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Caso clínico y valoración de enfermería de un paciente pluripatológico con embolia pulmonar.

17 septiembre 2021

AUTORES

  1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Claudia Capmartin Llop. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sergio Couto Alfonso. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Laura Miravall Badía. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Mayte Saumell Ocáriz. Enfermera del servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Rubén Serrano Estella. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que acude a su centro de atención primaria con disnea de más de una semana de duración y dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. Después de valorar su estado por el médico de cabecera es remitido a urgencias.

Al llegar al hospital se le realizan diferentes pruebas analíticas, de imagen y diagnósticas que finalizan con el diagnóstico de una embolia pulmonar bilateral, por lo que se decide pasar a sala de observación y finalmente ingresar.

En este artículo se detalla el caso clínico y las actividades y pruebas realizadas, así como la valoración de enfermería llevada a cabo en urgencias y su posterior desarrollo hasta ingresar en planta de hospitalización.

 

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, servicios médicos de urgencia, atención de enfermería, respiración.

 

ABSTRACT

A patient goes to his primary care center with dyspnea lasting more than a week and difficulty in doing his everyday activities. After assessing his state of health by the GP, the patient is referred to the emergency room.

Upon arrival at the hospital, different analytical, imaging and diagnostic tests were performed that ended with the diagnosis of a bilateral pulmonary embolism, so it was decided to go to the observation room and finally he was admitted in hospitalization.

This article details the clinical case and the activities and tests carried out, as well as the nursing valoration performed in the emergency room and the subsequent development until entering the ward.

 

KEY WORDS

Pulmonary embolism, emergency medical services, nursing care, respiration.

 

INTRODUCCIÓN

La embolia pulmonar ocurre cuando hay una interrupción del flujo sanguíneo que riega las arterias pulmonares o alguna de sus ramas debido a la implantación de un trombo que se origina en algún otro territorio y se desprende de su lugar de origen1.

La embolia pulmonar está catalogada dentro de las enfermedades tromboembólicas venosas, siendo la tercera patología cardiovascular con mayor índice de mortalidad en España detrás del infarto y el ictus2.

La embolia pulmonar suele cursar con signos y síntomas como dificultad respiratoria de más de una semana de evolución, así como dolor pleurítico o torácico o síncope3. Entre los factores de riesgo más importantes destacan la cirugía previa, reposo prolongado, antecedentes previos, cáncer, embarazo… 1,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 86 años que acude a urgencias derivado de su centro de salud por aumento progresivo de su fatiga habitual llegando a provocar disnea conversacional. Durante el fin de semana ha precisado dormir con 2 almohadas, diuresis disminuida y muy leve edema en los tobillos. Inicialmente se aumentó la pauta de diuréticos, pero debido a cifras tensionales bajas no ha sido posible. Afebril en todo momento. No clínica miccional ni abdominal asociada.

A su llegada a urgencias Tensión arterial de 102/55, Frecuencia Cardiaca de 65 l.p.m., Saturación de Oxígeno al 95% y temperatura de 36.5ºC.

El paciente presenta antecedentes médicos de dislipemia, ictus de repetición, cardiopatía isquémica, hiperplasia benigna de próstata, polineuropatía reumática, síndrome rotuliano bilateral, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda previa, síndrome linfoproliferativo y miocardiopatía dilatada con disfunción diastólica y dilatación de aurícula izquierda.

El paciente presenta antecedentes quirúrgicos por cataratas y por colocación de un total de 4 stents.

El paciente toma como medicación habitual Levotiroxina 50mcg, Furosemida 40mg, Omeprazol 20mg, Hidroxicarbamida 1000 mg, Tamsulosina 0.4mg, Paracetamol 2000mg, Ácido ursodesoxicólico 300 mg, Bisoprolol 2.5mg, Bicalutamida 50mg, Trangorex 200 mg, Eplenerona 25 mg y Dapagliflozina 10 mg.

Paciente consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. En la auscultación presenta crepitantes pulmonares en ambas bases y leves edemas en extremidades inferiores.

