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Coagulopatías COVID.

21 septiembre 2021

AUTORES

  1. Sonia Serrano Hernández. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Silvia Jardiel Budria. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Miriam Soriano Juste. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  4. Abel Pisa Mayoral. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Gabriel Darío Beltrán Puig. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Laura Martín Serrano. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Por desgracia y sin que nadie lo pudiéramos imaginar, estamos viviendo una pandemia desde hace unos meses, debido a la enfermedad COVID-19 provocada por el betacoronavirus SARS-CoV-2. Su inicio incipiente y la alta incidencia exige rápidas respuestas que intentan darse fomentando el trabajo en los campos de investigación y atención sanitaria.

Debido al desconocimiento de la COVID-19 y viendo su rápido progreso y sus graves consecuencias en la población, surge la necesidad de investigar sobre los síntomas que al principio no relacionamos con el SARS-CoV-2, pero que al poco tiempo del inicio de la pandemia quedó evidenciado que tienen relación directa con el virus.

 

PALABRAS CLAVE

SARS-CoV-2, COVID-19, trombosis, coagulación, tromboembolismo, coagulopatías, uci, homeostasis, heparina.

 

ABSTRACT

Unfortunately and without anyone being able to imagine it, we have been experiencing a pandemic for a few months, due to the COVID-19 disease which is caused by the SARS-CoV-2 betacoronavirus. Its incipient onset and high incidence requires quick responses that try to realize it by promoting work in the fields of research and health care.

Due to the ignorance of COVID-19 and seeing its high incidence and its serious consequences in the population, the need arises to investigate the symptoms that at first we did not relate to SARS-CoV-2, but shortly after the beginning the pandemic, it was evidenced that they are directly related to the virus.

 

KEY WORDS

SARS-CoV-2, COVID-19, thrombosis, coagulation, thromboembolism, coagulopathies, icu, homeostasis, heparin.

 

INTRODUCCIÓN

Por desgracia y sin que nadie lo pudiéramos imaginar, estamos viviendo una pandemia desde hace unos meses, debido a la enfermedad COVID-19 provocada por el betacoronavirus SARS-CoV-2. Su inicio incipiente y la alta incidencia exige rápidas respuestas que intentan darse fomentando el trabajo en los campos de investigación y atención sanitaria.

Debido al desconocimiento de la COVID-19 y viendo su rápido progreso y sus graves consecuencias en la población, surge la necesidad de investigar sobre los síntomas que al principio no relacionamos con el SARS-CoV-2, pero que al poco tiempo del inicio de la pandemia quedó evidenciado que tienen relación directa con el virus.

 

OBJETIVO

Recopilar información mediante una revisión bibliográfica de las distintas coagulopatías asociadas a la Covid-19 que se han ido relacionando en los últimos meses.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando como estrategia de búsqueda la consulta en bases de datos como PubMed, Cuiden, Scielo, Science Direct, Dialnet. Atendiendo como único criterio que el idioma fuera inglés o español debido a que todos los artículos son de reciente publicación.

 

RESULTADOS

Con respecto a los síntomas que no se contemplaban inicialmente, se ha observado que el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial está aumentado durante la infección, especialmente en pacientes críticos. En ese contexto, se destaca una coagulopatía caracterizada por niveles elevados de dímero D, con tendencia incluso a un fallo multiorgánico, y asociada a un aumento de la mortalidad, pero convive con otras como, disminución en el recuento de plaquetas, y prolongación leve de los tiempos de coagulación: tiempo de protrombina (PT)y tiempo parcial de tromboplastina activado (PTTa, son tan sutiles las modificaciones, que a veces pueden pasar desapercibidas en los marcadores analíticos.

Esas anormalidades de la hemostasia responden a varios mecanismos que deben tenerse en cuenta para la toma de decisiones terapéuticas. La tendencia de estudio debería ir enfocada a que, mediante el análisis de la evidencia científica disponible en la que se fundamenta el enfoque terapéutico de la coagulopatía descrita y sus complicaciones y con el objetivo de unificar recomendaciones terapéuticas realistas con tendencia a disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con COVID-19, se consiga mejorar la calidad en el tratamiento de esta enfermedad, que por desgracia, tan instaurada tenemos en la actualidad.

Volviendo a él, el Dímero-D es un marcador que se usa de forma habitual en el diagnóstico de tromboembolismo venoso, y siempre se le ha reconocido un valor predictivo negativo, es decir que su normalidad es un parámetro a considerar para descartar la existencia de trombosis. Al ser un parámetro que se modifica en fase aguda, su aumento coincide en circunstancias con trasfondo inflamatorio, de ahí su menor utilidad en el diagnóstico de oclusión vascular venosa en pacientes con afecciones con cáncer, infecciones, o en el caso de embarazo, etc. En la situación de la COVID-19 la inflamación ocasiona una elevación importante del Dímero-D. En esas situaciones el valor predictivo del Dímero-D pierde en parte su valor, pudiéndose considerar un marcador subrogado a la inflamación presente y no estrictamente relacionado con la existencia de un trombo1,2,3.

