Competencias enfermeras en rehabilitación cardíaca.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica.
4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Eduardo Ibáñez Tomás . Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Salud Pública.

RESUMEN

Es en el contexto asistencial, docente y gestor propio de Enfermería, donde la coordinación de la RC puede ser integrado por una figura responsable del seguimiento a lo largo de todo el proceso, la enfermera gestora avanzada (EGA), quién a partir de una valoración clínica garantiza las rutas asistenciales consensuadas entre los diferentes profesionales a lo largo de las distintas fases del proceso de RC.

En cualquier caso, es imprescindible la formación del profesional de enfermería en general y de la figura de EGA en particular, en diferentes áreas: cardiología, psicología, entrenamiento físico y programas educativos. Ello, con el fin de redundar en beneficio del paciente y su entorno a la vez que se dota a enfermería de la asunción de nuevas competencias.

Es previsible cierta resistencia por parte de los diferentes equipos de profesionales hacia la ampliación de los campos de Enfermería, más autónoma y con más responsabilidades. Sin embargo, consideramos que el proyecto puede ser sanitaria y económicamente viable además de socialmente provechoso.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación cardiaca, programa, cuidados enfermeros, competencias.

INTRODUCCIÓN

Para afrontar el reto de la Rehabilitación Cardíaca (RC) se han de implementar nuevos roles de enfermería mejor adaptados a las necesidades de los pacientes, los cuales necesitan una atención intensiva y avanzada.

Las nuevas competencias tienen como objetivo lograr un modelo de rehabilitación y cuidados enfermeros continuos y coordinados, elaborando planes de enfermería individualizados e integrales que tengan en cuenta las necesidades sociosanitarias de este tipo de pacientes y de sus cuidadores. El trabajo multidisciplinar garantiza la calidad asistencial.

Por otro lado, es además prioritaria la captación temprana de los pacientes a incluir en un programa de RC en un intento de aumentar su adherencia a los nuevos hábitos. Así, se intenta reducir el número de ingresos hospitalarios, visitas de Urgencia y consultas de Atención Primaria (AP), alcanzándose un ahorro económico, una mejora en la calidad y esperanza de vida de este tipo de pacientes además de un incremento en su satisfacción, en la de sus cuidadores y en la de los profesionales sanitarios.

En cualquier caso, las nuevas competencias enfermeras, son un paso más en el modelo clásico y protocolizado en RC y dependen del momento evolutivo del paciente. La creación, puesta en marcha y mantenimiento de programas multifactoriales e internivel de prevención secundaria y RC deben iniciarse durante la estancia hospitalaria de los pacientes, proporcionando la información pertinente al paciente en el momento del alta para su continuación posterior.

Protocolo:

Los programas de RC en España tienen su origen en Valencia en 1974, pero es en 1979 en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid donde se crea por primera vez una Unidad de RC y se asientan las bases y fundamentos de intervención en las distintas fases del programa.

Aquellos innovadores eran herederos directos de los primigenios precursores de la disciplina, tales como la American Heart Association (AHA) o de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). Es destacable además la retroalimentación de conocimientos, programas y técnicas que entre Europa, Estados Unidos y Canadá ⁽¹⁾ se viene produciendo desde el nacimiento de la especialidad.

Todo programa de RC se define como multifactorial ya que comprende una serie de actividades encaminadas a la prevención secundaria y a la modificación de los factores de riesgo con la consecuente limitación del daño y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes. En los proyectos de RC participan diferentes profesionales de un equipo multidisciplinar y Enfermería tiene una participación cada vez más significativa ya que la Cardiología ofrece a estos profesionales una amplia gama de posibilidades para su desarrollo. Es precisamente al aplicar e implementar planes de gestión y protocolos complementarios donde Enfermería en RC va a desarrollar nuevas habilidades que ampliarán y definirán sus competencias futuras.

Ámbito de actuación de Enfermería en la RC clásica ^(1,3)

RC es definida por la AHA en 2005 como: “…el conjunto de intervenciones multifactoriales realizadas para optimizar la salud física, psíquica y la integración social del cardiópata…”.

