Type to search

Cólico biliar simple. Caso clínico. Proceso de atención de enfermería.

5 noviembre 2021

AUTORES

  1. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.
  2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.

 

RESUMEN

Paciente mujer, de 56 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho. Tras recibir tratamiento en urgencia es dada de alta a su domicilio.

 

PALABRAS CLAVE

Cólico renal simple, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

56-year-old female patient who came to the emergency room for abdominal pain in the right upper quadrant and fever. After receiving emergency treatment, she is discharged to her home.

 

KEY WORDS

Simple renal colic, care plan, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Las vías biliares comprenden los canalículos biliares hepáticos, los conductos biliares intra y extrahepáticos, que a su vez incluyen los conductos cístico y colédoco, y la vesícula biliar. En los canalículos se produce la bilis, constituida de colesterol, ácidos biliares y fosfolípidos, necesaria para la absorción de grasas y nutrientes liposolubles. La principal causa de enfermedad biliar es la formación de cálculos. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar1.

La fisiopatología del cólico biliar no está del todo clara. Parece guardar relación con el paso de pequeños cálculos que obstruyen alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del conducto cístico o el extremo distal del colédoco2.

Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, escápula u hombro y asociado a náuseas y vómitos1,3.

 

Entre los tipos de cólicos biliares encontramos; El cólico biliar “simple” (la obstrucción es transitoria) se inicia dos o tres horas después de una comida, su duración es corta, inferior a 6 horas y cede gradualmente de forma espontánea o por efecto de analgésicos. En el cólico biliar “complicado”(la obstrucción se prolonga), durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. El dolor cede sólo parcial y transitoriamente a los analgésicos y, recidiva de manera precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas más frecuentes de la enfermedad litiásica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e ileo biliar1,2,3.

En cuanto a las exploraciones complementarias en el cólico biliar simpple: La analítica suele mostrar resultados normales, siendo la ecografía la técnica de elección para explorar la vesícula y estructuras adyacentes1.

El tratamiento del cólico biliar en urgencias tiene como objetivos el alivio sintomático y la corrección de una

posible alteración hidroelectrolítica como consecuencia de los vómitos. En cuanto al tratamiento analgésico, no debe administrarse hasta descartar complicaciones mediante el diagnóstico con pruebas complementarias. Los vómitos pueden requerir el uso de antieméticos. En el cólico biliar simple con buena respuesta, el paciente será dado de alta y remitido a su médico de Atención Primaria con la recomendación de realizar estudio ecográfico1,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho EVA 8/10 no irradiado. Ha presentado varios episodios de agudizaciones de cólico biliar simple en el último año. No tratamiento analgésico crónico domiciliario. En los últimos días, 3-4 episodios que han cedido con analgesia convencional, Buscapina y Primperán. No está tomando tratamiento crónico domiciliario. Ayer nuevo episodio de alta intensidad por lo que decide acudir de nuevo a urgencias, con vómito asociado y cortejo. En urgencias llega asintomática a mi valoración. Buena tolerancia oral. Hoy ha tomado un Nolotil. Tª 36,6ºC. No ictericia. No asterixis ni flapping. No cambios en la orina ni orinas colúricas. No hay otra sintomatología acompañante.

Alergia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes:

  • AM: Artritis reumatoide. Otitis media de repetición. Hiperuricemia. Dislipemia. Sobrepeso.
  • AQ: Hernia discal.

Medicación actual: Crestor 5MG 1/24 Horas; Zaldiar 37,5/325MG 3 /24h; Zyloric 300MG 1/24 Horas.

Exploración física: Tensión Arterial: 118/72 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 59 p.mTemperatura: 36,6 ºC, Timpánica , Saturación de Oxígeno: 96 basal.

Eupneica en reposo. Afebril. No ictericia, asterixis ni flapping. No orinas colúricas.

AC: ruidos rítmicos. No soplos ni extratonos.

AP: MVC. Normoventilación bilateral.

Abdomen: globuloso, blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. No defensa ni signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación profunda en zona de HCD y epigastrio. Resto sin dolor. Blumberg negativo, Murphy negativo, Rovsing negativo, McBurney negativo. RHA presentes y audibles. PP bilateral negativo.

MMII: no edemas ni signos de TVP.

 

Pruebas diagnósticas:

  • Analítica:
    • Bioquímica: glucosa 89, urea 0.43, creatinina 0.78, AST 24, ALT 30, GGT 68, FA 62, LDH 157, amilasa 62, Na 141, K 4.49, Cl 105, PCR 2.4.
    • Hemograma: Hb 14.8, Hto 44.4, VCM 93.4, leucocitos 7700 (N 5300, L 1600), plaquetas 184000.
    • Coagulación: TP 12.2, AP 100, INR 1, TTPA 26, fibrinógeno 427.
  • Ecografía abdominal: Hígado de ecogenicidad aumentada de forma difusa compatible con esteatosis, sin identificar lesiones focales en sus porciones accesibles. Vesícula con discreta cantidad de barro/microlitiasis en su interior, distendida pero sin signos inflamatorios parietales. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Área pancreática visualizada y bazo sin alteraciones ecoestructurales destacables. Ambos riñones de tamaño y morfología normal, con grosor parenquimatoso conservado y sin ectasia de los sistemas excretores. Aorta abdominal abordable de calibre normal. Vejiga poco repleccionada no valorable. No se objetiva líquido libre intraabdominal.
  • ECG 12 derivaciones: RS a 54 lpm. PR 180 ms. QRS estrecho. No alteraciones agudas de la repolarización. Sin cambios respecto a ECG previo.

