Colocación en decúbito prono durante la ventilación mecánica. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Santiago Martínez García Alcaide. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
2. Raquel Delgado Diéguez. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Correo
3. Yovanca Herraiz Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
4. Ana Aviol Oliveros. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
5. Ana Bernal Fradejas. Grado universitario en Enfermería. Hospital Quirón Salud.
6. Teresa Barcelona Tambo. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.

 

RESUMEN

Introducción: La ventilación mecánica es una de las técnicas más utilizadas en la práctica clínica. Una de las causas más comunes, es cuando el paciente es incapaz de ventilar correctamente, es decir, en casos de insuficiencia respiratoria. La ventilación mecánica es una ardua tarea debido a la variabilidad entre pacientes. Es por ello, que se siguen estudiando nuevas técnicas para garantizar la seguridad del paciente. Una de ellas es la colocación del paciente en decúbito prono. Esta técnica consigue favorecer la oxigenación del paciente al aumentar la distensión pulmonar.

Objetivo: El propósito de esta revisión sistemática es analizar las evidencias sobre los efectos de la postura decúbito prono en adultos con ventilación mecánica y distrés respiratorio agudo.

Métodos: Se consultaron bases de datos como Pubmed, Sciencedirect, Cochrane y Scielo, donde, se realizaron búsquedas con las palabras clave. Además, se seleccionaron artículos con menos de 5 años de antigüedad.

Resultados: Se seleccionaron 9 artículos. Después de su análisis, la gran mayoría de autores afirman que el uso de la postura decúbito prono podría tener un efecto positivo en la fisiología respiratoria tanto en niños como en adultos, colocándola por encima de la postura decúbito supino. Además, varios autores afirman que la colocación en decúbito prono durante la ventilación puede que reduzca la mortalidad a los 28 días.

Conclusión: Basado en esta revisión, existe suficiente evidencia para afirmar que la colocación del paciente, tanto niños como adultos, en decúbito prono en casos de síndrome de distrés respiratorio, podría ocasionar un efecto beneficioso en la ventilación pulmonar, ya que, reduce el trabajo respiratorio y la fracción espirada, favoreciendo la distensión pulmonar y la oxigenación, reduciendo así, el tiempo necesario de la ventilación mecánica y la mortalidad a los 28 días.

 

PALABRAS CLAVE

Decúbito prono, respiración artificial, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, recién nacido.

 

ABSTRACT

Introduction: Mechanical ventilation is one of the most used techniques in clinical practice. One of the most common causes is when the patient is unable to ventilate properly, that is, in cases of respiratory failure. Mechanical ventilation is a difficult task due to variability between patients. For this reason, new techniques continue to be studied to guarantee patient safety. One of them is placing the patient in the prone position. This technique favors the oxygenation of the patient by increasing lung distention.

Objective: The purpose of this systematic review is to analyze the evidence on the effects of the prone position in adults with mechanical ventilation and acute respiratory distress.

Methods: Databases such as Pubmed, Sciencedirect, Cochrane and Scielo were consulted, where keywords were searched. In addition, articles less than 5 years old were selected.

Results: 9 articles were selected. After their analysis, the vast majority of authors affirm that the use of the prone position may have a positive effect on respiratory physiology in both children and adults by placing it above the supine position. In addition, several authors state that the prone position during ventilation may reduce mortality at 28 days.

Conclusion: Based on this review, there is sufficient evidence to affirm that placing the patient, both children and adults, in the prone position in cases of respiratory distress syndrome, could have a beneficial effect on pulmonary ventilation, since it reduces work respiratory and expired fraction, favoring lung distension and oxygenation, thus reducing the time required for mechanical ventilation and mortality at 28 days.

 

KEY WORDS

Prone position, respiration, artificial, respiratory distress syndrome, newborns.

 

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, se han conseguido avances en la asistencia clínica que han ocasionado que se pueda ofrecer unos cuidados seguros, eficaces y de alta calidad. Uno de los apartados que se sigue investigando, constantemente, es la atención al paciente crítico y no es para menos, pues, esta práctica es la que más variables influyen y en la cual, un mísero error puede llevar a la muerte del paciente.

