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Concepto Bobath. A propósito de un caso.

28 octubre 2021

AUTORES

  1. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.

 

RESUMEN

Introducción: El concepto Bobath se trata de una aproximación para la resolución de problemas, exploración y el tratamiento de personas que presentan una capacidad limitada para su completa participación en actividades de la vida diaria, que, debido a una lesión del sistema nervioso central tienen alteraciones en el desarrollo de la función, movimiento y control postural con trastornos motores incluyendo tono y patrones de movimiento sensoriales, perceptivos y función cognitiva.

Objetivos: Mejorar función y estructuras funcionales y obtener un mayor nivel de actividad y participación.

Métodos: Paciente de 78 años que sufre un ictus con afectación de la arteria cerebral media por lo que cursa con hemiplejía de su hemicuerpo izquierdo. Se le realiza una evaluación, se formula una hipótesis y se ponen en marcha estrategias de tratamiento.

Resultados: El tono del lado afectado del paciente disminuyó, se reguló el tono del lado sano, aumentó la sensibilidad del lado afectado y se normaliza el control postural del tronco. Sin embargo, no se consiguió mejorar en la marcha con ayuda técnica.

Conclusiones: el paciente ha tenido una evolución positiva. Sin embargo, consideramos que se podría mejorar más si las sesiones fueran más duraderas, en torno a 50 minutos y de forma diaria.

 

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, terapia ocupacional, fisioterapia, neurología.

 

ABSTRACT

Introduction: The Bobath concept is an approach for problem solving, exploration and treatment of people who have a limited capacity for their full participation in activities of daily living, who, due to a central nervous system injury with alterations in the development of function, movement and postural control with motor disorders including tone and patterns of sensory, perceptual and cognitive function.

Objectives: To improve function and functional structures and obtain a higher level of activity and participation.

Methods: A 78-year-old patient suffers a stroke with involvement of the middle cerebral artery, which is why hemiplegia of his left half body. An evaluation is carried out, a hypothesis is formulated and treatment strategies are put in place.

Results: The tone of the affected side of the patient decreased, the tone of the healthy side was regulated, the sensitivity of the affected side increased and the postural control of the trunk was normalized. However, gait improvement was not achieved with technical help.

Conclusions: the patient has had a positive evolution. However, we consider that more could be improved if the sessions would last longer, around 50 minutes and on a daily basis.

 

KEY WORDS

Rehabilitation, occupational therapy, physical therapy, neurology.

 

INTRODUCCIÓN

Corría el año 1942 cuando Berta Bobath se encargó del tratamiento de un paciente hemipléjico que sufría gran espasticidad. En el transcurso del tratamiento observó que esta espasticidad se podía relajar mediante gimnasia terapéutica. Estas observaciones dieron origen más tarde al tratamiento adecuado de la paresia cerebral.

Lo primero que se descubrió fue algo revolucionario para la época, respecto a que la espasticidad era una variable que se podía cambiar con los movimientos y las posturas y que, a su vez, podría alterar el patrón del movimiento normal1.

Actualmente se define como una aproximación para la resolución de problemas, exploración y el tratamiento de personas que presentan una capacidad limitada para su completa participación en actividades de la vida diaria, que, debido a una lesión del sistema nervioso central tienen alteraciones en el desarrollo de la función, movimiento y control postural con trastornos motores incluyendo tono y patrones de movimiento sensoriales, perceptivos y función cognitiva2.

El Concepto Bobath se fundamenta en: el análisis del movimiento normal (típico), en el razonamiento clínico para interpretar la resolución de problemas de la persona, en la valoración de la función total y en un enfoque holístico que incluye a la persona, el entorno y a los aspectos más específicos.

Sin embargo, a pesar de que el concepto Bobath se utiliza frecuentemente en el abordaje de personas con lesiones en el sistema nervioso central, según varios estudios se ha determinado que no existe evidencia que revele que es mejor que otros tratamiento3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que sufre un ictus con afectación de la arteria cerebral media por lo que cursa con hemiplejía de su hemicuerpo izquierdo. Otras enfermedades del paciente: hipertensión, hipercolesterolemia, ansiedad.

 

EVALUACIÓN1,4

Tras la valoración, se aprecia hiposensibilidad a nivel superficial (al tacto, a la temperatura y al dolor) en todo su hemicuerpo izquierdo.

Respecto a la valoración de la sensibilidad profunda (propioceptiva) comentar que en el miembro superior la tiene bastante conservada, pero en el inferior está alterada.

Tiene espasticidad severa (+++) en los siguientes músculos: miembro superior (rotadores internos y abductores de hombro, bíceps, flexores palmares del antebrazo, flexores de los dedos, aductor del pulgar y musculatura intrínseca de la mano principalmente) y en miembro inferior (flexores plantares del pie y rotadores externos de cadera).

El hemicuerpo no afectado tiene un tono alto, más en miembro superior que en el inferior. El paciente necesita el apoyo de la muleta para mantenerse de pie tendiendo a cargar casi todo el peso en el lado sano.