Diagnóstico: cólico biliar simple.

Destino: Alta a domicilio.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • SSF 0.9% 500 ml.
  • Tramadol 100 mg IV.
  • Primperán 10 mg IV.
  • Buscapina 20 mg IV.
  • Paracetamol 1gr IV.

Tratamiento al alta:

  • Enantyum 25 mg 1 comprimido cada 8 horas sin dolor.
  • Si no causa dolor puede intercalar paracetamol 1 comprimido cada 8 horas.
  • Si vómitos, Primperan 10 mg 1 comprimido cada 8 horas.
  • Control por MAP.
  • Se explican síntomas y signos de alarma por los que acudir de nuevo a este servicio.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Requisitos de autocuidado universales. 1. El paciente mantiene buena SaO2 basal y una frecuencia respiratoria normal. No fumador.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: la paciente ha presentado vómitos alimenticios. Tras tratamiento en urgencias buena tolerancia oral. Presenta sobrepeso.
  3. Necesidad de eliminar: Continencia urinaria y fecal. Sin dificultades en la eliminación. Presenta sudoración abundante.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: pasea alrededor de 1 hora al día.
  5. Necesidad de dormir y descansar: Duerme entre 6 y 7 horas diarias. Se levanta descansada.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: temperatura corporal dentro de la normalidad.
  8. Necesidad de mantener la higiene: Mantiene aspecto limpio y cuidado.
  9. Necesidad de evitar peligros: El paciente es consciente de los peligros de su entorno y puede mantenerse seguro.
  10. Necesidad de comunicación con los demás: no presenta dificultad en la comunicación con los demás.
  11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Sin alusiones a este punto.
  12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva adecuada para poder aprender nuevas cosas.
  13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: suele realizar actividades con su marido y amigos. Hoy no debido al dolor.
  14. Necesidad de autorrealización: se encuentra animada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC5,6,7

  • Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).

Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores relacionados: Pérdidas excesivas a través de vías normales, Factores que influyen en la necesidad de líquidos, alteraciones que afectan el aporte de líquidos.

Objetivos (NOC).

  • Código 0601. Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
  • Código 0602. Hidratación adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Intervenciones (NIC).

  • Código 4130. Monitorización de líquidos Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
  • Código 3740. Tratamiento de la fiebre Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
    • Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC:

  • Nivel del dolor (2102).

NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésicos (2210).
  • Manejo de la medicación (2380).

Actividades: Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrita.

 

  • Desequilibrio nutricional por exceso (00001).

Ingesta excesiva de alimentos en relación con las necesidades metabólicas.

Factores relacionados: Desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica. Patrón alimentario inadecuado.

NOC:

  • Código 1612. Control de peso.
  • Código1008. Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.
  • Código1009. Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • Código1802. Conocimiento: dieta.

NIC:

  • 1100. Manejo de la nutrición.
  • 1120. Terapia nutricional.
  • 5614. Enseñanza: dieta prescrita
  • 1280. Ayuda a disminuir peso.
  • 4360. Modificación de la conducta.

Actividades: control de peso semanal. Conocer los gustos y aversiones alimenticios del paciente, así como su estilo de vida para individualizar la dieta. Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio de conductas alimenticias y pérdida de peso. Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares y los esfuerzos realizados. Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta recomendada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Marino Rodrigo Bañuelos, Francisco Javier Urrutia Sanzberro, Raquel Sobrado Rojo. Médicos Adjuntos. S o de Urgencias [Internet]. Complicaciones agudas de la litiasis biliar: colico biliar, colecistitis aguda, colangitis aguda. Cfnavarra.es. [citado el 31 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Complicaciones%20agudas%20de%20la%20litiasis%20biliar.pdf
  2. Payen JL, Muscari F, Vibert E, Ernst O, Pelletier G. Biliary lithiasis. La Presse Medical. 2011; 40(6): 567-80.
  3. Valdés Mas M, Egea Venezuela J. Colelitiasis. Servicio de medicina del aparato digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia; 2008. http://www.mflapaz.com/Residencia/ARTICULOS%20PDF/Colelitiasis.pdf
  4. Almora Carbonell Ceramides Lidia, Arteaga Prado Yanin, Plaza González Tania, Prieto Ferro Yulka, Hernández Hernández Zoraida. Diagnóstico clínico y epidemiológico de la litiasis vesicular. Revisión bibliográfica. Revista de Ciencias Médicas. 2012 Feb; 16(1): 200-214.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.