Una de las prácticas más comunes dentro de la atención a pacientes críticos es la ventilación mecánica. Esta técnica consiste en ventilar los pulmones de forma artificial para poder perfundir de oxígeno la sangre y desechar el dióxido de carbono remanente en ella¹.

La ventilación mecánica se pone en marcha en determinadas situaciones en la que se requiere al paciente sedado por procedimientos invasivos como intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, esta técnica se ve con mayor frecuencia en pacientes que sufren alteraciones respiratorias como enfermedades de la vía aérea, infecciones o enfermedades broncopulmonares. También, se observa en patologías como estatus epiléptico, hipertensión craneal, estado de coma, parada cardiorrespiratoria etc. No obstante, en estas se practica por la necesidad de limitar el nivel de consciencia del paciente para reducir su sufrimiento.

En cambio, el principal motivo de la instauración de la ventilación mecánica, por patologías de origen respiratorio, es el fracaso del mismo para cumplir la función de la ventilación pulmonar, es decir, el paciente es incapaz de extraer oxígeno del ambiente externo, es por ello, que ese oxígeno se debe administrar de manera artificial. Este fracaso se conoce como insuficiencia respiratoria y es la causa más común de ventilación mecánica^{1 2}.

Existen múltiples patologías con orígenes diferentes que pueden provocar la insuficiencia respiratoria. Por lo que, hay que diferenciarlas a conciencia, ya que, no se maneja de igual forma una que sea de origen broncopulmonar que otra de origen neuromuscular.

 

Las causas de origen externo, se producen por la disfunción de un órgano ajeno al aparato respiratorio. En este grupo, se encuentra la insuficiencia respiratoria por causa neuromuscular. Esta es producida por una disfunción de la conducción nerviosa, ocasionada por lesiones de médula o del nervio, típicas de politraumatismos o por daño degenerativo en el nervio, común en enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica y el síndrome de Guillen-Barre. Otra causa externa es la de origen cardíaco, pues, la insuficiencia cardiaca ocasiona la dificultad de movimiento de la sangre, ocasionando, un estancamiento de la misma en distintas zonas como en los pulmones, incluso, pudiendo provocar un edema de pulmón^{1 2}.

Existe un grupo de causas, las cuales, su origen es el propio aparato respiratorio. Se pueden observar patologías como enfermedades obstructivas crónicas como el enfisema y la bronquitis, patologías traumáticas, trastornos de la parénquima como neumotórax o hemotórax, carcinomas, abscesos etc.

Sin embargo, hay un que destaca por encima de las demás, el síndrome de distrés respiratorio. Esta patología se caracteriza por presentar una alteración grave de la función y estructura pulmonar, ocasionado una caída de la hipoxemia, un descenso de la capacidad residual funcional y de la complianza pulmonar debido a un infiltrado pulmonar difuso, a raíz de un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar^{2 3}.

Si de base, un paciente con ventilación mecánica conlleva ciertos riesgos, pues, los pacientes respiratorios con ventilación mecánica pueden suponer unos grandes retos en la práctica clínica. Las patologías anteriores ya de por sí ponen en riesgo la capacidad pulmonar, pero, cuando estas tienen un pronóstico negativo, la ventilación mecánica es inevitable. Es por ello, que se han investigado nuevas técnicas y procedimientos para ayudar a la recuperación de este tipo de pacientes y además, poder reducir los posibles riesgos de la intubación⁴.

 

Es por ello que en 1976, se empezó a investigar el decúbito prono en pacientes de estas características. Esta postura trata de mantener al paciente boca abajo con la cabeza ladeada hacia un lado.