Los pacientes que sufren COVID-19 presentan una amplia variedad de modificaciones que involucran la mayoría de los órganos y sistemas.

Las anomalías que se presentan en la coagulación durante esta nueva infección viral, pueden parecer similares a otras coagulopatías sistémicas asociadas con infecciones graves, sin embargo, tienen características únicas que la diferencian y le dan un carácter único1,2.

La presencia de coagulopatía en pacientes con infección por COVID-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte. Además, cada vez se considera más la relevancia de dichas anomalías de la coagulación a medida que una proporción sustancial de pacientes con manifestaciones clínicas graves desarrollan complicaciones tromboembólicas venosas y arteriales, a veces, no diagnosticadas hasta después del fallecimiento pero que ahí estaban presentes1,2,4.

Ante la repentina aparición de esta enfermedad y dado que produce complicaciones tromboembólicas con bastante frecuencia, se han elaborado de la manera más rápida posible protocolos con el fin de orientar con respecto a cuestiones relevantes relacionadas con el diagnóstico, profilaxis y tratamiento de las mismas. Hay además, bastante consenso con respecto a las medidas a tomar en pacientes ingresados4,5,6.

En general, a cualquier paciente hospitalizado por la COVID-19 sin mayores factores de riesgo de trombosis se ha recomendado dosis profiláctica de HBPM, y con dosis ajustadas al peso para los pacientes con índice de masa corporal > 35.

Si en cambio el paciente presenta factores de riesgo de trombosis, o está ingresado en UCI, en general las guías sugieren incrementar la dosis de profilaxis ajustada a peso, o bien con el indefinido término de dosis “intermedias”, contemplando variaciones de dosis dependiendo de si son pacientes con pesos extremos, hay aparición de trombocitopenia o deterioro de la función renal.

En pacientes donde se ha diagnosticado o existe alta sospecha de tromboembolismo venoso, se debe administrar dosis terapéutica, y aunque no hay unificación en la recomendación de cómo pautar la dosis, parece razonable su administración cada 12 horas, para así evitar los picos de anti-coagulación plasmática que se pueden generar tras una sola dosis con un alto contenido de anticoagulante.

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) no están recomendados en estas circunstancias, precisamente por su administración oral, pues algunos pacientes están en estado crítico, y además se desconocen las posibles interacciones con otros fármacos que se utilizan como tratamiento de la enfermedad.

Otra cuestión es el tiempo que se mantendrá la anticoagulación, tal vez la situación más clara es en los pacientes que han tenido un episodio trombótico, pues la anticoagulación se debe mantener al menos tres meses y plantear su continuación dependiendo de la evolución clínica. En el caso de pacientes que han recibido dosis profilácticas y son dados de alta a casa, donde previsiblemente estarán un periodo de tiempo inmovilizados, debe plantearse una anticoagulación de al menos un periodo aproximado de 10-14 días, pero actualmente son solamente recomendaciones y no hay datos objetivos que confirmen esta cuestión.

En los pacientes con la COVID-19 que no requieren ingreso hospitalario debe realizarse una valoración individualizada para indicar una profilaxis de enfermedad tromboembólica2,3,4,5,6,7.

 

CONCLUSIONES

Aunque se ha recomendado por las sociedades más influyentes en los campos de cardiología, hematología y trombosis la terapia anticoagulante y es criterio unificado en pacientes más graves, el tratamiento óptimo no se ha establecido con claridad debido a que todavía existe gran incertidumbre por el corto periodo de evolución de la enfermedad en nuestra sociedad.

Es innegable que debido a la gravedad de la situación y de que este virus ha venido para quedarse se debe estudiar en profundidad qué tratamientos son preventivos incluso conseguir otros efectivos en la fase activa de la enfermedad, así como recopilar las secuelas a corto y largo plazo con el fin de paliarlas o incluso erradicarlas.

Con la evidencia actual queda patente que hay que invertir en ámbitos de investigación y sanidad debido a que no hay otro modo más efectivo de combatir esta pandemia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Monroy-Gómez J, Torres-Fernández O. Effects of the severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV) and the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) on the nervous system. What can we expect from SARS -CoV-2 Biomedica [Internet]. 2020;40(2):173–9. Disponible en: /pmc/articles/PMC7676825/
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  3. Jackson SP, Darbousset R, Schoenwaelder SM. Thromboinflammation: challenges of therapeutically targeting coagulation and other host defense mechanisms. Blood 2019.
  4. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality on adults inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
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  7. Vivas D, Roldán V, Esteve-Pastor MA et al. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2020;73:749-757.