Para la evaluación del equilibrio se ha pasado el test de Tinetti. En el apartado de equilibrio se ha obtenido una puntuación de 3 puntos.

Estos puntos han sido en los siguientes apartados:

– ítem 1. Equilibrio sentado: se mantiene seguro, 1 punto

– ítem 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos): estable pero usa andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse ,1 punto

– ítem 5. Equilibrio en bipedestación: estable, pero con apoyo amplio (talones separados de 10 cm) o un bastón u otro soporte ,1 punto

En el apartado de la marcha ha obtenido una puntuación de 2 puntos.

Estos puntos han sido en los siguientes apartados:

– Ítem 11. Longitud y altura de paso, apartado a: movimiento del pie derecho sobrepasa al pie izquierdo, 1 punto

– Ítem 14. Trayectoria: leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1 punto

La puntuación total del test de Tinetti es de 5 puntos.

 

Hipótesis:

El paciente se desvía del movimiento normal o típico principalmente a que debido a la lesión en el sistema nervioso central que ha sufrido, se encuentra reducido el control inhibitorio para el reclutamiento del tono en su lado afectado. Por ello tanto los movimientos automáticos como los voluntarios no pueden ejecutarse de forma selectiva, sino solamente con patrones. En consecuencia, su lado no afectado tiene que compensar aumentando el tono. Por otro lado, al estar la sensibilidad superficial disminuida en la planta del pie afectado, hace que no se reciba el input sensorial necesario para mantener una bipedestación eficaz con una correcta reacción de apoyo lo que complica más sus reacciones de equilibrio.

 

OBJETIVOS

A corto plazo (a nivel de la función y la estructura corporales):

– Disminuir el tono en el lado afectado

– Regular el tono en el lado sano

– Aumentar la sensibilidad del lado afectado

– Normalizar el control postural de tronco en los diferentes postural set

A largo plazo (a nivel de actividad y participación):

– Marcha con ayuda técnica en un entorno seguro.

 

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 1,5

El tratamiento se ha llevado a cabo durante 16 sesiones de 30 minutos, tres veces por semana.

A continuación se van a ir nombrando las diferentes técnicas de tratamiento que se han ido realizando para conseguir los objetivos citados anteriormente:

  1. Movilización de pelvis, anteversión-retroversión en decúbito supino: Se trata de conseguir un movimiento selectivo de la pelvis y conseguir que la musculatura abdominal se reclute correctamente a la vez que la de los paravertebrales. Se irá cogiendo poco a poco más tono central que permitirá ir pasando a otros postural set (sedestación, bipedestación) que conllevan más control.
  2. Activación abdominal en decúbito supino: Con esta técnica se intenta conseguir un mayor reclutamiento de las fibras abdominales. En el caso concreto de la imagen más de los abdominales oblicuos, pasar la línea media, llevando la atención hacia su lado afectado.
  3. Trabajo de los flexores de cadera: Se trata de que el paciente realice una actividad concéntrica de los flexores de cadera, ya que será necesario posteriormente en la marcha.
  4. Tratamiento de la musculatura tensa de la espalda.
  5. Activación abdominal en sedestación: El paciente está colocado en sedestación relajada apoyado sobre el terapeuta y sin apoyar los pies. De esta manera se evita la compensación con el pie no afectado de empujar contra el suelo. A continuación se le pide al paciente que se mire el ombligo mientras el terapeuta con sus tomas le va estimulando para que vaya yendo hacia la sedestación erguida. De esta manera se intenta ir ganando un mayor control a nivel central.
  6. Tratamiento de los músculos adductores de miembro inferior: Se trata de relajar los aductores de cadera del lado afectado puesto que tienen un tono elevado. De esta manera, estamos preparando la extremidad inferior del paciente para posteriormente hacer otro tipo de trabajo como cambios de postura y que permita que el músculo trabaje de manera más eficaz.
  7. Tratamiento de los abductores de cadera: Se trata de relajar los abductores de la cadera afectada puesto que son músculos con espasticidad que traccionan la cadera y no permiten una movilidad correcta de la misma ni de la pelvis.
  8. Tratamiento del tríceps sural (gemelos y sóleo): Se relajan estos músculos puesto que tienen un tono muy elevado y hace que el tobillo esté en flexión plantar alterando la biomecánica de la articulación y no dejando que la planta del pie se apoye y recibe los estímulos exteroceptivos.
  9. Movilizaciones en el pie: Se trata de utilizar diferentes técnicas que sirven para decoaptar las articulaciones del pie así como de relajar los músculos y fascia implicados. Es una forma de preparar también a todos los receptores táctiles de la planta del pie, que envíen información hacia el sistema nervioso central y a los propioceptivos que van a ayudar a saber situar su cuerpo. Lo podemos hacer como técnica previa a posiciones en sedestación y más en posiciones en bipedestación.
  10. Cambio de postura desde el punto clave de la pelvis. De sedestación relajada a erguida y viceversa: Se trata de ir consiguiendo un movimiento más funcional a nivel de la pelvis, haciendo que se recluten los músculos de manera óptima y evitando las compensaciones de modo que poco a poco se vaya aumentando el tono a nivel central y de base.
  11. Cambio de postura desde el lateral. De sedestación erguida a relajada y viceversa: Los objetivos son los mismos que en el caso anterior. La diferencia viene dada por la posición de las tomas del terapeuta que no le da tanta estabilidad en miembros inferiores por lo que el paciente necesita tener un mayor control en los mismos.
  12. Cambio de postural set desde el punto clave central. De sedestación erguida a relajada y viceversa: Este cambio postural es similar a los anteriores. Ahora las tomas del terapeuta están más próximas. Se necesita un mayor control a nivel central por parte del paciente para realizar este postural set. Poco a poco a medida el control de base es mayor puesto que la terapia conlleva esfuerzos mayores.
  13. Activación abdominal en sedestación: Se trata de que el paciente cruce la línea media activando los abdominales de ambos hemicuerpos para llegar a tocar el churro. De esta manera aumenta su tono a nivel central, generando a su vez mayor estabilidad. Se trabajan también los ajustes posturales.
  14. Cambio de postura. Paso de sedestación a bipedestación y viceversa desde el punto clave de la pelvis: Se trata de ir poco a poco hacia el postural set de la bipedestación. Para ello se necesita un control óptimo de la pelvis la cual para subir tiene que hacer una anteversión y cuando vuelve a la sedestación, hace una retroversión. Por otro lado, se necesita un reclutamiento de la musculatura de la pierna en excéntrico y en concéntrico (flexores y extensores de cadera y de rodilla) así como del tríceps sural en excéntrico sobre todo.
  15. Paso de sedestación a bipedestación y viceversa desde toma en los adductores: Es otra forma de trabajar lo que se ha comentado en el caso anterior, pero con una toma más proximal, donde el paciente tiene una mayor implicación activa.
  16. Carga en bipedestación: Tal y como se aprecia en la foto, se trabajan los desequilibrios en bipedestación. El paciente debe de cruzar la línea media hasta alcanzar el churro, cargando peso en la pierna afectada, realizando continuamente ajustes corporales para no perder el equilibrio.

