Type to search

Coagulopatías, hemofilia y otros déficits de factores.

Categoría: ,
30 septiembre 2021

AUTORES

    1. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
    2. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
    3. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
    4. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
    5. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior de Laboratorio de. Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
    6. María López Gómez. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Los trastornos hemorrágicos o coagulopatías, que se caracterizan por una tendencia a sangrar con facilidad, pueden ser causados por alteraciones en los vasos sanguíneos o por anomalías presentes en la sangre misma. Estas anomalías pueden encontrarse en los factores de la coagulación de la sangre o en las plaquetas.

La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario en el cual la sangre no se coagula de manera adecuada. Esto puede causar hemorragias tanto espontáneas como después de una operación o de tener una lesión. La sangre contiene muchas proteínas, llamadas factores de la coagulación, que ayudan a detener la hemorragia.

Así mismo, existen otros déficits de factor como la Enfermedad de Von Willebrand, trastorno hemorrágico de por vida en el cual las personas afectadas no coagulan correctamente debido a niveles bajos de la proteína de Von Willebrand.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos hemorrágicos, hemofilia.

 

ABSTRACT

Bleeding disorders or coagulopathies, which are characterized by a tendency to bleed easily, can be caused by abnormalities in the blood vessels or by abnormalities present in the blood itself. These abnormalities can be found in blood clotting factors or platelets.

Hemophilia is an inherited bleeding disorder in which the blood does not clot properly. This can cause bleeding both spontaneously and after an operation or injury. Blood contains many proteins, called clotting factors, that help stop bleeding.

Likewise, there are other factor deficiencies such as Von Willebrand’s disease, a lifelong hemorrhagic disorder in which affected people do not clot properly due to low levels of Von Willebrand’s protein.

 

KEY WORDS

Bleeding disorders, hemophilia.

 

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones de la coagulación se denominan coagulopatías. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. Las coagulopatías congénitas son hereditarias y tienen tres variantes, autosómica dominante, autosómica recesiva y recesiva ligada al sexo. Las coagulopatías adquiridas afectan a varios factores de la coagulación, en ocasiones también a la hemostasia primaria. Son secundarias a otras enfermedades.

Actualmente la hemofilia no se puede curar, pero se pueden tratar los distintos episodios hemorrágicos graves mediante la administración intravenosa del factor de coagulación que falta.

 

OBJETIVO

Definir y diferenciar las coagulopatías, hemofilia y otros déficits de factor.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Los principales manuales consultados tratan las alteraciones de la coagulación. Las fuentes fiables escritas por diferentes expertos proporcionan la base científica necesaria para el adecuado desarrollo teórico de éste artículo. Así mismo, el conjunto de las fuentes consultadas son actuales aportando una visión lo más real posible sobre las alteraciones de la coagulación y sus complicaciones.

 

RESULTADOS

1. COAGULOPATÍAS:

Las alteraciones de la fase plasmática de la hemostasia o coagulación propiamente dicha, se denominan coagulopatías. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. Las coagulopatías congénitas afectan a un solo factor de los doce de coagulación, mientras que las adquiridas afectan a varios factores y además también pueden alterar la fase celular (trombopatías o trombopenias).

COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS. Puede darse la deficiencia de cualquier factor de los que constituyen la coagulación de la sangre. Este déficit es hereditario. La forma de herencia va a ser variable:

-Autosómica dominante.

-Autosómica recesiva.

-Recesiva ligada al sexo. Sólo las deficiencias de dos factores presentan una herencia recesiva ligada al sexo: son las deficiencias de los factores VIII y IX, comúnmente denominadas hemofilias.

2. HEMOFILIA:

La hemofilia es una enfermedad hereditaria que afecta a la coagulación de la sangre y que está ligada a una anomalía genética en la que la transmisión está ligada al cromosoma sexual X. La hemofilia A es debida a un déficit del factor VIII y la hemofilia B a un déficit en el factor IX.

Los daños que se producen en los genes pueden ser responsables, ya sea debido a la ausencia o la disminución de la fabricación de una u otra de las proteínas, o ya sea por una síntesis de proteínas no funcionales. Según el nivel de actividad de esos factores se puede hablar de hemofilia severa, moderada o leve1:

-Hemofilia severa: se caracteriza por un déficit total de factor antihemofílico (factor VIII o IX inferior al 2%) que afecta aproximadamente a un 50 % de los hemofílicos. Esta afección es grave por la frecuencia y la recidiva de los episodios hemorrágicos espontáneos o provocados. Los primeros incidentes ocurren precozmente antes de que el niño comience a andar (antes del año de vida).

-Hemofilia moderada: se caracteriza por un déficit parcial del factor antihemofílico (factor VIII o IX entre 2 y 5%). Los episodios hemorrágicos son más tarde y menos frecuentes.

