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Contaminación de los hemocultivos en pediatría. ¿qué implica y qué podemos hacer para mejorar esta situación?

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22 abril 2021

AUTORES

  1. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
  2. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. cristina.
  5. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: La extracción de hemocultivos es una prueba indispensable en la detección de bacteriemia y fungemia en pediatría, siendo la prueba de oro para optimizar su diagnóstico y tratamiento. A pesar de ello, la contaminación de éstos representa un problema en la actualidad, con consecuencias tanto para los pacientes como para las instituciones sanitarias.

 

Objetivos: conocer las implicaciones de la contaminación de los hemocultivos en el entorno hospitalario, así como sus consecuencias.

 

Metodología: revisión bibliográfica sobre la evidencia actual de la contaminación de los hemocultivos, sus consecuencias y estrategias de mejora.

 

Discusión: los estudios sugieren que la contaminación de los hemocultivos podría disminuir con la realización de un correcto procedimiento de extracción. Entre los factores a destacar que influyen en la contaminación de los hemocultivos son el volumen de sangre extraído, la correcta desinfección de la piel y el método de obtención de la muestra. Existen estudios que reflejan que con un método de extracción estandarizado, la optimización del volumen de sangre, la creación de checklists y el refuerzo de la educación al personal de enfermería son medidas capaces de reducir la contaminación de los hemocultivos.

 

Conclusiones: la estandarización de los protocolos y la educación han demostrado de manera consistente ser efectivos en diferentes entornos hospitalarios.

 

PALABRAS CLAVE

Cultivo de sangre, pediatría, enfermería pediátrica.

 

ABSTRACT

Introduction: The extraction of blood cultures is an essential test in the detection of bacteremia and fungemia in pediatrics, being the gold standard test to optimize its diagnosis and treatment. Despite this, their contamination represents a problem nowadays, with consequences for both patients and healthcare institutions

 

Objective: to know the implications of blood cultures contamination in the hospital environment, as well as its consequences.

 

Methods: bibliographic review of the current evidence of blood cultures contamination, its consequences and improvement strategies.

 

Discussion: Studies suggest that blood cultures contamination could decrease by carrying out a correct extraction procedure. Among the factors to highlight that influence on the blood cultures contamination are the volume of blood extracted, the correct skin disinfection and the method of obtaining the sample. There are studies that show that with a standardized extraction method, the optimization of blood volume, the creation of checklists, and the reinforcement of education for nursing personnel are measures capable of reducing the blood cultures contamination.

 

Conclusions: the standardization of protocols and education have consistently been shown to be effective in different hospital settings.

 

KEY WORDS

Blood culture, pediatrics, pediatric nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La fiebre es el principal motivo de consulta en hasta un 20% de las visitas de niños al servicio de urgencias, y la bacteriemia es una causa importante de fiebre en un 1,5-2,3% en estos niños.1

 

Se define bacteriemia como la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el aislamiento de éstas en los hemocultivos, mientras que el término fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre.2

 

El hemocultivo se define como el cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente, siendo su indicación clásica la sospecha de bacteriemia, en pacientes con o sin foco de infección.2

 

Es una herramienta esencial y común utilizada en pediatría, ya que constituye la prueba de oro para identificar patógenos en pacientes en los que se sospecha infección grave, al ser el método diagnóstico más sensible. Esta prueba sirve de guía en el diagnóstico y tratamiento de las bacteriemias y fungemias, permitiendo la optimización del tratamiento antimicrobiano.1,3-7

 

De forma general se deben extraer los hemocultivos antes de la administración de terapia antimicrobiana sistémica, siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido.2

 

A día de hoy la contaminación de los hemocultivos se sigue presentando como una problemática generalizada y de actualidad en el ámbito sanitario. La tasa máxima de contaminación de los hemocultivos para la población adulta se establece en un 3% de las pruebas realizadas, según The American Society of Microbiologists y The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).5,7,8

 

Un falso-positivo en un hemocultivo se produce cuando un organismo contaminante que no está presente en la sangre del paciente crece en la muestra de hemocultivo, lo que conlleva a una serie de consecuencias clínicas y económicas para los sanitarios, pacientes, familias y hospitales.1

 

