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Control glucémico intraparto de la gestante con diabetes insulinodependiente.

11 diciembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Matas Rodríguez, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Miguel Ángel Del Fresno Serrano, Matrón Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Laura Borrego Cabezas, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional y hasta un 12% diabetes gestacional. Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1922, la culminación probable del embarazo era la muerte tanto de la madre como del feto.

Los métodos de insulinización intravenosa son la infusión de insulina y glucosa mediante dos bombas de infusión independientes y la combinación de insulina con glucosa y potasio en infusión única. La infusión de insulina mediante bomba de infusión intravenosa es el sistema de manejo más fácil para el control de la glucemia. Se recomienda mantener una glucemia capilar entre 70-110 mg/dl sin cetonuria.

Tras el parto se suspenderá el tratamiento insulínico y se deben realizar controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el puerperio inmediato.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes, insulina, parto.

 

ABSTRACT

Gestational diabetes is the most common metabolic complication of pregnancy, approximately 1% of pregnant women have pregestational diabetes and up to 12% have gestational diabetes. Before insulin was discovered by Banting and Best in 1922, the diagnosis of diabetes in pregnancy meant the death of both mother and foetus.

Intravenous insulin therapy is administered through an IV line with a simultaneous infusion of dextrose and potassium. Intravenous insulin infusion is the easiest monitoring system for blood glucose control. It is recommended to maintain a capillary blood glucose between 70-110 mg / dl without ketonuria.

After delivery, insulin treatment will be suspended and blood glucose should be checked to confirm the metabolic situation in the postpartum.

 

KEY WORDS

Diabetes, insulin, labour.

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de desórdenes metabólicos que se caracterizan por presentar altas concentraciones de glucosa plasmática como resultado de una insuficiente secreción de insulina, total o parcial, y/o por una resistencia a la acción de la misma1.

La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional (DMPG) (DM1, DM2 y otros tipos) y hasta un 12% diabetes gestacional (mujeres con predisposición genética o metabólica a la diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del embarazo) 1. La diabetes gestacional (DMG) se relaciona con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal que puede evitarse con un control adecuado de la misma2-4.

La diabetes gestacional se define como una disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono diagnosticado por primera vez durante el embarazo. Durante la gestación existe una resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia que predispone a algunas mujeres al desarrollo de diabetes durante el embarazo. La resistencia a la insulina se ve favorecida por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas, como la hormona del crecimiento, el cortisol, el lactógeno placentario y la progesterona; así como el aumento de tejido adiposo en la gestante, la disminución de actividad física y el aumento de ingesta calórica. Cuando la función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina provocada por estos factores se produce diabetes gestacional2.

Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1922, la culminación probable del embarazo era la muerte tanto de la madre como del feto; con la utilización de dicha hormona disminuyeron de manera impresionante los riesgos para la gestante y su bebe1,5.

 

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:

Se acepta dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto siempre que se consiga un control metabólico y vigilancia del bienestar fetal adecuados. La finalización de la gestación y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin diabetes gestacional si existe un buen control metabólico2. La DG por sí sola no es una indicación para inducir el parto6.

La vía de elección del parto será la vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que para las gestantes sin diabetes, a excepción de que el peso fetal estimado supere los 4.500 g o exista el antecedente de una distocia de hombros en una gestación anterior, en este caso todas las guías de práctica clínica recomiendan ofrecer cesárea3,4,7.

 

CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO EN MUJERES CON TRATAMIENTO INSULINICO DURANTE LA GESTACIÓN:

Los métodos de insulinización intravenosa son la infusión de insulina y glucosa mediante dos bombas de infusión independientes y la combinación de insulina con glucosa y potasio en infusión única. La infusión de insulina mediante bomba de infusión intravenosa es el sistema de manejo más fácil para el control de la glucemia 2.

Se recomienda mantener una glucemia capilar entre 70-110 mg/dl sin cetonuria2-4,7,8.

Existen otros protocolos en los que recomiendan mantener glucemia capilar entre 70-95 mg/dl o 80-110 mg/dl1,6.

Para ello se debe tener en cuenta un protocolo de perfusiones intravenosas:

– Perfusión continúa de glucosa (ejemplo: 500cc de suero glucosa al 5 o 10%, con o sin aporte de potasio, cada 6 horas, bomba a 82 ml/h).

– Control horario de glucemia capilar.

– Administración sistemática de insulina rápida intravenosa ajustando la dosis en función de los valores glucémicos. Diferentes protocolos dependiendo de cada hospital. Véase anexo I.

Si se produce hipoglucemia se suspenderá la infusión de insulina y se administrarán 25-50 ml de suero glucosado al 50%, repitiendo la glucemia a los 15-20 minutos2.