Acorde a estos principios, los planteamientos de RC en el campo de la enfermería han sido tradicionalmente clasificados en 3 fases asistenciales atendiendo a las condiciones clínicas y al estado funcional del paciente, más un continuo educativo.

1.Actuación en pacientes hospitalizados. Fase I. (Objetivos. Actividades)

2. Programas extrahospitalarios. Fase II. Evaluación clínica. Programas supervisados: Historia de enfermería. Actividades de enfermería. Registro. Entrenamiento físico. Otras actividades ^(5,6,8) .

Otras actividades del programa dependientes de enfermería serían Psicoterapia de grupo, Terapia familiar, charlas coloquio y Reuniones con el equipo de RC.

3. Consultas de prevención secundaria. (Tabaquismo. Consulta de lípidos. Disfunción eréctil)^(3,6).

4. Protocolos educativos: Charlas coloquio-grupales, Consultas de enfermería individualizadas, asesoramiento continuo, otros… ^(1,3)

Nuevo modelo de Enfermería en RC^(2,3)

Extrapolando modelos de Enfermería avanzada de contrastada eficacia⁽²⁾, nos atrevemos a desarrollar un nuevo modelo de RC que implementa a Enfermería como promotor de un nuevo modelo interactivo de RC.

Es en este marco conceptual en el que la EGA aprovecharía el modelo institucionalizado de RC y sería la figura integradora de todas las actividades que el paciente requiera para su cuidado. Para ello debe coordinarse con los diferentes agentes que intervienen en el mapa relacional (figura 1).

El perfil de la EGA debe ser el de una profesional con al menos 2 años de experiencia en cuidados intensivos cardiológicos, conocimientos de fisiopatología cardiovascular, electrocardiografía y reconocimiento de arritmias además del manejo de fármacos cardiológicos. Asimismo, debe dominar la reanimación básica y avanzada y la fisiología del ejercicio físico tanto del individuo sano como del cardiópata. Igualmente sería indispensable que dispusiera de conocimientos en lo referente a estrategias educativas además de poseer la capacidad de trabajar y gestionar tanto equipos humanos como materiales⁽³⁾.

En apoyo a la EGA, la enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH), dependería del hospital y sería la encargada de captar a los pacientes, ya fuera durante la hospitalización, en el momento del alta o bien en Urgencias. Una vez incorporado el paciente al programa de RC sería la encargada de hacer llegar toda la información clínica y de interés acerca del paciente a la EGA para incluirlo en el programa-fase más adecuado a su patología coronaria.

La EGA también debería establecer una relación bidireccional de coordinación continua con AP ya que este servicio además de incorporar nuevos pacientes al programa de RC también le procurará las máximas condiciones de estabilidad clínica asegurando el continuo asistencial. Así por ejemplo se intentaría unificar consultas y talleres, se evitarían duplicidades y se gestionarían citas.

Tal y como se aprecia en la figura 1, otros agentes con los que la EGA interactuaría sería la trabajadora social, con el fin de coordinar y tramitar los recursos sociales que se detectaran que precisara el paciente. A través de ella se coordinarían los recursos de ayuntamientos, diputaciones, ONG´S,⁽⁴⁾

Igualmente, sería de gran utilidad el seguimiento telefónico de teleasistencia tanto para pacientes del medio rural como para dar apoyo a los del medio urbano fuera del horario laboral de los profesionales del programa de RC. Sería evaluable la prestación de este servicio por parte de empresas colaboradoras especializadas en este tipo de servicios.

Finalmente, la EGA interactuaría con el propio paciente y su cuidador si lo hubiera ya que son los protagonistas del presente proyecto. Se pretendería que durante la intervención con la EGA ambos adquirieran los conocimientos necesarios sobre el proyecto de RC en el que están incluidos para lograr el éxito del mismo. La EGA no sólo valorará la situación clínica del paciente, sino que integrará una valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar, con el fin de elaborar un plan de enfermería de RC individualizado y adaptado a las necesidades específicas. El paciente y su entorno serían parte activa del protocolo de RC.