El decúbito prono puede mejorar la mecánica respiratoria, ya que, disminuye la distensibilidad torácico-abdominal. Es por ello, que esta postura produce un aumento de la distensibilidad pulmonar, favoreciendo una mayor redistribución de la perfusión, fomentando la ventilación de zonas previamente colapsadas consiguiendo una gran mejoría en la expulsión de secreciones y de los niveles de oxígeno en sangre. Sin embargo, esta está contraindicada en casos de embarazo, hipertensión craneal, hipoperfusión cerebral, cirugías recientes y en grandes quemados.

La colocación en decúbito prono es una técnica no invasiva, pero que tiene cierta complejidad. Es necesario como mínimo 6 personas para su realización. Esto es indispensable, para cubrir todos los posibles sucesos que pueden ocurrir durante la técnica. Un médico deberá manejar la cabeza y el tubo, 2 enfermeras encargadas de la vigilancia de sondas, catéteres, vías y drenajes, una auxiliar ayudará a movilizar las extremidades y la otra estará de apoyo y por último, el celador que ayudará a realizar la técnica⁴.

La técnica consiste en llevar al paciente al borde de la cama, posicionarlo en decúbito lateral y con la terna acabarlo de colocar en decúbito prono. Esto parece sencillo, pero, durante todo el proceso hay que estar vigilando, la cabeza, las manos, todos los sistemas de monitorización etc. Si se realiza de forma ordenada, se puede realizar sin mucho peligro.

Después de realizar la técnica, se debe de tener ciertas consideraciones como realizar cambios posturales de las extremidades superiores, evitar los edemas en cara y cabeza, aspirar secreciones por protocolo, realizar la higiene ocular y por último, realizar una vigilancia constante de los puntos de apoyo para la prevención de úlceras por presión^{3 4}.

 

OBJETIVOS

Principal:

• Analizar las evidencias sobre los efectos de la postura decúbito prono en adultos con ventilación mecánica y distrés respiratorio agudo.

Secundarios:

• Sistematizar las evidencias sobre los efectos de la postura decúbito prono en neonatos con ventilación mecánica y distrés respiratorio agudo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño y Método:

En el presente estudio, el diseño fue de revisión sistemática. Esto permite otorgar una mayor fuerza a las conclusiones individuales mediante el análisis de la evidencia científica actual, para así, establecer que se acerca más a la realidad. La selección de artículos se realizó mediante una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos como Pubmed, Sciencedirect, Cochrane y Scielo.

Las palabras clave utilizadas fueron “decúbito prono”, “respiración artificial”, “síndrome de dificultad respiratoria del adulto” y “Recién nacido”. A su vez, se utilizaron operadores booleanos como AND para acotar la búsqueda.

Durante la búsqueda se introdujeron varios filtros, como solo seleccionar artículos relacionados con el objetivo del estudio. Además, se impuso un límite de 5 años de antigüedad como máximo. Por último, se seleccionaron artículos de alta calidad y fuerza de la evidencia. Para su valoración, se utilizó el método GRADE.

Después de la búsqueda, se seleccionaron 13 artículos para su revisión. Tras su lectura, se excluyeron 4 artículos por no cumplir con los criterios de selección.

Por lo tanto, en la presente revisión bibliográfica, se incluyeron 9 artículos, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y estudios retrospectivos.

 

RESULTADOS

ARTÍCULO 1:

El artículo titulado “Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis” fue realizado en 2017 por Laveena Munshi et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre los efectos del decúbito prono en la mortalidad a 28 días vista.

Se realizó una revisión sistemática mediante la búsqueda de artículos en distintas bases de datos. Se escogieron 8 artículos, donde, se investigó a 2,129 pacientes, de los cuales, la mitad fueron pronados.

El artículo concluye que el uso de la postura decúbito prono podría relacionarse con un descenso en la mortalidad de los pacientes que sufrieron distrés respiratorio agudo⁵.

 

ARTÍCULO 2:

El artículo titulado “Prone Position Ventilation in Neurologically Ill Patients: A Systematic Review and Proposed Protocol” fue realizado en 2021 por James M Wright et col. Su objetivo fue analizar la evidencia para determinar la seguridad y la factibilidad de la postura decúbito prono en pacientes neurológicos.