La contaminación del mismo puede dar lugar a un juicio clínico erróneo en un proceso infeccioso, suponiendo un impacto negativo sobre el paciente, que se puede traducir en un aumento de la estancia hospitalaria, repetición de nuevos test e incluso la utilización de antibióticos inapropiados/innecesarios, elevando los costes y disminuyendo la calidad asistencial. Un hemocultivo contaminado puede suponer un coste añadido al tratamiento de unos 4000 euros. Por ello es tan importante una correcta técnica de extracción, transporte y procesamiento.2,5

 

OBJETIVOS

Se plantea como objetivo general conocer las implicaciones de la contaminación de los hemocultivos en el entorno hospitalario, así como sus consecuencias tanto para las instituciones como para los pacientes.

 

Como objetivos específicos se plantearon los siguientes:

  • Conocer los factores que más influyen en el aumento de la contaminación de los hemocultivos.
  • Analizar propuestas que contribuyan a disminuir la contaminación de los hemocultivos.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada sobre la evidencia actual de la contaminación de los hemocultivos, sus consecuencias y estrategias de mejora en las bases de datos Scielo y Pubmed empleando en ambas bases lenguaje libre.

 

Para la revisión en Scielo se emplearon los términos extracción y hemocultivos, combinados con el operador booleano AND. Además se aplicó el filtro “desde 2012” para restringir la búsqueda a los artículos publicados en los últimos 10 años.

 

En la base de datos Pubmed se emplearon los términos blood culture y pediatric, combinados con el operador booleano AND. Se aplicaron los filtros “full text” y “last 10 years”.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Desafortunadamente la contaminación de los hemocultivos es común en nuestro entorno, y la interpretación de los resultados del hemocultivo puede verse dificultada por la potencial contaminación de éstos. Esta contaminación conlleva a un aumento de la morbilidad y del coste total sanitario, así como de la carga de cuidados. Entre otros aspectos la duración de la estancia hospitalaria se ve aumentada entre 1 y 5 días, se produce una mayor realización de ingresos así como de estudios diagnósticos innecesarios. Dependiendo de la edad del paciente, estos estudios pueden ser la repetición de la extracción de hemocultivos y/o una punción lumbar. La carga de trabajo en laboratorio también se ve incrementada en un 80%, y el uso de antibióticos aumenta un 40%, lo que conduce a un mayor número de eventos adversos relacionados con éstos, aumento de las reacciones alérgicas, así como contribución al desarrollo de resistencias microbianas.1,4,7,8

 

La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos represente una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. Algunos estudios sugieren que el momento óptimo para la extracción es exactamente antes del inicio de los escalofríos. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud se recomienda que se extraiga lo antes posible después del comienzo de la fiebre y los escalofríos, o siempre que se sospeche infección grave.2

 

Estudios previos sugieren que la contaminación de los hemocultivos se produce antes de que estos lleguen al laboratorio, centrando el problema en la extracción y manipulación del mismo, y que esta contaminación puede ocurrir incluso utilizando técnicas precisas para la recolección y procesamiento de la muestra. A pesar de esto, la obtención de ésta de manera estéril resulta crucial para su correcta interpretación, ya que una técnica defectuosa de obtención de la muestra puede aumentar el número de falsos positivos.1,2,4,5

 

La contaminación de los hemocultivos puede ocurrir en cualquier paso de su recogida, incluyendo la desinfección de la piel, la preparación de la botella, el método de recogida del hemocultivo y el lugar utilizado para la inoculación de la botella.1,4

 

En cuanto a la técnica de extracción, entre los factores que más influyen en el descubrimiento de patógenos en los hemocultivos encontramos la preparación de la piel, el número de hemocultivos recogidos, el volumen de sangre extraído en relación al medio de cultivo, la toma de muestra una vez iniciado el tratamiento antimicrobiano o la interrupción en la antisepsia de la piel del paciente. 1-3,7

 

Existen otros factores que influyen como puede ser la edad del paciente, viéndose aumentada la tasa de contaminación cuanto menor es la edad, o el nivel de experiencia de la persona que realiza el procedimiento. La urgencia con la que se realiza la extracción, la realización de la técnica durante maniobras de resucitación y la alta rotación del personal en el servicio son otros factores influyentes, especialmente en servicios de urgencias pediátricas.6-8

 