Objetivos generales:

• Capacitación activa del paciente cardiópata.
• Gestión de casos de manera continuada y personalizada.
• Garantizar la calidad asistencial, incluyendo la asistencia social.
• Centrar los servicios sanitarios en la persona.
• Dotar al paciente y a su entorno de herramientas y conocimientos necesarios para el éxito del plan de RC.
• Mejorar el grado de satisfacción del paciente y su entorno además de la del equipo integrador del programa de RC.
• Mejora en la calidad de vida del paciente cardiópata partícipe del plan de RC.
• Reducir el gasto sanitario originado por reingresos, urgencias, consultas⁽⁷⁾

CONCLUSIÓN

La RC se desarrolla bajo la convergencia de una sanidad de calidad, la rehabilitación en general, la clínica, la epidemiología, la salud pública y la prevención. Ha evolucionado mucho desde los comienzos de la disciplina y hoy en día continúa perfeccionándose. Sus métodos se han transformado y su potencial se ha incrementado notablemente.

Es en este contexto, donde el logro de resultados positivos sólo es posible gracias al trabajo conjunto de distintos profesionales siendo la labor de enfermería muy significativa en los distintos programas de RC. Actualmente Enfermería se encuentra en un momento decisivo en el que se abren nuevas perspectivas entre las que destacan el Grado universitario, el acceso a Máster y Doctorado, la nueva clasificación profesional, el desarrollo de nuevas competencias y esencialmente el desarrollo efectivo de las especialidades de Enfermería.

Identificar y poner en marcha nuevas competencias enfermeras en RC para la atención integrada y continua del paciente cardiópata aumentaría el valor aportado al sistema sanitario por el profesional de Enfermería.

Este esbozo de modelo de RC surge de la necesidad de abarcar la prevención, el cuidado y la rehabilitación de cardiopatías desde una nueva perspectiva enfermera. El impacto deseable estaría relacionado con los siguientes aspectos:

• Atención continuada que derivaría en una sanidad de calidad y en una mejora en los estilos y esperanza de vida del paciente cardiópata y de su entorno.
• Desde el punto de vista de los profesionales sanitarios se implementaría la coordinación y la satisfacción en su labor.
• En lo referente a gestión sanitaria sería posible una mejor redistribución de recursos al reducirse el gasto generado por el colectivo incluido en los programas de RC.

El potenciar un mayor desarrollo de los servicios sociosanitarios debería suponer una apuesta estratégica por Enfermería en la que su liderazgo basado en una mayor cualificación directiva y asistencial sería su principal aportación.

La evidencia de los nuevos roles de enfermera es la capacidad de autonomía y gestión que ha ido adquiriendo en los últimos años. Además, la Enfermería especializada es altamente rentable para los sistemas sanitarios y genera altas dosis de satisfacción en los pacientes.

En el contexto actual, sugerimos que ha llegado el momento del desarrollo de la Enfermería Práctica Avanzada como elemento de sostenibilidad y eficacia dentro de los distintos Sistemas Sanitarios, ejemplo de ello podría ser la figura de la EGA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso AA, Alonso KR, Álvarez RT, Artigao RR, Arranz RH, Arribas BJ. Rehabilitación Cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
2. Alfambra VS. Nuevos roles de enfermería: enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA). Cuidando al paciente crónico complejo. Esteve [Internet]. 2012 [citado 08 Oct 2013]; Premios Esteve (V): 67-80. Disponible en: www.esteve.es/EsteveArchivos/2012/entrega/index.html #/106/
3. Nolte H, Schofield C, Marion E. Cardiac rehabilitation [monografía de internet] UK: Oxford University Hospitals NHS Trust, 2011 [acceso 9 Oct 2013]. Disponible en: http://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/
4. Nielsen KM, Meillier LK, Larsen ML. Rehabilitación cardiaca extendido para pacientes socialmente vulnerables mejora la asistencia y los resultados. Dan J. Med. 2013 Mar, 60 (3):A4591. Pubmed PMID. 23484610.
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7. Beswick AD, Rees K, Griebsch I, Taylor FC, Burke M, West RR, Victory J, Brown J, Taylor RS, Ebrahim S. Provision, uptake and cost of cardiac rehabilitation programmes: improving services to under-represented groups. Health Technol Assess. 2004 Oct;8(41):iii-iv, ix-x, 1-152. Review. PubMed PMID: 15461879.
8. Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012 Sep 18;126(12):1436-40.