Contraindicaciones de la colocación del balón de contrapulsación intraaórtico e importancia de la atención enfermera.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

El balón intraaórtico es uno de los dispositivos de asistencia ventricular más utilizados en cuidados intensivos. Este dispositivo consiste en un catéter con un balón en su extremo distal, que se coloca en la aorta torácica descendente, inmediatamente en la porción distal del punto donde se origina la arteria subclavia izquierda. Los pacientes que utilizan un balón intraaórtico (BCIA) necesitan cuidados de enfermería especializados. Se trata de un conjunto de conocimientos que van desde el equipamiento, el fisiológico del paciente, hasta el reconocimiento de las necesidades psicoespirituales afectadas. Para ello, es necesario brindar cuidados específicos que involucran desde la higiene, protección de la piel, comunicación y apoyo emocional, analgesia, cambio de fijación, hasta transporte. El presente trabajo aborda estos cuidados mediante una revisión de la literatura.

PALABRAS CLAVES

Balón intraaórtico, contraindicaciones, complicaciones, cuidados de enfermería, atención holística.

INTRODUCCIÓN

El balón de contrapulsación intraaórtico BCIA es el dispositivo de asistencia circulatoria mecánica temporal más utilizado para ayudar a la circulación defectuosa. Hoy más de 160000 pacientes en todo el mundo reciben esta terapia anualmente. El propósito principal de la BCIA es el apoyo del corazón que falla al aumentar simultáneamente el suministro de oxígeno del miocardio y disminuir la demanda de oxígeno del miocardio. El catéter de la BCIA consiste en un solo globo de poliuretano en forma de salchicha que se envuelve alrededor del extremo distal del catéter avascular y se coloca en la aorta torácica descendente justo distal al despegue de la arteria subclavia izquierda y está conectada a una consola de impulsión externa que infla y desinfla el BCIA en sincronía con la contracción cardíaca¹.

La terapia objetivo es mejorar la presión de perfusión a la circulación coronaria y sistémica. El BCIA se infla al inicio de la diástole cuando la sangre deja de salir del corazón. El desinflado del balón está programado para que ocurra inmediatamente antes del inicio de la sístole. La presión aórtica se reduce justo antes de la sístole al eliminar el volumen de la aorta para reducir la postcarga para la siguiente eyección del ventrículo izquierdo. Con una resistencia arterial reducida, el corazón puede expulsar un mayor volumen sistólico a un nivel de trabajo más bajo, reduciendo efectivamente la demanda de oxígeno del miocardio, reduciendo la precarga y mejorando la eficiencia del miocardio².

El BCIA se indica para la terapia de angina inestable refractaria, infarto inminente, infarto agudo de miocardio, soporte durante la intervención coronaria percutánea, complicaciones post infarto de miocardio como rotura del músculo papilar e insuficiencia mitral aguda, contusión miocárdica, arritmias ventriculares intratables relacionadas con isquemia y puente al trasplante cardíaco³.

Los cuidados tanto en el proceso de preparación para la inserción como en los procesos posteriores son vitales, así como es fundamental ser conscientes de las indicaciones y contraindicaciones.

OBJETIVOS

El presente documento pretende:

• Exponer las indicaciones y contraindicaciones en cuanto a la colocación un balón de contrapulsación intraaórtico.
• Describir los cuidados enfermeros previos y posteriores a la colocación.

METODOLOGÍA

Para la consecución de los objetivos se llevó a cabo una revisión de la literatura mediante la realización de una búsqueda pormenorizada en bases de datos de carácter técnico científico, guías clínicas y protocolos de actuación.

RESULTADOS- DISCUSIÓN

Indicaciones del BCIA:

Aunque hay varias indicaciones a la hora de colocar un balón de contrapulsación intraaórtica, la más común es la existencia de una disfunción ventricular izquierda⁴. En la Tabla 1 se puede observar de manera más detallada las indicaciones más frecuentes de este dispositivo:

Las indicaciones citadas en la Tabla 1 son las más frecuentes en referencia al BCIA. Sin embargo, también se pueden encontrar indicaciones menos frecuentes com⁵:

• Resucitación o Cirugía no cardíaca.
• Colocación en arteria pulmonar por disfunción del ventrículo derecho Estas últimas indicaciones no están tan demostradas.