-Hemofilia leve: con factor VIII o IX superior en 5%, es la menos grave, los episodios hemorrágicos se dan con menos frecuencia y únicamente provocados por un traumatismo importante, una extracción dental o una intervención quirúrgica. La hemofilia A es la más frecuente, afectando aproximadamente a un 85% de los pacientes hemofílicos.

La enfermedad de Von Willebrand es una parahemofilia en la que se da una ausencia del factor Von Willebrand, pero cursa como un déficit de factor VIII y disminución del funcionamiento de las plaquetas (de ahí que la hayamos descrito como una trombopatía). Esta enfermedad la pueden padecer ambos sexos, por el contrario, la hemofilia la heredan los varones de sus madres aunque ellas, generalmente, ni la padecen ni se conocen portadoras de la enfermedad.

La hemofilia esporádica se da en un 30% de los niños hemofílicos, que no tenían ningún antecedente familiar descrito. Puede ser causada por una mutación.

Clínica: Es importante recalcar que existe una relación entre la cantidad de factor y la frecuencia de aparición de fenómenos hemorrágicos. Una característica importante de estas hemorragias es la dificultad para yugularlas. Otra característica la constituye la inexistencia de hemorragias espontáneas ya que todas son provocadas. Es frecuente hallar una anemia debida a la alta frecuencia de hemorragias. Según se hallan localizadas las hemorragias podemos distinguir:

-Externas: Cutáneas: poco graves.

  • -Mucosas: su gravedad depende de la magnitud.
  • -Cavidad bucal: en la lengua.
  • -Fosas nasales: produciendo epistaxis.
  • -Vejiga o pelvis renal: secundarias a litiasis renal, hematurias.

-Internas:

  • -Subcutánea: a distancia de dónde ha existido la lesión.
  • -Hematoma.
  • -Musculares: dolorosos y pueden producir compresión de vasos o ser confundidos con otros procesos.
  • -Tejido conjuntivo.
  • -Celda renal.
  • -Suelo de la boca.
  • -Retroorbitario.
  • -Serosas: hemartrosis.

Tratamiento: En estos momentos la hemofilia no se puede curar, pero se pueden tratar los distintos episodios hemorrágicos graves mediante la administración intravenosa del factor de coagulación que falta. En el tratamiento de la hemofilia deben tenerse en cuenta cinco circunstancias:

-Tipo de hemofilia: el factor a reponer depende de si se trata de una hemofilia A o B.

-Turnover del factor administrado: los factores de la coagulación poseen distintos tiempos de desaparición del torrente circulatorio. Este hecho condiciona la frecuencia de reposición del factor carencial, cada 12 horas en la hemofilia A y cada 24 en la B.

-Gravedad de la hemofilia: la cantidad de factor que se administra depende de la tasa previa de factor VIII o IX que posee el enfermo.

-Efecto esperado: una unidad de factor VIII o IX equivale a la cantidad de factor VIII o IX existente en 1 ml de plasma del individuo normal. Para que un enfermo que posee 0% de factor VIII, su tasa se convierte en 100%, es necesario administrar 60 unidades/kg. de peso (algo imposible de realizar). Por ello se utilizan concentrados de factor VIII.

-Procoagulantes: en ocasiones las hemorragias superficiales o fácilmente cuantificables es posible tratarlas con administración general o aplicación local de antifibrinolíticos sintéticos. Es muy importante tener en cuenta lo siguiente:

-Los individuos hemofílicos deben evitar el consumo de aspirina.

-Deben tener una especial atención dental para evitar cualquier tipo de cirugía odontológica y extracciones.

-Hay que evitar la administración de fármacos por vía intramuscular porque se pueden producir importantes hematomas.

Laboratorio: -Tiempo de sangría normal.

-Tiempo de coagulación en tubo alargado.

-Tiempo de cefalina (APTT) alargado.

Hemofilia complicada: Normalmente la administración de los factores de origen humano no sensibilizan a los enfermos, pero en un 100% si se produce, observándose la aparición de anticuerpos frente al factor VIII. Se suele observar en hemofilias con tasas bajas de factor. En efecto, en estos casos la reposición del factor no produce ningún efecto. Es necesario conocer que esta situación se produce independientemente del número de infusiones realizadas. El tratamiento de estos enfermos es complejo, se ha utilizado la administración de grandes dosis de factor VIII con el fin de saturar los anticuerpos, la administración de inmunosupresores o la infusión de concentrados de vitamina K dependientes activados, que forzaron la aparición de trombina y de esta forma la hemorragia cesaría. También se ha usado la plasmaféresis.

 

OTROS DÉFICITS DE FACTORES3:

– Enfermedad de Von Willebrand, a la que ya nos hemos referido anteriormente

– Déficit del factor VII : en su forma más frecuente es el déficit más frecuente. Se caracteriza por hallarse de forma asintomática una disminución del tiempo de protrombina. La presentación clínica es variable. El diagnóstico se establece a través de la anormalidad en el tiempo de protrombina y se confirma por los niveles bajos en suero. No requiere tratamiento2.

