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Código infarto. A propósito de un caso clínico

27 noviembre 2020

AUTORES

  1. Nerea Romero Broto. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cuidados Críticos y Urgencias Intrahospitalarias por la Universidad CEU-San Pablo.
  2. Eva María Guijo Sánchez. Graduada en Enfermería por el Centro Universitario de Mérida.
  3. Ángeles Ceballos Linares. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de la Macarena.
  4. Beatriz Quintana Teruel. Graduada en Enfermería por la Universidad Alfonso X El Sabio.
  5. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero EUE Teruel, Universidad de Zaragoza.
  6. Francisca García Malla. Enfermera EUE Teruel, Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que acude a urgencias por dolor torácico. Se activa código infarto.

 

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, dolor torácico, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, código infarto, urgencias.

 

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST-SCACEST) se produce cuando alguna de las arterias coronarias epicárdicas se obstruye completamente, provocando una necrosis del miocardio compatible con isquemia miocárdica que se acompaña generalmente de dolor torácico, elevación del ST (IAMEST) en el registro electrocardiográfico y aumento de las enzimas sugestivas de daño miocárdico.1

El tratamiento para esta patología consiste en restaurar el flujo coronario y la reperfusión del tejido miocárdico cuanto antes. Para ello, se crea una red asistencial en la que se implica a la atención primaria, urgencias intra y extrahospitalarias, creando así lo que se conoce como “código infarto”. En este caso, se basa en el código infarto establecido en la comunidad aragonesa.

El objetivo principal es que todos los pacientes que presenten un SCACEST sean reperfundidos, priorizando la Angioplastia Coronaria Percutánea primaria (ICPp) frente a la fibrinólisis ya que la ICPp presenta menor mortalidad frente a la fibrinólisis y es más costo-efectiva.

El tiempo desde el PCM (primer contacto médico) del enfermo hasta la apertura de la arteria mediante ICPp ha de ser como máximo de 120 minutos. Si el PCM no se produce en un hospital con capacidad de ICPp, el tiempo para el traslado hasta dicho hospital debe ser como máximo de 90 minutos. Si el PCM ocurre en un hospital con capacidad de ICPp, el tiempo hasta abrir la arteria debe ser menor o igual a 60 minutos.

En casos de IAMEST de menos de 2 horas de evolución, el traslado para ICPp a un centro intervencionista solo estará justificado si se prevé un tiempo de traslado menor a 60 minutos. En pacientes con contraindicación a la fibrinólisis la indicación será siempre ICPp.

En el paciente con IAMEST de más de 12 horas de evolución, la reperfusión solo se contempla si existen signos clínicos y electrocardiográficos (o bloqueo de rama izquierda) de IAMEST activo en evolución. Por lo contrario, la angioplastia coronaria no se contempla como urgente pero se debe valorar de forma programada.

Estrategia fármaco invasiva (fibrinólisis): Cuando se opta por esta opción, se activa el código infarto y donde se haya originado el PCM, se procederá a la fibrinólisis, extrahospitalaria (061) u hospitalaria, no superando los 30 minutos desde el PCM hasta que se administre el fibrinolítico. En los casos en los que no es efectiva a los 60 minutos, se activará angioplastia de rescate urgente. Si la fibrinólisis ha sido efectiva se contactará con la Unidad de Hemodinámica para coronariografía y presumible angioplastia, preferiblemente entre 3-24 horas postfibrinólisis. 2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia actual:

Paciente con residencia habitual en Albacete, pero reside durante el verano en su pueblo. Mientras dormía esta noche, sobre las 2:30 h de la madrugada, ha comenzado con dolor torácico opresivo, retroesternal y acompañado de cortejo vegetativo. Episodios similares de menor intensidad y duración con el esfuerzo los días previos. No edemas ni clínica digestiva. Si cierta disnea de pequeños esfuerzos recientemente.

No fiebre ni clínica respiratoria. No ambiente epidémico familiar.

