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Comportamientos alimentarios de riesgo en adolescentes con trastorno del espectro autista: a propósito de un caso clínico.

25 noviembre 2021

AUTORES

  1. Patricia Calvo González: Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Reina Sofía, Tudela de Navarra. España.
  2. Paula Cerdán Pérez: Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Centro Salud Valdespartera, Zaragoza. España.
  3. Vanesa Soriano Paños: Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.
  4. Pilar Baquerizo Sancho: Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.
  5. Marta Fabra García: Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.
  6. Sara Hernáiz López: Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Provincial, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los trastornos de la conducta o comportamiento alimentario (TCA), constituyen un importante problema de salud representando la tercera causa de enfermedad crónica en adolescentes. Se define como una alteración en la alimentación o comportamiento alimenticio, con deterioro de la salud física o del buen funcionamiento psicosocial. Por otro lado, el trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno de origen neurobiológico, que afecta al desarrollo de la comunicación social y la conducta, presentando comportamientos e intereses repetitivos y restringidos. La relación entre ambos trastornos ha originado un aumento de interés debido a las altas tasas de comorbilidad y la necesidad de adaptación en los tratamientos2,7,8.

A continuación, se presenta un caso real de un adolescente de trece años diagnosticado de TEA que es ingresado en la planta de subagudos, por presentar una pérdida importante de peso en los últimos meses acompañado de ideas autolíticas. El control y seguimiento se realiza por la unidad de salud mental del hospital de referencia.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno alimentario, trastorno del espectro autista, adolescencia, enfermería, caso clínico.

 

ABSTRACT

Eating disorders (ACT) are a major health problem, representing the third leading cause of chronic disease in adolescents. It is defined as an alteration in eating or eating behavior, with deterioration of physical health or good psychosocial functioning. On the other hand, autism spectrum disorder (ASD) is a disorder of neuro-biological origin, which affects the development of social communication and behavior, presenting repetitive and restricted behaviors and interests. The relationship between the two disorders has led to an increase in interest due to high rates of comorbidity and the need for adaptation in treatments.

Below is a real case of a thirteen-year-old adolescent diagnosed with ASD who is admitted to the subacute plant, for presenting a significant weight loss in recent months accompanied by autolytic ideas. The control and follow-up is carried out by the mental health unit of the reference hospital2.7,8.

 

KEY WORDS

Eating disorder, autism spectrum disorder, adolescence, nursing, clinical case.

 

INTRODUCCIÓN

El TEA (Trastorno del Espectro Autista), es un trastorno complejo tanto en la etiología, como en su manifestación y evolución de los síntomas en las etapas de desarrollo. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V (DSM-V), lo reconoce dentro de los trastornos del neurodesarrollo teniendo su origen, en el periodo de gestación e inicio de síntomas, en la infancia2. Está caracterizado por dificultades en la comunicación social y por patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento y puede darse, con o sin déficit intelectual, así como, con o sin deterioro del lenguaje. Estudios recientes reflejan un incremento paulatino en cuanto a su incidencia y prevalencia, relacionándolo con cambios en los criterios de diagnósticos, definición de casos y un mayor reconocimiento por los profesionales7.

Las personas con TEA suelen presentar con frecuencia alteraciones alimentarias; estas, no son necesariamente un trastorno alimentario, aunque sí pueden suponer un factor de riesgo para padecerlo en un futuro. De hecho, son las alteraciones en la ingesta un indicador temprano del autismo y normalmente suelen cursar con: rechazo a alimentos, pica, rumiación, alimentación selectiva7

 

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento alimentario, con deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial de la persona que la padece. Son entidades complejas y de causa desconocida, aunque en su aparición intervienen diferentes factores siendo los socioculturales, los más importantes8,9. Partimos de una publicidad en redes sociales, televisión e internet, que sobrevalora los cuerpos delgados y promociona la delgadez como un valor de éxito social, impactando mayormente, en aquellas personas vulnerables3.