– Déficit del factor XIII: este factor es activado por la trombina. El déficit provoca un importante cuadro hemorrágico desde temprana edad. Se caracteriza por cursar con normalidad todas las pruebas de coagulación. El diagnóstico se establece con un test de estabilidad del coágulo. Se trata administrando plasma fresco.

– Déficit de factor XII: no presenta trastorno hemorrágico alguno. Se presenta en jóvenes como una tendencia a la trombosis. El diagnóstico se establece a partir de anormalidades en el KPTT y déficit de sus niveles séricos.

– Disfibrinogenemia: consiste en la existencia de una tasa normal de fibrinógeno, pero con una alteración funcional que provoca un defecto en su coagulabilidad. En algunos casos también se ha asociado a trombosis.

– Déficit de anticoagulantes naturales: todos se han asociado a trombosis y más frecuente a enfermedad tromboembólica. Entre ellos encontramos:

– Déficit de proteína C:

• Asociado a una disminución de la actividad biológica e inmunológica de la proteína.

• Disminución de la actividad funcional de la proteína.

La presentación clínica más frecuente de este déficit es la trombosis venosa profunda recurrente (63%) y embolia pulmonar (40%).

– Déficit de proteína S: hay dos tipos: en el tipo 1 hay una disminución de la forma libre y de la ligada a proteína, y en el tipo 2 hay un aumento de la proteína libre pero un nivel normal de la proteína en total. Los riesgos aumentan con la edad, en hombres fumadores, con el uso de anticonceptivos orales, tras cirugías y traumatismos.

– Déficit de antitrombina III: los eventos trombóticos son raros en la niñez, pero el riesgo de trombosis en un individuo afectado es del 65% entre los 15 y 30 años. El riesgo aumenta con condiciones que predisponen a la hipercoagulabilidad tal como una cirugía mayor o embarazo. Se puede medir tanto funcional como inmunológicamente. Hay dos tipos de déficits, el tipo 1, caracterizado por una disminución de la actividad inmunológica y biológica de la AT y con la disminución de la síntesis de proteína normal, y el tipo 2 en el cual hay una mutación puntual en la porción de la molécula responsable de la ligación de heparina o trombina, caracterizado por una baja actividad biológica pero con una buena actividad inmunológica, y con una función anormal de la molécula.

– Déficit de cofactor II de la heparina: asociado a una historia familiar de trombosis venosas y arteriales atípicas. También se encuentra en enfermedades hepáticas y coagulación intravascular diseminada (CID).

– Alteración del substrato de la proteína C: constituye la más reciente de las alteraciones protrombóticas conocidas. Se trata de una anomalía en el factor V que impide que este pueda ser desactivado. Es la más frecuente causa de trombosis de origen congénito.

– Déficit del inhibidor natural de la tromboplastina tisular: aunque potencialmente podría provocar trombosis, todavía no se han descrito suficientes pacientes que permitan un estudio detallado.

-Alteraciones de la fibrinolisis: también provocan un cuadro trombótico:

-Déficit de plasminógeno.

-Displasminogenemia: alteración del funcionalismo del plasminógeno, también se asocia a trombosis.

COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS. Como ya hemos comentado anteriormente, las coagulopatías adquiridas afectan a varios factores de la coagulación, en ocasiones también a la hemostasia primaria. Son secundarias a otras enfermedades.

 

CONCLUSIONES

Los trastornos hemorrágicos o coagulopatías, que se caracterizan por una tendencia a sangrar con facilidad, pueden ser causados por alteraciones en los vasos sanguíneos o por anomalías presentes en la sangre misma. Estas anomalías pueden encontrarse en los factores de la coagulación de la sangre o en las plaquetas

La hemofilia es una enfermedad hereditaria que afecta a la coagulación de la sangre y que está ligada a una anomalía genética en la que la transmisión está ligada al cromosoma sexual X. La hemofilia A es debida a un déficit del factor VIII y la hemofilia B a un déficit en el factor IX.

Los daños que se producen en los genes pueden ser responsables, ya sea debido a la ausencia o a la disminución de la fabricación de una u otra de las proteínas, o ya sea por una síntesis de proteínas no funcionales. Según el nivel de actividad de esos factores se puede hablar de hemofilia severa, moderada o leve.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hemofilia – Hematología y oncología [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 23 de noviembre de 2018].Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trastornosde-coagulaci%C3%B3n/hemofilia
  2. Deficiencia del factor VII: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 23 de noviembre de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/ article/000548.htm
  3. Bravo AC, Román MTÁ. Fisiopatología y trastornos de la coagulación hereditarios más frecuentes. [Internet] [citado 23 noviembre de 2018]. Disponible en: https:// www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx05/04/n5-318-330_AureaCervera.pdf