Entre los factores mencionados anteriormente, diversos estudios aceptan que el volumen de sangre extraído es el factor más importante en la mejora del rendimiento de los hemocultivos, y que está relacionado directamente con su positividad. En los adultos es habitual añadir la máxima cantidad de sangre posible en la botella de hemocultivo, situación que no ocurre en los niños, en los cuales el volumen extraído debe ir en relación a su peso. Esto se debe a la dificultad inherente a la obtención de sangre, a que no suelen realizarse extracciones múltiples y a que el volumen adecuado no está bien estimado para este grupo etario.3,9

 

Según las guías más recientes de la Infectious Diseases Society of America/American Society for Microbiology, se recomienda recoger el 4%, 3%, 2,5% y 1,8 – 2,7% del volumen total de sangre en pacientes con peso inferior a 2 kg, 2,1 – 12,7 kg, 12,8 – 36,3 kg y por encima de 36,3 kg respectivamente. Sin embargo, el Clinical and Laboratory Standards Institute recomienda no exceder el 1% del volumen total de sangre del paciente.3

 

De cualquier forma, según el estudio de Shoji et al. estas guías no son aplicadas frecuentemente en la práctica clínica debida a su compleja estratificación y a la dificultad de obtención de los volúmenes prefijados.9

 

El estudio de El Feghaly et al. realizó una tabla de volumen de extracción basada en el peso de los pacientes (Anexo 1). Dicho estudio refiere que inicialmente los profesionales mostraron preocupación respecto a la cantidad de sangre necesaria, debido a que el volumen era mayor a lo que acostumbraban a extraer. Sin embargo, la aceptación mejoró tras presentar los datos sobre el riesgo de pérdida de sepsis verdaderas si el volumen es demasiado bajo.4

 

Como hemos descrito anteriormente, la desinfección de la piel es otro de los factores que influyen en la contaminación de los hemocultivos. En nuestro medio, la mayoría de los protocolos recomiendan la doble desinfección de la piel, primero con alcohol y posteriormente con povidona yodada.2

 

El estudio de Yodoshi et al. expone que en su medio se realiza la desinfección de la piel con povidona yodada, aunque especifica que es frecuente que posteriormente a su aplicación no se esperen los 1,5 – 2 minutos necesarios para que el desinfectante haga efecto antes de realizar la venopunción. Por otra parte, en Norteamérica se utiliza más la clorhexidina yodada o alcohólica (> 0,5%) que la povidona yodada, y en Reino Unido el desinfectante más empleado es la clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%.7

 

Este mismo estudio reflejó que las tasas de contaminación fueron similares utilizando alcohol isopropílico solo o en combinación con povidona yodada, por lo que asume que el uso de una única aplicación de alcohol isopropílico al 70% es suficiente y clínicamente factible para evitar la contaminación.7

 

Otro aspecto contemplado al analizar la contaminación de los hemocultivos es la necesidad de desinfectar o no los tapones de los frascos. Según el estudio de Sánchez et al. dichos tapones son estériles ya que vienen cubiertos por un protector, por lo que su desinfección no sería necesaria salvo que se produzca el contacto directo de la membrana del tapón con alguna superficie una vez retirada la protección y antes de que se realice la introducción de la sangre en el frasco.2

 

A pesar de que como hemos descrito al inicio de esta revisión se define hemocultivo al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente, debido a problemas de conformidad, dolor, la dificultad de la venopunción, y el deseo de prevenir el daño por el pinchazo de la aguja en la población pediátrica, las muestras de hemocultivos son recogidas frecuentemente al mismo tiempo que la inserción del catéter intravenoso, en lugar de obtenerlos de una punción separada.1

 

El estudio de Hall et al analizó la contaminación de los hemocultivos cuando estos eran obtenidos a través de la canalización de un catéter intravenoso, observándose que es una técnica efectiva en la reducción de las tasas de comunicación y de la utilización de recursos innecesarios siempre que la canalización se realice de manera estéril.6

 

Múltiples instituciones han reducido significativamente la contaminación en los hemocultivos utilizando varios métodos de mejora de la calidad, como equipos dedicados a la extracción de hemocultivos, utilización de técnicas estériles estandarizadas, una combinación de ambas, o uso de kits comerciales para la recogida de hemocultivos.4

 