Se han descrito algunos casos en los que se ha utilizado en la resucitación tras una parada cardiaca intrahospitalaria debido a un infarto de miocardio. En cuanto a la cirugía no cardíaca se ha utilizado en pacientes inestables hemodinámicamente, aunque debido a que se ha utilizado en pocas situaciones no se puede considerar una indicación fiable⁵. No se recomienda la colocación en la arteria pulmonar ya que no hay suficientes estudios que recomienden esta indicación. Sin embargo, en algunos casos se ha utilizado como método de corta duración y por lo tanto se enmienda como indicación menos frecuente⁵.

Contraindicaciones del BCIA:

Son varias las contraindicaciones del BCIA que se deben tener en cuenta antes de optar por su colocación. Está contraindicado en caso de que el / la paciente muestre¹:

• • • Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
    • Disección aórtica o Arterioesclerosis periférica y aórtica severa.
    • Daño cerebral irreversible.
    • Insuficiencia hepática grave.
    • Coagulopatías.
    • Infecciones graves no controladas.
    • Endoprótesis colocadas previamente.
    • By-pass aórtico-bifemoral.
    • Obesidad extrema o Aneurisma abdominal.

Los pacientes portadores de BCIA pueden presentar varias complicaciones potenciales⁴. Es muy importante conocerlas y saber dar respuesta a cada una de ellas para poder garantizar la seguridad y atención adecuada de los pacientes portadores de este dispositivo. A continuación, se enumeran todas, y se detallan las principales que se pueden presentar⁴:

• • • Isquemia de las extremidades.
    • Síndrome compartimental.
    • Disección aórtica.
    • Aparición de émbolos.
    • Migración del catéter.
    • Hemorragia sistémica o local.
    • Rotura del balón.
    • Infección.
    • Oligoanúria.

Síndrome compartimental: El síndrome compartimental es debido a un aumento de la presión dentro de un espacio cerrado de la fascia muscular que produce una disminución del flujo capilar. Puede aparecer en cualquier situación que lo comporte como, por ejemplo, una dificultad en la inserción del catéter, medicación vasopresora o inmovilidad⁴. La sintomatología más frecuente de esta complicación es dolor, presión, parestesia y parálisis⁴. Es importante la detección rápida de esta complicación para evitar el daño permanente a músculo y nervios y aumentar las posibilidades de recuperación funcional de la extremidad⁴.

Disección aórtica: Se trata de una de las complicaciones potenciales emergentes del BCIA. Puede ser debida a un traumatismo en la inserción del catéter que provoque una rotura de la capa íntima de la aorta provocando una gran hemorragia. Los pacientes que presentan una disección aórtica suelen manifestar un dolor intenso en la espalda o en el abdomen que se irradia a la espalda o pecho. Aparecen desigualdades en los pulsos y en la presión arterial de las diferentes extremidades⁴.

Infección: La infección en el lugar del catéter es la segunda complicación más habitual en los pacientes portadores del BCIA. Los signos de una infección en este dispositivo son las mismas que en cualquier portador de catéter invasivo⁴. La enfermería tiene un gran papel en la prevención de esta complicación durante los cuidados y la atención al paciente portador de este dispositivo.

Oligoanuria: Podría producirse en el caso de que el balón estuviera poco introducido provocando obstrucción de la arteria renal⁴.

Todas las complicaciones mencionadas anteriormente son potenciales y pueden ocurrir en el paciente portador de este dispositivo. Todo y así, se ha visto que la avanzada edad, el sexo femenino, la diabetes, la hipertensión arterial y la obesidad son factores de riesgo para estas complicaciones⁴.

Papel de enfermería en el BCIA:

El papel de enfermería es vital durante todo el proceso de inserción, mantenimiento y retirada del balón. En la preparación del paciente será imprescindible proporcionar toda la información sobre el procedimiento.