Las características que comparten ambos trastornos, sobre todo anorexia nerviosa y el TEA, incluyen comportamientos repetitivos y limitados, así como la retirada social y las dificultades en entender los estados mentales ajenos. De forma específica encontramos: dificultad en la alternancia de tareas que llevan a la rigidez cognitiva, tendencias perfeccionistas y al pensamiento de “todo-nada”; coherencia central que se caracteriza por la focalización en los detalles, en lugar de en una visión amplia del conjunto y, teoría de la mente, dificultad para percibir e interpretar estados afectivos de los demás y de uno mismo. Por ello, cuando existen sospechas de TEA y se observan alteraciones alimentarias del tipo que sea, el primer paso sería realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial5,7-9.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 13 años que ingresa en la unidad de salud mental, planta de subagudos, por haber realizado sólo una ingesta alimenticia en los últimos tres días y presentar ideas autolesivas, preguntas inapropiadas y una pérdida de peso de diez kilos en dos meses.

Independiente en las actividades básicas de la vida diaria. Vive con sus padres, que están en proceso de separación, y su hermana pequeña. Adecuado rendimiento académico. Aislamiento social, poco interés por actividades sociales y que requieran relaciones con el resto de las personas. Observador, controlador; aprende pautas por imitación. Sin alergias conocidas. Antecedentes de interés: trastorno del espectro autista y trastorno de la conducta alimentaria iniciado en abril del 2021. Medicación actual: risperidona 0.75 ml por la noche, fluoxetina 20 mg al desayuno, Lorazepam ½ antes de cada comida y olanzapina de rescate. Tensión arterial: 110/75 mmHg, frecuencia cardiaca: 118 lpm, temperatura: 36ºC, peso: 53 kg, talla: 160 cm e IMC: 20,7. Dieta inicial de 700 kcal.

Se observa movimientos continuos de piernas y verbaliza incapacidad en las comidas: “no puedo”, “yo no como tanto”, “me voy a sentir fatal”, “luego tendré que hacer ejercicio” además de dificultad para hacer el reposo tras las ingestas. Necesita de vigilancia continua ya que, si no le miras, esconde comida o incluso coje el cuchillo para autolesionarse. En una de las terapias de reconducción comenta que en una aplicación llamada TikTok, existen un hashtag (#princesaanaymia), donde le explican que es lo que tiene que hacer, como se tiene que medir las cantidades de comida, que comer y qué no; fotos de cómo es un cuerpo “perfecto” y saber detectar, qué es lo que le dicen los profesionales sanitarios para engañarle y que coma.

Diariamente recibe terapia con animales y él refiere que es el único momento donde está tranquilo y la cabeza le deja ser él mismo. También acude a actividades como musicoterapia, arte, manualidades, elaboración de pulseras, etc. En los grupos de apoyo, comienza a presentar colaboración e interacción con el resto de los compañeros. Recibe la visita de sus padres todas las tardes, estos refieren verlo más contento, aunque tienen que hacer reconducción de conductas y pensamientos incoherentes.

En la actualidad, continúa ingresado y se ha progresado dieta a 1800 kcal. La conducta autolítica ha desaparecido y debido a su mejoría clínica, se ha concedido permisos de paseo largos fuera del recinto hospitalario para hacer la merienda en casa, e ir fomentando el cuidado y control por parte de los padres.

 

VALORACIÓN

Se realiza una recogida y análisis de la información sobre el estado de salud del paciente mediante la entrevista, observación y exploración física. Esto, nos servirá de base para la planificación de las actuaciones enfermeras dirigidas al logro de los resultados. Valoración según las necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente: Permeabilidad en la vía aérea, frecuencia respiratoria (16 rpm), saturación de oxígeno (98% basal). Paciente no fumador.