Según el estudio de El Feghaly et al., la estandarización del método de recogida de hemocultivos, la optimización del volumen de sangre, la creación de checklists y el refuerzo de la educación al personal de enfermería son medidas capaces de reducir la contaminación de los hemocultivos. Remarcan que la reducción de la contaminación de hemocultivos es alcanzable y sostenible con la realización de un proceso estandarizado y con educación continua.4

 

Por su parte, según el estudio de Mullan et al. utilizando un modelo de mejora, un enfoque multidisciplinar y múltiples ciclos PDSA (Plan-Do-Study-Act) el equipo de mejora de la calidad consiguió reducir la contaminación de los hemocultivos.8

 

En este estudio las guías de petición de hemocultivos y la implementación del proceso se enfocaron en conceptos claves en los que se incluyeron la estandarización (por ejemplo a la hora de solicitar hemocultivos), la reducción de la realización excesiva de pruebas (por ejemplo recomendando la no extracción de hemocultivos en condiciones de bajo riesgo) y la implementación de recordatorios a los profesionales (por ejemplo posters con las pautas, cuestionario anuales y responsabilidad compartida).8

 

CONCLUSIONES

El principal aspecto a tener en cuenta en la lucha contra la contaminación de los hemocultivos es la realización de un procedimiento de extracción correcto ya que, según indican los estudios, la contaminación ocurre antes de la llegada de los hemocultivos al laboratorio la mayor parte de las ocasiones.

 

La estandarización de los protocolos y la educación han demostrado de manera consistente ser efectivos en diferentes entornos hospitalarios. A través de la implementación de múltiples intervenciones focalizadas en factores clave para la mejora de la esterilidad en la venopunción y descenso del número de solicitudes de hemocultivos se puede lograr una reducción significativa en el número de hemocultivos contaminados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Min H, Park CS, Kim DS, Kim KH. Blood culture contamination in hospitalized pediatric patients: a single institution experience .Korean J Pediatr 2014;57(4):178-185. DOI: http://dx.doi.org/10.3345/kjp.2014.57.4.178
  2. Sánchez R, Rincón B, Cortés C, Fernández E, Peña S, De las Heras EM. Hemocultivos… ¿Qué te han contado y qué haces?. Enferm Global. 2012;26:146-163.
  3. Ohnishi T, Kamimaki I, Kobayashi R, Nakatogawa K, Amemiya A, Mishima Y et al. Verification of blood volume for blood culture and detection rate in pediatrics J Infect Chemother. 2020; 26;471-474.
  4. El Feghaly RE, Chatterjee J, Dowdy K, Stempak LM, Morgan S, Needham W et al. A Quality Improvement Initiative: Reducing Blood Culture Contamination in a Children’s Hospital. Pediatrics. 2018;142(4):1-10.
  5. Zaragoza-García I, Pérez-García S, Orellana-Miguel MA, Posé-Becerra C, Goñi-Olangua MA. The effectiveness of an online training program in a nursing unit: extraction of blood cultures. Rev Esc Enferm USP. 2019;53:1-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X2018040003531
  6. Hall RT, Domenico HR, Self WH, Hain PD. Reducing the blood culture contamination rate in a pediatric emergency in a pediatric emergency department and subsequent cost savings. Pediatrics. 2013;131(1):292-296.
  7. Yodoshi T, Ueda S, Goldman RD. Skin preparation for prevention of peripheral blood culture contamination in children. Pediatrics International. 2019;61: 647–651. DOI: 10.1111/ped.13906
  8. Mullan PC, Scott S, Chamberlain JM, Pettinichi J, Palacious K, Weber A et al. Pediatr Qual Saf. 2018;5(3):1-8. DOI: 10.1097/pq9.0000000000000104.
  9. Shoji K, Tsuboi N, Arakawa R, Ide K, Mikami M, Kato A, Miyairi I. Continuous monitoring and feedback optimizes blood volume inoculated into culture bottles in the pediatric intensive care unit. J Pediatric Infect Dis Soc 2019;8(2):166-169. DOI: 10.1093/jpids/piy061

 

ANEXO

El Feghaly RE, Chatterjee J, Dowdy K, Stempak LM, Morgan S, Needham W et al. A Quality Improvement Initiative: Reducing Blood Culture Contamination in a Children’s Hospital. Pediatrics. 2018;142(4):1-10.