Dado que su inserción se realiza por vía femoral se deberá comprobar antes de la inserción la presencia de pulsos pedios y poplíteos y marcar donde son palpables, a fin de facilitar el proceso². Los pacientes portadores de un BCIA requerirán cuidados intensivos y un control exhaustivo por parte de enfermería. Será importante evaluar el estado hemodinámico del paciente, controlar las arritmias, la correcta perfusión y observar posibles signos y síntomas de las complicaciones comentadas anteriormente. Los principales cuidados a realizar por parte de enfermería durante el mantenimiento del BCIA serán las siguientes²:

• • • Comprobar la correcta sincronización del latido cardiaco del paciente con la consola cada 2 horas o siempre que haya cambios hemodinámicos del paciente.
    • Control de constantes, PVC, PAP y PCP.
    • Control del débito cardíaco.
    • Control de diuresis.
    • Control de coagulación.
    • Control de la extremidad: pulsos, color, temperatura, movilidad, sensibilidad y presencia de dolor.
    • Control del punto de punción.

Se deberán tener controladas las perfusiones endovenosas que recibe el paciente ya que el BCIA no excluye tratamiento farmacológico de inotrópicos y antiarrítmicos. Hay que tener en cuenta que el BCIA tiene un mejor funcionamiento si se mantiene la FC por debajo de 130 latidos por minuto².

Para poder realizar la retirada del BCIA será necesario la estabilidad hemodinámica del paciente, generalmente por la resolución total o parcial de las causas por las que se colocó. Este procedimiento se realiza de la siguiente manera²:

• • • Se irá reduciendo progresivamente la asistencia.
    • Se tendrá presente la última dosis de anticoagulante.
    • Se prepara anestesia local.
    • Parar la consola.
    • Desconectar el catéter de la consola y conectar una jeringa de 60 cc para extraer el volumen residual del balón.
    • Retirar los puntos de sutura.
    • Extraer el catéter junto con el introductor.
    • Hacer compresión del punto de inserción durante 25-30 minutos.
    • Hacer vendaje compresivo desde la parte interna del muslo hasta la cresta ilíaca. Mantener la compresión durante 24 horas, siempre observando pulsos, color y temperatura de la extremidad.
    • Mantener decúbito supino durante 24 horas.

El cuidado de enfermería para el paciente relacionado con el BCIA implica el cuidado de la bomba, así como la evaluación del paciente desde una perspectiva cardiovascular y hemodinámica. El manejo de la consola de bombeo (el balón se controla automáticamente desde una consola externa) y sus funciones de sincronización son realizadas por los profesionales de enfermería de cuidados críticos que atiende al paciente. Existen múltiples factores que pueden afectar la eficacia del BCIA, incluida la posición del balón dentro de la aorta, el volumen de desplazamiento del balón, el tiempo de inflado / desinflado, la calidad de la señal, la función cardíaca del paciente y las variables hemodinámicas, que incluyen el volumen de sangre circulante, la presión arterial y resistencia vascular. La enfermera de cuidados intensivos debe ser consciente de estos factores para evaluar adecuadamente y garantizar el rendimiento óptimo de la BCIA⁶.

Antes de la inserción de la BCIA, se realiza una evaluación inicial que incluye la perfusión de miembros inferiores. La evaluación de la extremidad superior es esencial para poder detectar rápidamente la migración del balón que obstruye el flujo sanguíneo por la arteria subclavia izquierda. Tscheschlog, Jauch, 2015 Esta evaluación implica la documentación de la palpación de los pulsos relevantes, evaluando el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades. Se registra un conjunto de signos vitales de referencia, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, las saturaciones de oxígeno y la temperatura, que se utilizan para evaluar la mejoría o el deterioro de la condición del paciente⁶.