Antecedentes:

  • Datos clínicos:
      • Fumador, obesidad, dislipemia.
      • Cardiopatía isquémica en 2001.
      • Hiperplasia benigna de próstata.
  • Medicación actual: arrox 10 mg 1 cp/24h; clorazepato dipotásico 5 mg 1 cp/24h; adiro 100 mg 1cp/24h; bisoprolol 5 mg 1cp/24h; losartán 50 mg 1cp/24h; cafinitrina si precisa.
  • Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

  • Tensión arterial: 128/67 mmHg, Frecuencia cardiaca: 60 lpm, Temperatura: 36,2ºC, Saturación basal de oxígeno 97%.
  • Consciente, orientado y colaborador. Palidez cutánea. Normohidratado.
  • ACP: RsCs sin soplos a 70 lpm. No crepitantes. Pulsos periféricos simétricos. No edemas en las extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

  • Tórax portátil: no cardiomegalia. No hay derrame pleural ni condensaciones. Refuerzo perihiliar y signos de bronquitis crónica.
  • Hemograma: leucocitos 11540, hemoglobina 15,7, plaquetas 163000.
  • Coagulación: actividad de protrombina 99%, TTPA 29,3, Fibrinógeno 422.
  • Bioquímica: Troponina Tus 166.

Evolución:

Estable en todo momento. Se contacta con la Unidad de Cuidados Intensivos y recomienda fibrinólisis y contactar con el servicio de hemodinámica. Se llama al 061 y se acuerda traslado a sala de hemodinámica.

Tratamiento recibido en urgencias:

Dolantina intravenosa, dosis de carga de clopidogrel 300 mg, heparina de bajo peso molecular 60 mg subcutánea y fibrinólisis con TNK (tecneteplasa).

Impresión diagnóstica:

Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST).

INFORME DEL SERVICIO DE HEMODINÁMICA

Varón de 69 años. Tabaquismo. Antecedentes de IAM previo fibrinolizado en 2000, con ergometría negativa y no cateterismo. Clínica de dolor torácico desde las 2.30h. En ECG supradesnivelación ST inferolateral con descenso ST V1-V4. Se realiza fibrinólisis con tecneteplasa + heparina de bajo peso molecular. Carga de AAS y clopidogrel 300 mg. Sin datos de reperfusión por lo que se solicita ICP de rescate. Durante el traslado severa bradicardia.

  • Coronariografía: Dominancia izquierda.
  • Descripción del tronco: Sin estenosis angiográficamente significativas.
  • Descripción descendente anterior: ateromatosis difusa con segmentos ectásicos con calcio y estenosis angiográficamente significativas a nivel medio, resto del vaso sin lesiones significativas.
  • Descripción circunfleja: Vaso de gran calibre y recorrido sin lesiones en el segmento proximal, salida de la primera marginal de buen calibre difusamente enferma con placas aneurismáticas proximales y estenosis severa previa a la bifurcación del vaso a dos ramas, la más proximal de buen calibre y otra estenosis severa focal a nivel medio y la rama más distal con estenosis severa a nivel medio y buen lecho distal. La circunfleja medio distal (dominante) tras la rama marginal presenta una estenosis severa suboclusiva con abundante trombo asociado y sin visualizarse claramente vaso distal. Se rellena parcialmente la porción más distal desde descendente anterior. Tras recanalizar el vaso se comporta como una oclusión crónica.
  • Descripción coronaria derecha: no dominante, con ateromatosis difusa lesiones moderadas proximal.
  • Intervencionismo coronario percutáneo: sobre la oclusión de circunfleja distal: catéter guía XB3.5, guía Sion a circunfleja distal. Trombectomía con el dispositivo Pronto V3. Predilatación con balón de 1.2 mm a 12 atm, 2/20 mm a 12 atm y 3/20 a 14 atm. Se inyecta contraste con el catéter Amicath visualizando a la oclusión de los vasos distales. Se consigue avanzar distalmente una guía Sion y se realiza ACTP con balón 1×20 mm, abriendo parcialmente el vaso pero apreciándose mala calidad del mismo y flujo subóptimo. Dada la estabilidad clínica del paciente, se da por finalizado el procedimiento.

Conclusiones:

  • SCACEST inferior / fibrinólisis sin criterios de reperfusión / ICP de rescate.
  • Oclusión aterotrombótica de circunfleja media-distal dominante: ACTP + trombectomía + angioplastia con balón.
  • Estenosis severas en descendente media.

Recomendaciones:

Protocolo postcateterismo cardiaco. Deberá tomar AAS 100 mg indefinidamente y clopidogrel 75 mg durante al menos 1 año. Vendaje compresivo radial 4 horas. En la sala de hemodinámica se administra 7000 UI de heparina no fraccionada. Se realiza ICP sobre descendente anterior y marginal. Valorar perfusión de heparina sódica durante 48h.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Revisar el informe del cateterismo.