Se realiza una analítica sanguínea dónde se aprecia un Pro BNP alto, indicador de insuficiencia cardiaca, además de alteración en la serie blanca y aumento de la proteína C reactiva. Además, se objetiva un Dímero D alto.

Debido a estos parámetros se realiza un scanner abdominal en el que se observa que el paciente presenta un tromboembolismo pulmonar bilateral con infiltrados en ambas bases pulmonares.

Valoración de enfermería de necesidades de Virginia Henderson

Se realizó la valoración de enfermería según la escala de necesidades de Virginia Henderson:

  • Respiración: Aumento de disnea habitual con disnea conversacional. Aumento de los niveles de Dímero D y Pro BNP, significativos de insuficiencia cardiaca.
  • Alimentación/hidratación: Dificultad en la deglución debido a edad y antecedentes patológicos. Dieta blanda.
  • Eliminación:
    • Eliminación Urinaria: Diuresis disminuida con edemas en extremidades inferiores.
    • Eliminación fecal: Sin alteración.
  • Movilidad/Postura: Suplencia parcial para la deambulación.
  • Dormir/Descansar: Dificultad para dormir en la última semana debido a la disnea.
  • Vestirse/Desvestirse: Suplencia parcial.
  • Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • Higiene/ Integridad de piel y mucosas: Correcta higiene corporal.
  • Evitar peligros: Paciente pluripatológico con amplio abanico de medicación habitual.
  • Comunicación/ relaciones sociales: Sin déficit sensoriales.
  • Creencias/valores: No valorada.
  • Autorrealización: Sin alteraciones.
  • Ejercicio/ entrenamiento: No realiza ejercicio físico, actividad limitada.
  • Aprendizaje: No valorada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA NOC NIC

Diagnóstico principal.

Patrón respiratorio ineficaz (00032).

r/c alteración de la inspiración/espiración m/p disnea y ortopnea.

Intervenciones NIC:

  • 3350 Monitorización respiratoria.
  • 3390 Ayuda a la ventilación.
  • 3180 Manejo de las vías aéreas.

Actividades NOC:

  • 0802 Signos vitales.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
  • 0403 Estado respiratorio: ventilación.

Diagnósticos secundarios.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016).

r/c multicausalidad (patología previa, dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca) m/p oliguria y edemas en extremidades.

Intervenciones NIC:

  • 0580 Sondaje vesical.
  • 0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades NOC:

  • 0503 Eliminación urinaria.

Deprivación de sueño (00096).

r/c Malestar físico prolongado m/p cansancio y letargo.

Intervenciones NIC:

  • 1850 Mejorar el sueño.
  • 5510 Educación para la salud.

Actividades NOC:

  • 0003 Descanso.
  • 0004 Sueño.

 

CONCLUSIÓN

Durante su estancia en urgencias el paciente es monitorizado y se controlan los signos vitales. Se le administran diuréticos intravenosos y cargas de volumen para aumentar la tensión arterial. Además, se inicia oxigenoterapia y se administra medicación habitual.

Tras 12 horas en la sala de observación y tras estabilización de los signos vitales el paciente ingresa en una planta de hospitalización para su seguimiento y tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

    1. Vyas V, Goyal A. Acute Pulmonary Embolism [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2021 [cited 2 July 2021]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/
    2. Spain V. Casi la mitad de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa en España presentan una embolia de pulmón [Internet]. Vademecum.es. 2021 [cited 2 July 2021]. Available from: https://www.vademecum.es/noticia-180517-casi+la+mitad+de+pacientes+con+enfermedad+tromboemb+oacute+lica+venosa+en+espa+ntilde+a+presentan+una+embolia+de+pulm+oacute+n_12008
    3. Rihini M. Diagnosis of acute pulmonary embolism. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2017;15(3 June):1251-1261.
    4. Factores de riesgo Trombosis y Embolia Pulmonar – TROMBO.info [Internet]. Trombo. 2021 [cited 2 July 2021]. Available from: https://trombo.info/factores-de-riesgo/