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Caso clínico y valoración de enfermería de paciente con encefalopatía hepática.

4 diciembre 2021

AUTORES

  1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Claudia Capmartin Llop. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sergio Couto Alfonso. Enfermero servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Laura Miravall Badía. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Mayte Saumell Ocáriz. Enfermera servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Rubén Serrano Estella. Enfermero servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este caso clínico presenta una mujer de 71 años que acude por debilidad generalizada acompañada de sensación de disnea, astenia, dolor abdominal y presenta vómitos aislados desde hace tiempo. Impresiona de encefalopatía hepática y por ello se crea un proceso de enfermería con los principales diagnósticos a intervenir.

 

PALABRAS CLAVE

Encefalopatía hepática, enfermería, diagnósticos de enfermería.

 

ABSTRACT

This clinical case presents a 71-year-old woman who presented with generalized weakness accompanied by a sensation of dyspnea, asthenia, abdominal pain and had isolated vomiting for a long time. It impresses with hepatic encephalopathy and therefore a nursing process is created with the main diagnoses to intervene.

 

KEY WORDS

Hepatic encephalopathy, nursing, nursing diagnoses.

 

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática (EH) se define como un complejo síndrome neuropsiquiátrico que es potencialmente reversible. Ocurre en pacientes con disfunción hepática crónica o aguda en ausencia de otros desórdenes neurológicos. En raras ocasiones se puede presentar por una derivación portosistémica quirúrgica (Bypass), en ausencia de enfermedad hepática (encefalopatía tipo B). 1,2

Se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la conducta. Al inicio se manifiesta por falta de atención, enlentecimiento del pensamiento y en la articulación de las palabras, desorientación, alteración del ritmo del sueño. En los casos más graves la disminución del nivel de conciencia podría llevar a la situación de coma.

Esta enfermedad se diagnostica basándose en la historia clínica y en la exploración física. Para distinguirla de otras causas de afectación mental pueden ser necesarias determinaciones analíticas o estudios de neuroimagen (TC o resonancia magnética cerebral).

Para el tratamiento de la EH hay que centrarse en primer lugar en tratar el factor desencadenante (pudiendo ser este: infecciones, alteraciones del equilibrio de los iones y el agua corporal, estreñimiento, algunos fármacos) y por otro será necesario disminuir la concentración plasmática de las sustancias con efecto tóxico en el sistema nervioso central, como el amoníaco.

La dieta debe tener un porcentaje normal de proteínas y es preciso evitar el estreñimiento y en ciertos antibióticos (neomicina o rifaximina) que tienen como función modificar la flora digestiva. 3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años que acude por sensación de disnea, astenia, dolor abdominal y vómitos aislados.

Antecedentes personales: DM. Estenosis aórtica. Hipotiroidismo. Divertículos. Hemorroides internas. Cirrosis hepática, varices esofágicas grandes.

AQ: vertebroplastia lumbar. Ligadura con bandas de las varices.

Medicación actual: Vesicare 10MG c/24h; Synjardy 5MG/1000MG c/12h; Omeprazol 40MG c/12h; Natecal D c/24h; Espironolactona 100MGc/24h; Ursobilane 300MG c/8h; Clopidogrel 75MG c/24h; Furosemida 40MG c/8h; Lorazepam 1MG c/24h; Eutirox 50 MCG c/24h; Paracetamol 1G c/24h.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general y pruebas complementarias realizadas:

Constantes vitales: Tensión arterial 110/60; frecuencia cardiaca 90 lpm; saturación de oxígeno: 96% basal, temperatura 36ºC.

Consciente, orientada, normohidratada.

Analítica de sangre: glucemia elevada, baja creatinina.

ECG: sin alteraciones.

Rx tórax y abdomen: Sin hallazgos agudos.

Ecografía abdominal: Hígado de pequeño tamaño con contornos lobulados y ecoestructura heterogénea en relación con cirrosis biliar primaria conocida. Esplenomegalia. Abundante ascitis perihepática y periesplénica.

Se trata de una paciente con cierto grado de encefalopatía + descompensación edematoascítica por lo que se decide ingresar en planta de Digestivo para tratamiento y realización de las pruebas pertinentes.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON

1. Respiración: Disnea en movimiento.

2. Alimentación/Hidratación: Dieta diabética.

3. Eliminación: Estreñimiento ocasional.

4. Movilidad: autónoma para ABVD con reciente aparición de debilidad generalizada.

5. Sueño: alteración corregida con medicación.

6. Vestirse/Desvestirse: autónomo.

7. Termorregulación: febrícula en ocasiones aisladas.

8. Higiene/ Integridad de piel y mucosas: sin alteraciones aparentes.

9. Evitar peligros: Riesgo de caída por debilidad generalizada.

10. Comunicación: falta de atención.

11. Creencias: No valoradas.

12. Autorrealización: vive sola con pensión de jubilación.

13. Ocio: Escasa actividad.

14. Aprendizaje: no colaboradora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

– DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

00155 Riesgo de caídas r/c debilidad generalizada m/p disnea y astenia.

NOC: Nivel de movilidad.

Autocuidado: AVD.

NIC: Prevención de caídas.

Manejo ambiental: seguridad.

Vigilancias.

 

– OTROS DIAGNÓSTICOS:

00132 Dolor agudo r/c proceso de enfermedad m/p verbalización del paciente.

NOC: Nivel de comodidad.

Control del dolor.

NIC: Administración de analgésicos.

Apoyo emocional.

Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.

 

00099 Mantenimiento inefectivo de la salud r/c problemas de comunicación m/p falta de atención

NOC: Autogestión de los cuidados.

Conducta terapéutica: enfermedad.

NIC: Educación: proceso de enfermedad.

Enseñanza: tratamiento.

Identificación de riesgos.

 

00015 Riesgo de estreñimiento r/c tratamiento de enfermedad.

NOC: Manejo de la nutrición.

Manejo de la actividad física.

NIC: Educación.

Prevención.

Eliminación intestinal.

 

00102 Déficit de autocuidado: alimentación r/c debilidad o cansancio m/p falta de ayuda

NOC: Cuidados personales: Actividades de la vida diaria.

Estado nutricional.

NIC: Asesoramiento nutricional.

Ayuda con los autocuidados: alimentación.

Manejo de la nutrición.

 

CONCLUSIÓN

Durante el ingreso hospitalario en planta de Digestivo a la paciente se le realiza una paracentesis en la que se evacuan unos 3 litros aproximadamente. Se administra Glucosalino isotónico 500ml c/12h y expansión con albúminas con lo que mejora la creatinina. También se administra hierro intravenoso por anemia secundaria a rectorragia. Todo ello junto a su tratamiento habitual.

Tras mejoría clínica se le da de alta a domicilio con tratamiento y se le continuará viendo en consulta de Digestivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bustíos Sánchez C. Encefalopatía hepática. Acta méd. peruana [Internet]. 2007 Ene [citado 2021 Ago 11];24(1):40-46. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000100010&lng=es.
  2. Encefalopatía hepática. Rev Col Gastroenterol [Internet]. 2003 Agosto [citado 2021 Agosto 11];18(3): 163-167. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572003000300009&lng=en.
  3. Ventura Meritxell, Córdoba Juan. Encefalopatía hepática. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2013 Ene [citado 2021 Ago 12]; 105( 1): 51-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082013000100010&lng=es