Se realizó una revisión bibliográfica en distintas bases de datos. Después de excluir varios artículos, se escogieron 10 artículos para su análisis final.

El artículo concluye que el uso de la postura decúbito prono podría ser una terapia segura y eficaz para los pacientes neurológicos con distrés respiratorio⁶.

 

ARTÍCULO 3:

El artículo titulado “Prone positioning in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory distress syndrome and coronavirus disease 2019” fue realizado en 2021 por Helena Gleissman et col. Su objetivo fue determinar si el decúbito prono aumentaba la oxigenación y los resultados del mismo.

Se realizó una estudio de casos-control, en el cual, se estudiaron los pacientes con ventilación entre el 17 Marzo de 2020 hasta el 19 de Marzo de 2020. Al final, se observaron a más de 44 pacientes.

El artículo concluye que existe suficiente evidencia para establecer que la postura decúbito prono podría aumentar los niveles de oxigenación⁷.

 

ARTÍCULO 4:

El artículo titulado “Prone positioning for patients intubated for severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to COVID-19: a retrospective observational cohort study” fue realizado en 2021 por Tyler T Weiss et col. Su objetivo es investigar el efecto de la postura decúbito prono en pacientes con síndrome respiratorio agudo que precisaron ventilación mecánica.

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron todos los pacientes con distrés respiratorio agudo que precisaron ventilación mecánica desde el 18 hasta el 31 de marzo de 2020. Se investigaron a un total de 42 pacientes.

El artículo concluyo que los pacientes con distrés respiratorio que fueron colocados en decúbito prono, su oxigenación fue incrementada. De hecho, los posteriores posicionamientos en decúbito prono, ya dados de alta, mejoró, significativamente, la oxigenación ⁸.

 

.ARTÍCULO 5:

El artículo titulado “Effect of prone positioning on respiratory function in very preterm infants undergoing mechanical ventilation” fue realizado en 2018 por Qing-Hua Zhong et col. Su objetivo fue investigar el efecto de la postura decúbito prono en recién nacidos con síndrome respiratorio agudo que precisaron ventilación mecánica.

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde, se estudiaron a 83 recién nacidos, los cuales, fueron divididos en 2 grupos. Uno de ellos, fue ventilado en decúbito supino y el otro en decúbito prono.

El artículo concluye que alternar entre ambas posturas puede mejorar la función respiratoria, reduciendo la fracción espirada y acortando el tiempo de ventilación mecánica⁹.

 

ARTÍCULO 6:

El artículo titulado “Physiological Effect of Prone Position in Children with Severe Bronchiolitis: A Randomized Cross-Over Study (BRONCHIO-DV)” fue realizado en 2019 por Florent Baudin et col. Su objetivo fue investigar el efecto de la postura decúbito prono mediante factores como esfuerzo inspiratorio, el coste metabólico y el aspecto neurológicos en recién nacido con bronquiolitis que precisaron ventilación mecánica.

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde, se estudiaron a 14 recién nacidos de 33 días de vida, los cuales, fueron divididos en 2 grupos. Uno de ellos, fue ventilado en decúbito supino y el otro en decúbito prono.

El artículo concluye que se el uso de la postura decúbito prono podría ser beneficioso en niños, ya que, disminuye, de forma significativa, el trabajo inspiratorio y el coste metabólico¹⁰.

 

ARTÍCULO 7:

El artículo titulado “Effect of prone position ventilation on right heart function in patients with acute respiratory distress syndrome” fue realizado en 2021 por Huaihai Lu et col. Su objetivo fue investigar el efecto de la postura decúbito prono en el corazón en pacientes con distrés respiratorio.

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde, se estudiaron a 80 pacientes, los cuales, fueron divididos en 2 grupos. Uno de ellos, fue ventilado en decúbito supino y el otro en decúbito prono.

