Caso clínico y proceso de enfermería en servicio de urgencias en un paciente con úlceras crónicas.

15 octubre 2021

AUTORES

Beatriz Muñiz Sola. Enfermera del Centro de Coordinación del Servicio 061.
Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora De Gracia Zaragoza.
Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio Bloque B en Quirófano de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta el caso de un hombre adulto diagnosticado en su centro de salud de úlceras crónicas en ambas extremidades inferiores, desde donde se remite tras empeoramiento a urgencias para valoración.

PALABRAS CLAVE

Úlceras crónicas, extremidades inferiores, NANDA, NIC y NOC.

ABSTRACT

The chronic ulcers created in the lower limbs cause an important social, economic and sanitary problem. It is because, the chronicity and recurrence from themselves, in many times they need hospitalisation.

A grown man, diagnosed in his health centre with chronic ulcers in both lower limbs, is presented. From the health centre, the grown man is transferred to emergency service for valuation, after getting worse.

KEY WORDS

Chronic ulcers, lower limbs, NANDA, NIC y NOC.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras crónicas se definen como la pérdida de integridad de la piel en una zona, cuya duración es igual o superior a 6 semanas y que persisten sin intención de curarse durante un periodo de al menos 3 meses. Son heridas que se prolongan en el tiempo y precisan ser abordadas de una manera diferente a las heridas agudas. Estas heridas presentan una serie de características propias que además de afectar a la piel y tejidos, hace que se vea afectada también el entorno de la persona, viéndose comprometida en muchos de los casos la calidad de vida de la persona. En torno al 85% de las úlceras que se registran son causadas por una insuficiencia venosa^1,3.

Las úlceras crónicas (UC), que se originan en los miembros inferiores provocan un problema social, económico y sanitario muy importante, esto es debido a la cronicidad y recurrencia de las mismas, precisando en muchas ocasiones ingresos hospitalarios. Este hecho hace que las personas vean limitada su calidad de vida, generando una mayor morbilidad. Las UC afectan mayoritariamente a personas adultas, mayores de 60 años, y suelen darse en personas con un mayor riesgo cardiovascular². Es una patología que actualmente según describen numerosos artículos afecta más a mujeres que a hombres, siendo esta proporción 3/1^1,3.

El tratamiento y abordaje inicial debe de ir consensuado entre los diferentes profesionales y enfocado a prevenir su aparición.

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 74 años, que acude al centro de salud, para valorar evolución de unas úlceras crónicas que presenta en las extremidades inferiores. Tras ser visitado y valorado por su médico de cabecera, este le remite a urgencias del hospital para valorar ingreso en planta. En este momento presenta empeoramiento de las úlceras, y aumento de disnea en reposo que se ha agravado en los últimos días.

A su llegada a urgencias del hospital, se le realiza una valoración y anamnesis completa.

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales:

Enfermedades infantiles: varicela, infecciones estreptocócicas.
Obesidad IMC: 34,9.
DM2 desde los 60 años, con retinopatía diabética.
Dislipemia.
Hiperuricemia con episodio de artritis gotosa.
Hipertensión arterial.
EPOC: SAOS con CPAP.
Insuficiencia venosa crónica.
Gonartrosis.
Exfumador, AIT en 1999.
Intervenciones quirúrgicas:
- Marcapasos.
- Prótesis de cadera izquierda.
Alergias:
Anisakis.
Nolotil.
Pirazolonas.

Medicación actual:

Omeprazol 20, Carduran neo® 4, Seguril® 40, Novomix® 30, Lormetazepam 2 mg, Sintrom® s/p 11,5 mg/semana, Zyloric® 150, Spiriva®, Onbrez Breezhaler® 150 mcg, Venoruton, Nitroderm® 5 de 9-21 horas, Tardyferon® 80. Vía oral. 0-1-0, Boi-k, Aldactone® 25, Escitalopram: 1-0-0, Atorvastatina, Movicol.

Exploración general:

Varón de 74 años, que acude a urgencias remitido por su MAP, por presentar empeoramiento de su estado de salud en los últimos días, refiere presentar disnea en reposo y dolor en la zona de las úlceras crónicas que presenta en ambas piernas.

A su llegada a urgencias paciente consciente y orientado, bien perfundido, normohidratado, afebril. Paciente autónomo para las actividades de la vida diaria e instrumentales.

No refiere náuseas, vómitos ni dolor abdominal.

Desde hace 10 días disminución de la diuresis.

Duerme incorporado en el sofá, afirma dormir mucho mejor que en la cama, ya que a pesar de dormir con CPAP, nota mucha fatiga y se agobia al no poder respirar bien. Desde hace tiempo duerme con 2 almohadas.

Taquipneico. Auscultación cardiaca:

Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se aprecian soplos, ni extratonos.

Auscultación pulmonar:

Hipoventilación generalizada.

Abdomen:

Timpánico, depresible, no dolorosa a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.

EEII:

Úlceras extensas en EEII cara anterior y posterior en ambas extremidades, con aspecto necrótico. El resto de la piel EEII presenta coloración violácea. Doloroso al tacto.