Después de la inserción, la atención de enfermería implica la evaluación cardiovascular y hemodinámica, el equilibrio de fluidos, el cuidado del área de posicionamiento y presión, la observación del catéter y la línea con balón, el sitio de inserción del catéter, la perfusión de las extremidades, el estado neurológico y la prestación de apoyo psicológico al paciente y la familia. Para establecer el soporte IAB cables seguros conectados con la consola. La evaluación cardiovascular incluye frecuencia y ritmo cardíacos, aumento, presión arterial media, temperatura, frecuencia respiratoria y saturaciones de oxígeno. El objetivo es que la presión arterial media se mantenga entre 60-70 mmHg, lo que indica una perfusión periférica adecuada. Esto se confirma si el paciente está caliente al tacto, buen llenado capilar, sin evidencia de hipoxia cerebral y gasto urinario igual a 0,5 ml / kg / h. La evaluación cardiovascular se realiza cada hora o con mayor frecuencia si el estado hemodinámico se deteriora^4,5.

La enfermera de cuidados intensivos tiene un papel vital después de la inserción del catéter que consiste en revisar el sitio de inserción cada hora para detectar hemorragias o formación de hematomas y documentar los hallazgos. Además, se observa el recuento sanguíneo completo y la detección de anticoagulación para detectar una disminución en el recuento de hemoglobina y plaquetas o evidencia de que el paciente está recibiendo una dosis demasiado alta de anticoagulante. El apósito del lugar de inserción debe ser transparente, lo que permite la inspección visual del lugar. El cambio de apósito se realiza según la necesidad clínica y las pautas del hospital, se debe emplear una técnica aséptica para minimizar el riesgo de infección. La frecuencia de la monitorización depende del estado clínico del paciente y de la agudeza que determine. Las indicaciones de sangrado pueden manifestarse como supuración, hematomas o formación de hematomas en el sitio de inserción o hinchazón en el área del muslo⁶.

La bomba debe revisarse cada hora para verificar que los ajustes sean correctos, como la sincronización, el inflado del globo a su capacidad máxima y que el gatillo esté en el ajuste correcto. Al igual que con cualquier sistema de monitorización hemodinámico invasivo, la bolsa de presión debe inflarse y mantenerse a 300 mmHg, asegurando así un sistema de descarga óptimo, necesario para la permeabilidad de la línea. El nivel del transductor está en el eje flebostático que se confirma usando el nivel de burbuja y se cambia según la posición del paciente. La posición del paciente es una consideración importante para que sea eficaz. El paciente no debe superar los 30 °, lo que asegura la permeabilidad del balón, el flujo continuo al balón y reduce el riesgo de que el catéter se doble y obstruya el paso del helio hacia adentro y hacia afuera del catéter⁷. Una vez que la condición del paciente se ha estabilizado, se considera la extracción del BCIA. Esto es precedido por un proceso de destete de la bomba de 1: 1 a 1: 2 y finalmente 1: 3⁷. La observación del paciente por parte de la enfermera de cuidados críticos por dolor torácico isquémico o desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca como disnea, hipotensión y taquicardia, es necesaria. Una vez que el paciente está estable, se puede extraer el BCIA. Después de la extracción, el paciente se mantiene en reposo en cama con la pierna recta según las directrices locales^6,7.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en el cuidado de los pacientes que reciben terapia con BCIA. Las enfermeras que atienden a pacientes manejados con BCIA requieren conocer los mecanismos y acciones de este dispositivo terapéutico. Además de abordar la fisiología, los beneficios, las posibles complicaciones y las consideraciones de seguridad.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Macapagal FR, McClellan E, Macapagal RO, Green L, Bonuel N. Nursing care and treatment of ambulatory patients with percutaneously placed axillary intra-aortic balloon pump before heart transplant. Critical care nurse. 2019 Apr 1;392:45-52.
5. Carmona JL, Moreno MD. Cuidados de enfermería en el balón de contrapulsación intraaórtico. Evidentia: Revista de enfermería basada en la evidencia. 2014;1147:25.
6. Macapagal FR, McClellan E, Macapagal RO, Green L, Bonuel N. Nursing care and treatment of ambulatory patients with percutaneously placed axillary intra-aortic balloon pump before heart transplant. Critical care nurse. 2019 Apr 1;392:45-52.
7. Huang YH, Hsu LL. Clinical teaching program: standardized operating procedure for intra-aortic balloon pump support. Hu Li Za Zhi. 2012 Aug 1;594:88

ANEXO

Tabla 1. Indicaciones BCIA⁴