 

RESULTADOS

Para la reevaluación se vuelve a pasar el test de Tinetti. A continuación se describe la puntuación:

En el apartado de equilibrio se ha obtenido un total de 4 puntos. El punto de diferencia por encima con respecto a la evaluación inicial viene dado con el ítem de levantarse utilizando los brazos como ayuda.

En el apartado de la marcha ha obtenido una puntuación de 4 puntos. Los ítems con los cuales ha conseguido un punto más respecto a la evaluación inicial son: ítem 11 (longitud y altura de paso, el pie izquierdo sobrepasa al derecho) y el ítem 13 que hace referencia a la fluidez de pasos, donde los pasos parecen continuos.

La puntuación total del test de Tinetti es de 8 puntos, 3 puntos más con respecto a la evaluación al inicio.

Los objetivos planteados a corto plazo (disminuir el tono en el lado afectado, regular el tono en el lado sano, aumentar la sensibilidad del lado afectado y normalizar el control postural de tronco) si que se han conseguido, sobre todo se apreciada al finalizar la sesión.

El objetivo a largo plazo (marcha con ayuda técnica en un entorno seguro) no se ha conseguido. Esto puede ser debido a la corta duración del tratamiento y por otro lado también ha podido tener influencia la evolución de año y dos meses desde que tuvo el ictus hasta que lo he tratado.

 

CONCLUSIONES

En general, se considera que el paciente ha tenido una evolución positiva puesto que se han conseguido varios de los objetivos y el propio paciente ha comentado que se sentía mejor y que había conseguido mejorar en alguna de las actividades de la vida diaria. Sin embargo pensamos que se podría mejorar más si las sesiones fueran más duraderas, alrededor de 50 minutos y de forma diaria. Así pues, en próximos tratamientos se cambiaría la duración de las sesiones y se intentaría conseguir ese objetivo no alcanzado, el de la marcha con ayuda en un entorno seguro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Paeth B. Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos y casos. 2ª edición editada: editorial médica panamericana; 2014.
  2. Guerrero Claro I, López Leiva M. I. Aplicación del método Bobath en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2015 [septiembre 2021]; 12(22): [18 p.] Disponible en: http://www.revistatog.com/num22/pdfs/revision2.pdf
  3. Boudewijn J., Lennon S., Lyons B., Wheatley-Smith L., Scheper M., Buurke JH el at. The effectiveness of the Bobath Concept in stroke rehabilitation. What is the evidence?. Stroke Journal of the American Heart association. 2009; 40: 89- 97.
  4. Millán Calenti JC. Gerontología y geriatría: Valoración e intervención. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2010.
  5. Mikołajewska E. NDT-Bobath method in normalization of muscle tone in post-stroke patients. Adv Clin Exp Med. 2012 Jul-Aug;21(4):513-7.