El artículo concluye que se podría afirmar que la ventilación en decúbito prono presenta más beneficios que el decúbito supino como la reducción de la carga del corazón y promueve la recuperación del paciente¹¹.

 

ARTÍCULO 8:

El artículo titulado “Continuous prone position ventilation in patients with severe acute respiratory distress syndrome at high altitude” fue realizado en 2021 por Jinhai Han et col. Su objetivo fue investigar el efecto de los diferentes modelos de la postura decúbito prono en pacientes con distrés respiratorio.

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde, se estudiaron a 18 pacientes, los cuales, fueron divididos en 2 grupos. Uno de ellos, fue ventilado en decúbito prono de forma continua y en el otro de forma discontinua.

El artículo concluye que la ventilación mecánica en posición decúbito prono de forma continua podría ser más eficaz que realizarlo de forma discontinua¹².

 

ARTÍCULO 9:

El artículo titulado “Decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo” fue realizado en 2021 por Mariano Setten et col. Su objetivo fue analizar las evidencias sobre los efectos del uso de la postura decúbito prono, los cambios que produce en la fisiología respiratoria y su impacto en la mortalidad.

Se realizó una revisión sistemática en distintas bases de datos. Se escogieron 5 ensayos clínicos, donde, se estudiaron cerca de 1900 pacientes.

El artículo concluye que la postura decúbito prono podría tener un gran impacto en la fisiología respiratoria, reduciendo, significativamente, la mortalidad a los 28 dias¹³.

 

DISCUSIÓN

En la presente revisión bibliográfica, se han revisado 9 artículos que su objeto de investigación estaba relacionado con alguno de los objetivos de la misma.

Después de la revisión de los artículos, se aprecia que todos los autores coinciden en que el uso de la postura decúbito prono podría tener un impacto positivo en el estado respiratorio del paciente. Se menciona que esta postura mejora los niveles de ventilación y perfusión pulmonar. Además, reduce el trabajo respiratorio, el coste metabólico y la fracción espirada. Por último, algunos autores afirman que el uso de esta postura se podría relacionar con descenso del tiempo necesario de la ventilación mecánica y de la mortalidad a los 28 días^{5 7 8 12 13}.

Por otro lado, algunos autores comentan que el decúbito prono podría mostrar más beneficios que el decúbito supino. También, se muestra que la ventilación en decúbito prono de forma continua tiene un efecto mayor que de una forma discontinua^{6 11 12}.

Por último, según la bibliografía consultada, los autores coinciden en que el uso de la postura decúbito prono arroja unos beneficios notables en recién nacidos que sufren enfermedades respiratorias como síndrome de distrés respiratorio o bronquiolitis^{9 10}.

 

CONCLUSIÓN

La ventilación mecánica por enfermedades como el síndrome de distrés respiratorio agudo, puede ser un reto mayúsculo en la práctica clínica, debido a su complejidad y su poco margen de fallo.

Después de esta investigación, existe suficiente evidencia científica para afirmar que el uso de la postura decúbito prono en pacientes, tanto niños como adultos, con distrés respiratorio que precisan de ventilación mecánica, podría tener un impacto positivo en la ventilación pulmonar, ya que, reduce la fracción espirada y el trabajo respiratorio y aumenta la perfusión pulmonar y la oxigenación. También, se afirma que el uso de dicha postura podría relacionarse con el descenso del tiempo necesario de la ventilación mecánica y de la mortalidad, después de 28 días.

Además, existe suficiente evidencia para poder afirmar que el uso de la postura decúbito supino podría mostrar mayores beneficios que la postura decúbito prono. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para poder afirmar si la ventilación mecánica en decúbito prono de forma continuada, proporciona mayores beneficios que si fuese de forma intermitente

La colocación del paciente en decúbito prono es una técnica altamente usada en la práctica clínica. Por ello, es necesario fomentar la investigación sobre estas técnicas, para así, seguir avanzando y descubrir nuevas formas de conseguir una asistencia clínica lo más segura y eficaz posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

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