Caso clínico y valoración enfermera en paciente con complicación de herida quirúrgica.

4 diciembre 2021

AUTORES

Gabriela Gascón Vicente. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Claudia Capmartin Llop. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Sergio Couto Alfonso. Enfermero Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Laura Miravall Badía. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Mayte Saumell Ocáriz. Enfermera Servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Rubén Serrano Estella. Enfermero Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

En este caso clínico se describe y analiza la situación de un varón que acude con complicación de herida quirúrgica a una de sus curas programadas. Se crea un proceso de enfermería identificando los principales diagnósticos enfermeros a intervenir.

PALABRAS CLAVE

Herida quirúrgica, conocimientos deficientes, enfermería, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

In this clinical case, the situation of a man who presents with a complication of a surgical wound to one of his scheduled cures is described and analysed. A nursing process is created identifying the main nursing diagnoses to intervene.

KEY WORDS

Surgical wound, poor knowledge, nursing, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Una herida quirúrgica es caracterizada por ruptura de la integridad epitelial de la piel y estructuras subyacentes ocasionada de forma intencional. El proceso de cicatrización ideal y más frecuente consiste en la yuxtaposición y aliñamiento de los bordes de la herida (proceso por primera intención), completando la fase proliferativa en hasta cuatro semanas. Por su vez, la cicatrización por segunda intención es cuando la herida quirúrgica permanece abierta después de la cirugía y la fase de proliferación ocurre para reparar una mayor pérdida de tejido. Y, la cicatrización por tercera intención es cuando la herida quirúrgica es dejada abierta por corto período de tiempo y la reaproximación de los bordes es realizada posteriormente.¹

La herida quirúrgica por primera intención, denominada de sitio quirúrgico, puede tornarse compleja (herida quirúrgica compleja) cuando presenta abertura de la sutura, decurrente de complicaciones locales como seroma, hematoma, infección y dehiscencia, demandando mayor tiempo para cerrarse espontáneamente.²

En ese contexto, el manejo del tratamiento de las heridas quirúrgicas debe incluir la identificación de posibles factores críticos para la cicatrización y de tal forma individualizar el cuidado. La actuación de la enfermera tiene importante destaque en el acompañamiento de la evolución del proceso de cicatrización de las heridas en general, pero estudios previos demostraron deficiencias y desconocimiento en la práctica clínica, impactando en la calidad del cuidado.

Infección del sitio quirúrgico:

Se define herida infectada como aquella herida con presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente como para superar las defensas tisulares y lesionar el tejido o alterar su curación³. Los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión y producen alteraciones en los mismos. En este caso pueden aparecer los signos clínicos característicos de una infección local: eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado purulento, los cuales evidencian la existencia de una reacción de los microorganismos en el huésped. Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones mucho más graves y complejas como la infección loco-regional (osteomielitis), regional (celulitis), o bien, como se ha mencionado en el párrafo anterior, una infección generalizada (sepsis), la cual en algunas ocasiones puede llevar al paciente hasta la muerte^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

José Luis Royo, paciente de 73 años, se encuentra en su domicilio tras una operación de prótesis en la cadera derecha debido a una rotura del cuello anatómico del fémur por una caída en su domicilio. José Luis era taxista, pero ya se encuentra jubilado, no tiene hijos ni hermanos. Nació y vive en Zaragoza, en el barrio de Las Delicias junto a su esposa María del Carmen, con quien lleva casado desde hace 48 años. A pesar de que el enfermero les explicó el proceso de cura, ambos se sienten perdidos a la hora de llevarlas a cabo y las realizan de forma descuidada. A pesar de todo, su mujer se encarga del cambio de apósitos, la cura de la herida quirúrgica y la observación de complicaciones. Debido a que no disponen de conocimientos suficientes, sus medidas de higiene son pobres. Por ello, la herida presenta exudado purulento y hemorragia en las grapas, además de una hipertermia producida por dicha infección. Tienen programadas visitas del enfermero cada 4 días para valorar la herida y controlar su evolución.