2. Comer y beber adecuadamente: Independiente para comer y beber, alimentación variada, come en el hospital. Alergias o intolerancias alimentarias no conocidas. Peso: 53 kg, Talla: 160 cm, IMC: 20,7 (normal). Pérdida de 10 kg en los últimos dos meses. Dificultad para realizar la ingesta acompañado de sentimientos negativos sobre sí mismo (asco, depresión, culpa). Dieta de 700 kcal.

Momento actual: No presenta dificultad en la ingesta, como con ganas y refiere tener apetito; continúan sentimientos de culpa en algunas ocasiones y dificultad para mantener el reposo. Come en el comedor común para evitar imitar conductas de las pacientes con TCA.

3. Eliminar por todas las vías corporales: Independencia urinaria y fecal. Deposiciones normales, no estreñimiento.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: completamente independiente, no requiere de ningún dispositivo para la deambulación. Limitado el tiempo de ejercicio. Obligación de mantener el reposo el doble de tiempo que invierte en realizar las comidas. Corrección de posturas inadecuadas para evitar tensar el cuerpo y los músculos.

5. Dormir y descansar: cambios en el patrón sueño/descanso. Dificultad paraconciliar el sueño relacionado con la ansiedad que siente por la comida y el aumento de esta.

6. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: afebril, percibe correctamente si tiene frío o calor o si se encuentra mal.

7. Vestirse y desvestirse: independiente, no presenta déficit de autocuidado para vestirse y desnudarse. Estilo de ropa acorde con la edad. Se evita ropa con cuerdas por riesgo de autolesiones; también se aconseja ropa ligera, flexible y holgada para evitar pensamientos despectivos hacia ellos mismos con el aumento de peso.

8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel: adecuada higiene personal: corporal, cabello, uñas, bucal… Capacidad funcional para el baño e higiene, buen estado de piel y mucosas. Baño y ducha con puerta abierta para controlar que no existan purgas y autolesiones. Control diario de posibles heridas o lesiones.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: Estado de ánimo triste y nervioso. Controlador y observador de lo que hacen tantos los profesionales como sus compañeros. Poco consciente de su situación real, hace comentarios como: “voy a hacer todo bien para irme a casa y perder peso haciendo ejercicio; deberé castigarme”, busca la vía de escape; alto riesgo de fuga. Cuenta con el apoyo de sus familiares. Alergias medicamentosas no conocidas.

Momento actual: la conducta autolítica ha desaparecido y debido a su mejoría clínica, se ha concedido permisos de paseo largos fuera del recinto hospitalario. Según como vayan estos, se ampliarán horarios.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: limitaciones cognitivo – perceptuales. Familia unida pese a la separación de los padres. Aislado socialmente, poco interés en actividades sociales a excepción del grupo de terapia animal donde colabora; en el resto, participa de manera aislada. Expresa necesidades y temores, busca ayuda.

11. Creencias y valores: Percepción alterada de su actual estado de salud y bienestar.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Se ocupa de su físico y presenta remordimiento por lo que come. Llega a desahogarse con ideas autolíticas. Rendimiento académico adecuado. Intenta adaptarse a las nuevas normas, pero necesita ayuda para superarlo.

13. Ocio y actividades recreativas: actualmente realiza actividades recreativas.

14. Aprendizaje: presenta comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas. Aprende por imitación, se fija en lo que hacen tanto compañeros como profesionales sanitarios.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA1

En el diagnóstico enunciamos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con qué procesos está relacionado y cuáles son las manifestaciones de cada diagnóstico.

  • 00004- Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas

– Factores Relacionados: Aversión hacia los alimentos, Información incorrecta, Aporte nutricional inadecuado

– Características definitorias: Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR), Estreñimiento, Aumento de peso < 30 g por día

  • 00188- Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida y/o las acciones de manera que mejoren el nivel de bienestar.