 

POSTPARTO INMEDIATO:

Tras el parto se suspenderá el tratamiento insulínico y se deben realizar controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el puerperio inmediato 2-4,7,8. Se recomiendan controles glicémicos basales durante 24 horas para confirmar la situación metabólica en el post-parto inmediato (en caso de glicemia basal >126 mg/dl o >200 mg /dl al azar será necesario tratamiento por endocrinología)8.

Los requerimientos de insulina caen bruscamente después del alumbramiento porque cesa la producción de hormona de crecimiento y lactógeno placentario por lo que hasta en el 90% de las pacientes no necesitarán insulina6.

 

OBJETIVO

Revisar el tratamiento insulínico de la diabetes gestacional y pregestacional intraparto en diferentes unidades de obstetricia.

 

METODOLOGÍA

Mediante una búsqueda sistemática se buscaron guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones de diferentes unidades y servicios de obstetricia, de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y del Grupo Español de Diabetes y Embarazo actualizadas en los últimos diez años. También se incluyó una revisión sistemática más extensa de la biblioteca Cochrane, así como libros especializados en la materia y artículos de prensa.

 

RESULTADOS

La mayoría de los protocolos de insulinización intraparto coinciden en los beneficios de la administración conjunta de soluciones de Glucosa junto con Insulina IV continua en dosis dependientes de los controles glucémicos estrictos. Estos protocolos varían entre hospitales en la concentración de insulina administrada, aunque casi todos coinciden en la necesidad de monitorizar las glucemias de manera horaria si están en rango, y cada media hora si está alta o baja.

 

CONCLUSIÓN

La información obtenida de los diferentes protocolos hospitalarios puede ser de utilidad para futuros trabajos en los que se compare la efectividad de unos u otros protocolos, así como que protocolo es mejor para prevenir hipoglucemias intrapartos que puedan afectar al recién nacido.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Restrepo Ochoa O. Diabetes y embarazo – actualización. Rev. Colomb. Obstet. Ginecol. [Internet]. 30 de marzo de 2000 [citado 31 de octubre de 2021]; 51(1):19-8. Disponible en: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/709
  2. Lara Ramos AM, Valverde Pareja M, Cobo Aguilar D, Pérez Herrezuelo I. Manejo de la diabetes en el proceso del parto. HUVN de Granada. II Jornadas embarazo, parto y puerperio normal. 25 de octubre de 2018. Disponible en:https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia/actividad_docente_e_investigadora/cursos_y_jornadas/jornadas_embarazo_parto_y_puerperio_normal/ii_jornadas_embarazo_parto_y_puerperio_normal
  3. Grupo español de diabetes y embarazo (GEDE). Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014. Av.Diabetol.2015; 31(2): 45-49.http://dx.doi.org/10.1016/j.avdiab.2014.12.001
  4. Grupo Español de Diabetes y Embarazo GEDE. Guía clínica actualizada de diabetes y embarazo 1134-3230. 2015 Sociedad Española de Diabetes. http://dx.doi.org/10.1016/j.avdiab.2014.12.001
  5. A. McElduff, R.G. Moses. Insulin therapy in pregnancy. Endocrinoloy Metab Clin North Am., 41 (2012), pp. 161-173
  6. Garcia Balboteo MA, Vásquez Conchas M. Diabetes gestacional y pregestacional. 12/01/2015. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Junta de Andalucía. Disponible en:https://hcs.es/web/download_file.cfm?file=15911&entry=801
  7. Vico I. Asistencia a la gestante diabética. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009. Disponible en:http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.manejo_diabetes.pdf
  8. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Protocolo: diabetes gestacional. Protocols medicina maternofetal. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org

 

ANEXOS

 

ANEXO I

100 ml Suero fisiológico al 0.9% + 100 UI Insulina regular humana (Actrapid o Humulina regular). Concentración 1 UI insulina/ml 2-4,7,8.

GlucemiaInsulina IV
< 70 mg/dl0 UI
70-100 mg/dl1 UI
101-130 mg/dl2 UI
131-160 mg/dl3 UI
161-190 mg/dl4 UI
> 190 mg/dl5 UI

 

500 ml suero fisiológico al 0.9% + 50 UI insulina regular humana:

Concentración 1 UI insulina/ 10ml 6

GlucemiaInsulina IV
< 80 mg/dl0
80-100 mg/dl5 ml/h
101-140 mg/dl10 ml/h
140-180 mg/dl15 ml/h
181-220 mg/dl20 ml/h
> 220 mg/dl30 ml/h

 

500 ml suero fisiológico al 0.9% + 50 UI insulina regular humana:

Concentración 1 UI insulina/ 10ml 1

GlucemiaInsulina IV
< 80 mg/dl0
80-100 mg/dl5 ml/h
101-140 mg/dl10 ml/h
140-180 mg/dl15 ml/h
181-220 mg/dl20 ml/h
> 220 mg/dl25 ml/h