A su llegada a planta se monitoriza al paciente, constantes (TA, FC y SatO2) cada 15 minutos durante la primera hora y posteriormente horarias hasta las 24 horas del ingreso. Realización de ECG, Bm Test y analítica sanguínea (bioquímica, coagulación, hemograma y gasometría venosa) una vez se encuentre monitorizado. Inicio de tolerancia oral y retirada del vendaje compresivo, en este caso, de la arterial radial derecha, a las 4 horas de su estancia en planta. Si presenta sangrado tras su retirada, colocar nuevo vendaje compresivo durante 2 horas más. Reposo absoluto las primeras 24 horas desde su ingreso.

Seriación de marcadores de daño miocárdico según criterio del facultativo. ECG diario y si dolor.

Diagnósticos de enfermería: 3,4,5

 

00029 Disminución del gasto cardiaco m/p cambios en el ECG, piel fría y sudorosa r/c alteración de la contractilidad.

NOC

0400 Efectividad de la bomba cardiaca:

Indicadores:

  • 040001-040019 Presión sanguínea sistólica y diastólica.
  • 040002 Frecuencia cardiaca.
  • 040004 Fracción de eyección.

0405 Perfusión tisular: cardiaca:

Indicadores:

      • 040515 Frecuencia cardiaca apical.
      • 040517 Presión sanguínea sistólica.

NIC

4044 Cuidados cardiacos agudos:

Actividades:

  • Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes).
  • Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
  • Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
  • Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
  • Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  • Auscultar los sonidos cardíacos.
  • Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario.
  • Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
  • Obtener un ECG de 12 derivaciones.
  • Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
  • Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos.
  • Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
  • Proporcionar una dieta adecuada para pacientes cardíacos.
  • Enseñar al paciente a que evite actividades que produzcan la maniobra de Valsalva (p. ej., esfuerzo durante la defecación). Administrar fármacos que impidan episodios de la maniobra de Valsalva (p. ej., laxantes, antieméticos), según corresponda.

 

6680 Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Observar si hay pulso paradójico.
  • Observar si hay pulso alternante.
  • Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  • Monitorizar los ruidos pulmonares.
  • Monitorizar la pulsioximetría.

 

00148 Temor m/p intranquilidad, inquietud r/c situación estresante (IAM).

NOC

1404 Autocontrol del miedo:

Indicadores:

  • 140403 Busca información para reducir el miedo.
  • 140413 Mantiene el control sobre su vida.

NIC

5820 Disminución de la ansiedad.

5230 Mejorar el afrontamiento:

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

 

00206 Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento (fibrinólisis).

NOC

0413 Severidad de la pérdida de sangre:

Indicadores:

  • 041301 Pérdida sanguínea visible.
  • 041302 Hematuria.
  • 041303 Sangre manifiesta por el ano.
  • 041304 Hemoptisis.
  • 041305 Hematemesis.

0409 Coagulación de la sangre:

Indicadores:

  • 040902 Sangrado.
  • 040903 Hematomas.
  • 040904 Petequias.
  • 040916 Equimosis.

NIC

4010 Prevención de hemorragias:

Actividades:

  • Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
  • Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
  • Evitar inyecciones, según corresponda.
  • Evitar procedimientos invasivos.

 

00126 Conocimientos deficientes m/p referencias verbales del problema de salud r/c poca familiaridad con los recursos para obtener información.

NOC

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad:

Indicadores:

  • 180302 Características de la enfermedad.
  • 180303 Causa o factores contribuyentes.
  • 180304 Factores de riesgo.
  • 180305 Efectos fisiológicos de la enfermedad.
  • 180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
  • 180307 Curso habitual de la enfermedad.
  • 180309 Complicaciones potenciales de la enfermedad.

NIC

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad:

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

 

5240 Asesoramiento:

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
  • Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.

Como complicación potencial más frecuente:

  • Angor.
  • Disritmias.
  • Tromboembolia pulmonar.
  • Tromboembolia cerebral.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Shock cardiogénico.
  • Paro cardíaco.
  • Edema agudo de pulmón.
  • Hemorragia.
  • Trombosis arterial.
  • Pseudoaneurisma.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. A Barrio Rodríguez, X Flores Ríos, JM Vázquez Rodríguez. Guía clínica de síndrome coronario agudo con elevación del ST. Fisterra. 2016.
  2. Comisión coordinadora y científica código infarto Aragón. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST. Sistema aragonés de Salud. 2015.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).5ªed.Barcelona: Elsevier; 2014.
  4. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed.Barcelona:Elsevier;2014.
  5. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones, 2012-2014.Barcelona: Elsevier;2013.