– Factores Relacionados: Comprensión inadecuada de la información de salud, Autoeficacia baja, Percepción negativa de la estrategia de salud recomendada, Estresores, Ansiedad social

– Características definitorias: Fracaso para conseguir sensación óptima de control, Fracaso para emprender acciones que prevengan problemas de salud, Rechaza los cambios en el estado de salud

  • 00120- Baja autoestima situacional: Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

– Factores Relacionados: Conducta incongruente con los valores, Disminución del control del entorno, Disminución de la aceptación consciente, Temor al rechazo, Expectativas propias no realistas.

– Características definitorias: Conducta no asertiva, Cavilación, Verbalizaciones de negación de sí mismo, Subestimación de su habilidad para gestionar la situación.

– Población de riesgo: Personas que experimentan un cambio en el entorno en el que viven.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN1

La planificación incluye los objetivos que debe alcanzar el paciente; se diseñan las actividades adecuadas para los problemas anteriores y se observan estas para solucionar problemas identificados.

Durante la ejecución, se realizan todas las intervenciones descritas anteriormente junto con las actividades propuestas en cada uno de los diagnósticos para que los objetivos propuestos se puedan cumplir. Las etapas son: preparación, aplicación de las intervenciones y registro de las actividades.

 

Diagnóstico: 00002- Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

NOC 1854- CONOCIMIENTO: DIETA SALUDABLE.

  • DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada. DOMINIO 4, (Conocimiento y conducta de salud) / CLASE S, (Conocimiento y conducta de salud).
  • INDICADOR:

[185403] Relación entre dieta, ejercicio y peso Valor en la escala 20: 2 (Conocimiento escaso).

[185405] Ingesta diaria de calorías adecuadas para las necesidades metabólicas Valor en la escala 20: 2 (Conocimiento escaso).

[185421] Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del día Valor en la escala 20: 1 (Ningún conocimiento).

  • OBJETIVO:

Aportar conocimiento suficiente para poder realizar y mantener una dieta variada y equilibrada; evitando así hábitos nutricionales erróneos y que sean un riesgo para la salud del paciente. Con ello obtendremos un valor de 5 (conocimiento extenso) en las escalas de dieta ejercicio y peso; calorías adecuadas y la importancia de las comidas a lo largo del día.

NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL / 4470: AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SÍ MISMO.

– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente y, comentar el significado de la comida.

– Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

– Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

– Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.

– Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada. Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

– Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.

– Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

– Ayudar al paciente a identificar las etapas del cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación.

Se realizará por el equipo de enfermería. La familia y el paciente recibirán un taller psicoeducativo sobre el abordaje ante el trastorno de la conducta alimentaria. También dispondrán de un plan de ingestas y reposos.

 

Diagnóstico: 00188 – Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.

NOC 1603- CONDUCTA DE BÚSQUEDA DE LA SALUD.

  • DEFINICIÓN: Acciones personales para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos. DOMINIO 4, (Conocimiento y conducta de salud) / CLASE Q, (Conducta de salud).
  • INDICADOR:

[160301] Hace preguntas relacionadas con la salud Valor en la escala 13: 5 (Siempre demostrado).

[130303] Realiza autodetección Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado).

[160315] Utiliza información fiable de salud Valor en la escala 13: 1 (Nunca demostrado).

[160316] Busca ayuda cuando es necesario Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado).

  • OBJETIVO

Realizar un control y seguimiento del estado psicológico. Se fomentará el bienestar y la recuperación favoreciendo la autodetección de malos hábitos y la búsqueda de ayuda cuando sea necesario, consiguiendo así, una puntuación de 5 (siempre demostrado) en las escalas. También se realizará educación para la salud, donde la información se obtenga de bases de datos fiables, mejorando la puntuación de la escala a un 5 (siempre demostrado).

NIC 5606: ENSEÑANZA: INDIVIDUAL / 5240: ASESORAMIENTO.

– Establecer una relación de confianza.

– Establecer la credibilidad del educador.

– Determinar la preparación del paciente para aprender.

– Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.

– Valorar el nivel educativo del paciente.

– Favorecer la expresión de sentimientos.

– Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.

– Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.

– Establecer metas.

– Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

Se realizará por el psiquiatra, psicólogo y enfermera de la unidad de hospitalización. La familia asistirá a sesiones donde se trabaje su papel en la enseñanza y asesoramiento.

 

Diagnóstico:00120- Baja autoestima situacional.

NOC 1302- AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS.

  • DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. DOMINIO: 3 (Salud psicosocial), CLASE: N, (Adaptación psicosocial).
  • INDICADOR:

[130203] Verbaliza sensación de control Valor en la escala 13: 1 (Nunca demostrado).

[130204] Refiere disminución del estrés Valor en la escala 13: 2 (Raramente demostrado).

[130208] Se adapta a los cambios en desarrollo Valor en la escala 13: 4 (Frecuentemente demostrado).

  • OBJETIVO:

Conseguir acciones individualizadas que permitan afrontar los problemas y aumentar la autoestima. Para ello se reforzará la adaptación a los cambios, consiguiendo un 5 (siempre demostrado) en la escala, y ayudando a disminuir al máximo el estrés y controlar la sensación. Se alcanzarán puntuaciones en ambas escalas de 4 (frecuentemente demostrado).

NIC 5230: MEJORAR EL AFRONTAMIENTO / 5370: POTENCIACIÓN DE ROLES.

– Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

– Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.

– Ayudar al paciente a identificar períodos de transición de roles a lo largo de la vida.

– Facilitar la conversación sobre la adaptación de los roles de la familia para compensar los cambios de rol del miembro enfermo.

– Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas.

Se realizará sesiones con psicólogo y enfermera de la unidad de hospitalización; también se harán simulaciones ante adversidades y se creará un programa de ayuda. La intervención del equipo irá de mayor implicación a menor fomentando la autonomía.

 

EVALUACIÓN

Se evalúa el proceso del paciente hacia la consecución de los objetivos y la eficacia del Plan de Cuidados. A continuación, se presenta una tabla con la evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

NOC 1854- Conocimiento: dieta saludable.

Indicadores:

[185403] Relación entre dieta, ejercicio y peso.

Valoración en la escala PRE: 2- Conocimiento escaso / POST: 4- Conocimiento sustancial.

[185405] Ingesta diaria de calorías adecuadas para las necesidades metabólicas.

Valoración en la escala PRE: 2- Conocimiento escaso / POST: 4- Conocimiento sustancial.

[185421] Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del día.

Valoración en la escala PRE: 1- Ningún conocimiento / POST: 5- Conocimiento extenso.

 

NOC 1603- Conducta de búsqueda de la salud.

Indicadores:

[160301] Hace preguntas relacionadas con la salud.

Valoración en la escala PRE: 5- Siempre demostrado / POST: 5- Siempre demostrado.

[130303] Realiza autodetección.

Valoración en la escala PRE: 2- Raramente demostrado / POST: 1- Nunca demostrado.

[160315] Utiliza información fiable de salud.

Valoración en la escala PRE: 1- Nunca demostrado / POST: 4- Frecuentemente demostrado.

[160316] Busca ayuda cuando es necesario.

Valoración en la escala PRE: 2- Raramente demostrado / POST: 5- Siempre demostrado.

 

NOC 1302- Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

[130203] Verbaliza sensación de control.

Valoración en la escala PRE: 1- Nunca demostrado / POST: 3- A veces demostrado.

[130204] Refiere disminución del estrés.

Valoración en la escala PRE: 2- Raramente demostrado / POST: 3- A veces demostrado.

[130208] Se adapta a los cambios en desarrollo.

Valoración en la escala PRE: 4- Frecuentemente demostrado / POST: 5- Siempre demostrado.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Barnett A, Edwards K, Harper R, et al. The Association Between Autistic Traits and Disordered Eating is Moderated by Sex/Gender and Independent of Anxiety and Depression. J Autism Dev Disord. 2021;51(6):1866-1879.
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