Antecedentes:

Padre: Obesidad, muerte por cáncer de colon.
Madre: Hipertensión, diabetes mellitus tipo II, muerte por isquemia cerebral.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE V. HENDERSON

A continuación, se van a desarrollar las 14 necesidades humanas básicas aplicadas al paciente y valoradas según su situación:

El paciente respira adecuadamente. No precisa ayuda suplementaria. No presenta dificultad y desarrolla un correcto intercambio gaseoso. Eupnea.
El paciente come y bebe adecuadamente. Puede comer y beber por sí mismo. Además, se le pidió que describiera su dieta, la cual es equilibrada.
El paciente presenta una correcta eliminación. Orina un número adecuado de veces (entre 3 y 5 veces al día) y en una cantidad adecuada. Hace de vientre una vez al día. Precisa de la ayuda de su mujer para realizar los viajes al baño.
El paciente NO puede moverse ni mantener una postura adecuadamente. La herida le provoca un gran dolor y picazón. Debido a ello, no puede mover libremente la extremidad inferior derecha por aumento del dolor. Pasa la mayor parte del tiempo en la cama en posición de decúbito lateral izquierda por comodidad y disminución de las molestias. No precisa de la ayuda de su mujer para los cambios posturales, pero sí para levantarse o desplazarse por su casa.
El paciente NO duerme adecuadamente. El dolor y picor de la herida le impide conciliar el sueño. Aun así, afirma que consigue dormir durante períodos muy cortos a lo largo del día. Por ello, presenta cansancio constante.
El paciente puede escoger ropa adecuada, pero NO vestirse y desvestirse. Es capaz de elegir ropa adecuada para cada ocasión, aunque debido a su estado pasa la mayor parte del tiempo en pijama. No es capaz de ponerse él solo la ropa ni tampoco de quitársela, por lo que necesita a su mujer.
El paciente es capaz de mantener su temperatura adecuadamente. Debido a la infección que tiene la herida quirúrgica presenta hipertermia. Aun con ello, es capaz de controlar su temperatura mediante antipiréticos, ropa, control de la temperatura ambiental, etc.
El paciente NO es capaz de mantener una higiene adecuada ni la integridad de su piel. La higiene básica diaria la realiza con ayuda de su mujer ya que no podría en su ausencia. Además, debido a la infección de la herida la integridad cutánea se encuentra alterada.
El paciente NO puede evitar peligros ambientales ni el perjuicio de otros. Su escasa movilidad le impide una actuación rápida, por lo que su evasión de peligros o la protección de otros se ve afectada.
El paciente es capaz de comunicar sus sentimientos, necesidades, miedos y opiniones. No tiene ninguna dificultad en el habla ni en la comprensión de su situación. Por ende, es capaz de manifestar todo aquello que le preocupa y cómo se siente.
El paciente vive de acuerdo a sus creencias y valores. José Luis es cristiano practicante. A pesar de su condición actual, él vive según sus valores y aunque no puede ir a misa como acostumbra, sí reza en su casa.
El paciente NO trabaja ni se siente realizado. El sentirse tan limitado y dependiente le produce un sentimiento de culpabilidad y se ve a sí mismo como una carga para su mujer.
El paciente participa en actividades de ocio. Su escasa movilidad no le permite salir de casa, pero a pesar de ello se encuentra acogido por su amor a la lectura y al cine.
Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. No presenta ningún problema a la hora de aprender o satisfacer sus curiosidades. Se observa en el paciente la mella del proceso por el que está pasando, aunque se adapta correctamente a él.

Existen 6 necesidades alteradas de las 14 necesidades totales, lo cual indica un grado alto de dependencia por parte del paciente. Debido al elevado número de necesidades alteradas, se debe considerar prioritaria la actuación enfermera para alcanzar la adecuada evolución del paciente, tanto física como mental.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Partiendo de estos datos, se va a proceder a la búsqueda de diagnósticos enfermeros que más se adapten a la situación del paciente:

(00007) Hipertermia.

r/c piel caliente al tacto y ruborizada m/p sepsis.

(00044) Deterioro de la integridad tisular.

r/c lesión tisular m/p conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento y protección de la integridad tisular y procedimiento quirúrgico.

(00055) Desempeño ineficaz del rol.

r/c insatisfacción con el rol, impotencia, adaptación al cambio ineficaz m/p autoestima baja, alteración de la imagen personal y preparación insuficiente para el desempeño del rol.

(00069) Afrontamiento ineficaz.

r/c incapacidad para satisfacer las expectativas del rol e incapacidad para satisfacer las necesidades del rol m/p sentido de control insuficiente.

