superior a 150 gr durante los tres días previos; se administra por vía oral una solución acuosa de 250 ml que contienen 100 gr de glucosa en el transcurso de 5 minutos, a continuación, se extraen 3 nuevas muestras de sangre (a los 60, 120 y 180 minutos) en las cuales de determinará la glucemia. Durante estas 3 horas la mujer deberá permanecer sentada y sin fumar.

Se considerará positivo el diagnóstico de diabetes gestacional cuando en dos puntos (a lo largo de la sobrecarga oral de glucosa) los valores sean iguales o superiores a los siguientes:

– Basal: 105 mg/dl.

– 1 hora: 190 mg/dl.

– 2 horas: 165 mg/dl.

– 3 horas: 145 mg/dl.

Si sólo un valor está alterado, deberá repetirse la prueba en 3 semanas.

Si en la primera consulta prenatal, la gestante presenta criterios diagnósticos de DM no es necesario realizar ninguna prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta, aplicándose el protocolo de Diabetes Pregestacional:

  1. – Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o ≥200mg/dl al azar, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG 3, 5.

 

CASOS ESPECIALES 3:

En pacientes que no toleran la ingesta de los 100 g de glucosa (o rechazan la prueba), a pesar de que no hay ningún otro medio validado para el diagnóstico:

– Perfil glicémico: Monitorización seriada de niveles de glucosa (1-2 h postprandial y en ayunas) con dieta normal. También indicado en pacientes con bypass gástrico.

– La solución hiperosmolar con hielo reduce náuseas y vómitos o la administración de Primperan 10 mg media hora antes de la ingesta de los 100 g de glucosa.

En pacientes que no aceptan el cribaje se hará constar en la historia clínica y no se realizará ninguna otra prueba.

Anexo 1: criterios diagnósticos diabetes gestacional.

Anexo 2: Algoritmo diagnóstico diabetes gestacional.

 

SEGUIMIENTO POSTPARTO:

Se debe reclasificar a la paciente a las 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia, realizando una Sobrecarga oral de glucosa (75g):

– Glucemia basal alterada: Glucemia basal >100mg/dl y < 126mg/dl.

– Tolerancia alterada de glucosa: Glucemia a las 2horas de administrar 75g de glucosa >140mg/dl y < 200mg/dl.

Diabetes Mellitus:

– Glucemia basal < 126mg/dl. Debe hacerse una segunda confirmación.

– Glucemia a las 2 horas de administrar 75g de glucosa >200mg/dl

– Sintomatología clínica de diabetes y glucemia al azar >200mg/dl

Se debe informar del riesgo de diabetes gestacional en futuras gestaciones, para realizar un diagnóstico precoz y controlar los factores de riesgo como el peso en la medida de lo posible 1, 5.

 

OBJETIVO

Revisar los diferentes métodos de cribado de la diabetes gestacional que se utilizan en España así como las diferentes opciones en el caso de que las gestantes rechacen el cribado.

 

METODOLOGÍA

Mediante una búsqueda sistemática se buscaron guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones de diferentes unidades y servicios de obstetricia, de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y del Grupo Español de Diabetes y Embarazo. También se incluyó una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, así como libros especializados en la materia y artículos de prensa.

 

CONCLUSIONES

En España está consensuado el uso del Test O´Sullivan como método de cribado de la diabetes gestacional y el Test de Tolerancia Oral a la glucosa como método diagnóstico. Existe un porcentaje de mujeres que no toleran esta prueba al presentar náuseas y vómitos durante la primera hora y de esta manera considerarse inválidos los resultados. Es cada vez mayor el número de mujeres que buscan alternativas a estas pruebas, como la medición en casa de las glucemias pre y post prandiales y analizar los resultados tras varios días.

 

RESULTADOS

El test de O´Sullivan se considera como el mejor método de cribado para la diabetes gestacional, ya que no requiere ninguna preparación previa y es generalmente bien tolerado por las pacientes. Como muchos métodos de cribado presenta un gran número de falsos positivos, por lo que no se considera un método diagnóstico, y en los casos positivos se deberá realizar el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lara Ramos AM, Valverde Pareja M, Cobo Aguilar D, Pérez Herrezuelo I. Manejo de la diabetes en el proceso del parto. HUVN de Granada. II Jornadas embarazo, parto y puerperio normal. 25 de octubre de 2018. Disponible en: https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia/actividad_docente_e_investigadora/cursos_y_jornadas/jornadas_embarazo_parto_y_puerperio_normal/ii_jornadas_embarazo_parto_y_puerperio_normal
  2. García Balboteo MA, Vásquez Conchas M. Diabetes gestacional y pregestacional. 12/01/2015. Agencia sanitaria costa del sol. Junta de Andalucía. Disponible en:https://hcs.es/web/download_file.cfm?file=15911&entry=801
  3. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Protocolo: diabetes gestacional. Protocols medicina maternofetal. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org
  4. Grupo español de diabetes y embarazo (GEDE). Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014. Av. Diabetol.2015;31(2): 45-49.http://dx.doi.org/10.1016/j.avdiab.2014.12.001
  5. Grupo Español de Diabetes y Embarazo GEDE. Guía clínica actualizada de diabetes y embarazo 1134-3230. 2015 Sociedad Española de Diabetes. http://dx.doi.org/10.1016/j.avdiab.2014.12.001
  6. A. McElduff, R.G. Moses. Insulin therapy in pregnancy. Endocrinoloy Metab Clin North Am., 41 (2012), pp. 161-173
  7. Vico I. Asistencia a la gestante diabética.Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009. Disponible en:http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.manejo_diabetes.pdf

 

ANEXOS en PDF