(00078) Gestión ineficaz de la salud.

r/c dificultad con el régimen terapéutico prescrito y fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo m/p conocimiento insuficiente del régimen terapéutico.

(00085) Deterioro de la movilidad física.

r/c alteración de la marcha y disconfort m/p dolor.

(00096) Deprivación del sueño.

r/c malestar m/p disconfort prolongado.

(00120) Baja autoestima situacional.

r/c subestima su habilidad para gestionar la situación m/p alteración de la imagen corporal y del rol.

(00155) Riesgo de caídas.

r/c prótesis en extremidades inferiores y deterioro de la movilidad.

(00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud.

r/c expresa deseo de mejorar la gestión del régimen terapéutico prescrito.

(00214) Disconfort.

r/c cambios en el patrón de sueño, insatisfacción con la situación y prurito m/p control insuficiente sobre la situación y recursos insuficientes (conocimientos).

(00234) Riesgo de sobrepeso.

r/c conducta sedentaria más de 2 horas al día, disminución del tiempo de sueño.

(00246) Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica.

r/c contaminación de la herida quirúrgica, dolor e infección perioperatoria de la incisión quirúrgica.

De entre todos los diagnósticos enfermeros escogidos, considero que el más importante es el siguiente:

(00078) Gestión ineficaz de la salud.

r/c dificultad con el régimen terapéutico prescrito y fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo m/p conocimiento insuficiente del régimen terapéutico.

Debido a que es la gestión ineficaz de la propia salud la que conduce al paciente al resto de consecuencias indeseadas, voy a desarrollar una serie de objetivos e intervenciones enfermeras a fin de solventar el obstáculo que supone la falta de conocimientos y, solo así, alcanzar un correcto manejo de la salud del paciente.

Objetivos enfermeros (NOC):

Aquellos objetivos que queremos alcanzar para garantizar el correcto progreso, recuperación del paciente y evitar complicaciones potenciales son:

(3100) Autocontrol: enfermedad aguda.

(310002) Sigue las precauciones recomendadas.

2. Nunca demostrado.

(310022) Utiliza estrategias para mejorar el confort.

4. Frecuentemente demostrado.

(310025) Controla los cambios en la enfermedad.

1. Nunca demostrado.

(1601) Conducta de cumplimiento.

(160106) Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario. 5. Siempre demostrado.
(160109) Busca ayuda externa para realizar la conducta sanitaria. 5. Siempre demostrado.
(160115) Busca información acreditada sobre el tratamiento.

Nunca demostrado.

(1705) Orientación sobre la salud.

(170514) Se centra en mantener conductas de salud.

Débil.

(1843) Conocimiento: manejo del dolor.

(184303) estrategias para controlar el dolor. 2. Conocimiento escaso.
(184318) Importancia de seguir el régimen de medicación. 2. Conocimiento escaso.

(1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

(181403) Pasos del procedimiento.

2. Conocimiento escaso.

(181405) Precauciones de la actividad.

1. Ningún conocimiento.

(181410) Posibles efectos adversos.

1. Ningún conocimiento.

Intervenciones enfermeras (NIC):

Una vez establecidos los objetivos deseados, se procede a elegir las intervenciones más adecuadas para conseguir alcanzar dichas metas. Todas las intervenciones cuentan con una serie de actividades, las cuales serán descritas y planificadas posteriormente:

Para alcanzar el objetivo (3100) Autocontrol: enfermedad aguda, se llevarán a cabo las siguientes intervenciones:

(5520) Facilitar el aprendizaje.

Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
Establecer la información en una secuencia lógica.
Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante y/o compleja.
Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.

(5240) Asesoramiento.

Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

Para alcanzar el objetivo (1601) Conducta de cumplimiento, se llevarán a cabo las siguientes intervenciones:

(5230) Mejorar el afrontamiento.

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

Para alcanzar el objetivo (1705) Orientación sobre la salud, se llevarán a cabo las siguientes intervenciones:

(5510) Educación para la salud.

Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.

Para alcanzar el objetivo (1843) Conocimiento: manejo del dolor, se llevarán a cabo las siguientes intervenciones:

(1400) Manejo del dolor.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

(2210) Administración de analgésicos.

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

Para alcanzar el objetivo (1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos, se llevarán a cabo las siguientes intervenciones:

(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas.

PLANIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES ENFERMERAS

Una vez establecidas las intervenciones que vamos a realizar, es hora de crear un programa de planificación que organice todas las actividades que se van a llevar a cabo a fin de alcanzar la correcta realización de las intervenciones.

Debido al estado de la herida, las visitas del enfermero se realizan diariamente. En cada una de ellas, se realizará lo siguiente:

Una vez el enfermero se encuentre en el domicilio del paciente, realizará la correcta cura de la herida quirúrgica. A la vez que realiza la cura y el cambio de apósitos, explicará de manera sencilla tanto al paciente como a su mujer las medidas y precauciones que deben llevarse a cabo para solventar y prevenir otra posible complicación. Una vez realizada la cura, el enfermero hablará con ambos a cerca de la situación y de las complicaciones que está experimentando José Luis con el fin de identificar los problemas que impiden la correcta evolución de la herida. Una vez identificados los problemas, siendo el más importante la falta de conocimientos respecto a la herida y las consecuencias de no realizar una correcta cura, el enfermero procederá a explicar detenidamente la importancia de la realización correcta de cada paso del proceso de cura. Cuando el paciente y su mujer comprendan todo el proceso y sus consecuencias se establecerán cada día metas a corto plazo para conseguir que ambos realicen la cura correctamente y vean diariamente cómo evoluciona favorablemente, en vez de establecer metas a largo plazo que podrían desesperar a la familia. Abarcado el tema de la cura, el enfermero explicará a qué se debe el dolor que sufre José Luis para concienciar aún más sobre la importancia de las curas y propondrá diferentes medidas para disminuir el dolor, tales como posiciones idóneas, formas de desplazarse, la correcta realización de ciertas tareas cotidianas, etc. a fin de no forzar la herida y provocar una dehiscencia. Además, enumerará diferentes fármacos analgésicos que puede tomar como última instancia. Por último, el enfermero hablará con José Luis cada día sobre el tema del rol. Debido a que el paciente se siente como una carga, el enfermero deberá tratar dicho tema mediante la explicación de la situación actual, del rol que ésta le aporta al paciente y de los propios sentimientos con el fin de hacer comprender al paciente que no es una carga, sino un rol temporal en el que debe ser ayudado.

Realizando dichas actividades diariamente, observaremos si la herida evoluciona correctamente y si es necesario el establecimiento de nuevos objetivos e intervenciones enfermeras.

CONCLUSIÓN

Hoy en día, los profesionales sanitarios se enfrentan a diferentes tipos de situaciones relacionadas con las heridas quirúrgicas, pudiendo intervenir en la prevención de complicaciones, algunas de ellas importantes como la infección del sitio quirúrgico y en el tratamiento de las mismas. No cabe duda de que enfermería, es la máxima responsable de la cura de las heridas quirúrgicas de la cual dependerá en parte su estado y evolución, por lo que debe conocer y basar su práctica clínica y la prestación de cuidados, teniendo siempre presente el máximo beneficio para el paciente y, en donde, una herramienta importante de trabajo es la protocolización de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

Olczyk P, Mencner L, Komosinska-Vassev K. The role of the extracellular matrix components in cutaneous wound healing. Biomed Res Int. [Internet]. 2014 Mar [cited Mar 7, 2016];2014:8. Available from: https://www.hindawi. com/journals/bmri/2014/747584/cta/
Borges EL, Pires JF, Abreu MNS, Lima VLA, Silva PAB, Soares SM. Factors associated with the healing of complex surgical wounds in the breast and abdomen: retrospective cohort study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [Internet]. 2016 [cited Jan 12, 2018];24:e2811. Available from: http:// www.scielo.br/pdf/rlae/v24/0104-1169-rlae-24-02811.pdf.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Gobierno de Aragón. Estrategia de mejora de la calidad de los cuidados: Protocolos de Cuidados de Enfermería basados en la Evidencia. 2009. Disponible en: http://www.iacs.aragon.es/awgc/conteni do.detalle.do?idContenido=1431.
Casamada N, Ibáñez N, Rueda J, Torra JE. Guía práctica de la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas, ¿dónde?, ¿cuándo? y ¿por qué?. Barcelona: Laboratorios SALVAT, 2002.
Ovington L. Wound management. Cleansing agents and dressings. Wound Care Formulary. Guidance for Healthcare Professionals. En: Morrison M. The prevention of pressure ulcers. Mosby: Edinburgh, 2001.