Constantes vitales:

TA: 134/60 mmHg.
Peso: 95Kg.
Talla: 165 cm.
Temperatura: 36,2ºC.
Saturación O₂: 91% sin oxígeno.
F. C: 77 latidos por minuto.
F.R: 18 Resp/min.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: hemograma, coagulación y bioquímica, gasometría arterial.
ECG.
Rx tórax y abdomen anteroposterior.

Diagnóstico:

Impresión diagnóstica en urgencias:

Insuficiencia cardíaca.
Úlcera crónica en EEII.
EPOC sin exacerbación aguda.
Disnea o insuficiencia respiratoria sin especificar.

Evolución:

Dada la mala evolución de las úlceras crónicas y la disnea que presenta en reposo se decide ingreso en planta de medicina interna.

Órdenes de tratamiento:

Reposo en cama, cabecero a 30-45º, gafas nasales a 2lpm para saturaciones <95%, dieta baja en calorías sin sal, BM test (desayuno, comida y cena). Cura de las úlceras cada 48-72h.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON⁴

1.Respiración y circulación:

El paciente presenta taquipnea. Disnea a esfuerzos moderados. En urgencias presenta saturación de 87%, por lo que es necesario ponerle gafas nasales a 2 lpm.

Presenta úlceras crónicas en ambas extremidades inferiores, grado 3. Tejido necrótico en alguna zona.

2. Alimentación e hidratación:

El paciente con un peso de 95 kg y una altura de 1,65, presenta un índice de masa corporal de 34,9 lo que indica que sufre obesidad de grado II.

Cuando llega al hospital se le pone glucosalino 500 ml con 15 ml de CLK cada 12 horas, a medida que pasen los días y el paciente vaya recuperándose entonces se quitaran los sueros.

Se solicita dieta baja en calorías sin sal.

3. Eliminación:

Incontinencia urinaria y fecal: no. Al ingreso en urgencias, reposo absoluto, por ahora debe de realizar las actividades en la botella y cuña respectivamente. Se realizará balance hídrico, por lo que debe de contabilizar la orina que realiza.

4. Movimiento y postura:

Alteración de la movilidad física: el paciente presenta dificultad para respirar, que le provoca tener que utilizar oxígeno durante todo el día, además presenta en ambas extremidades inferiores úlceras que son dolorosas al tacto, además de un edema generalizado en ambas piernas.

5. Reposo y sueño:

Utiliza CPAP nocturna. Duerme con dos almohadas.

Sueño no reparador.

6. Higiene y estado de la piel:

Deterioro integridad piel y mucosas: Sí, úlceras en ambas extremidades inferiores con mala evolución.

Aseo diario: independiente.

Estado de la piel: miembros inferiores con lesiones, piel seca y con descamación por falta de hidratación. Se recomienda como medidas preventivas, hidratación con crema o aceite y cambios posturales.

Se realiza escala de valoración Norton: puntuación 12. Riesgo medio.

7. Termorregulación:

Afebril durante toda la estancia hospitalaria.

8. Vestirse y desvestirse:

Autónomo para realizar las actividades de la vida diaria. Precisa ayuda puntual para calzarse.

9. Seguridad:

Sujeciones: no.

Riesgo de caídas: sí. Se recomienda uso de barandillas de la cama y usar zapatillas con suela antideslizante y cerrada por detrás.

Dolor: sí, en miembros inferiores (úlceras).

10. Comunicación:

No presenta alteraciones del habla, auditivas ni visuales.

11. Actividades recreativas y de ocio:

Suele quedar con amigos.

12. Creencias y valores

No hay referencias de preferencias religiosas.

13. Autorrealización:

Actualmente y por su situación se encuentra un poco desanimado.

14. Aprendizaje:

Déficit de conocimientos sobre su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC

Plan de cuidados elaborado de forma individualizada para tratar al paciente en planta: diagnósticos enfermeros, intervenciones NIC y resultados NOC^5,6.

1.(00149) RIESGO DE SÍNDROME DE ESTRÉS POR TRASLADO

Definición: riesgo de sufrir alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro.

Etiqueta diagnóstica:

Riesgo de síndrome de estrés por traslado relacionado con ingreso repentino en el hospital.

Objetivo: reducir estrés orientando al paciente en el tiempo y en el espacio.

NOC:

(1902) Control y detección del riesgo mediante acciones que reduzcan o eliminen las amenazas percibidas.

NIC:

(5270) Apoyo emocional.
(5230) Aumentar el afrontamiento.
(5350) Disminuir el estrés por traslado.

Actividades de enfermería:

Valorar el impacto de la situación vital sobre la persona identificando el grado de compresión que tiene sobre su lesión e intentar resolver los problemas que plantee.
Favorecer los cuidados por parte de los familiares durante la hospitalización.

2. (00146) ANSIEDAD:

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen del cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Etiqueta diagnóstica:

Ansiedad relacionada con la insuficiencia respiratoria que presenta manifestado por verbalización del paciente, diciendo al equipo de enfermería que se ahoga y que no puede respirar.

Objetivo: lograr una disminución del nivel de estrés.

NOC

(1211) Nivel de ansiedad: inquietud.
(1301) Adaptación del niño a la hospitalización.
(1402) Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

(5820): Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor y presagios generados por adelantado, frente a un peligro.
(4920) Escucha activa.
(5230) Aumentar el afrontamiento.
(5380) Potenciación de la seguridad.
(5440) Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades en enfermería:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad al paciente.
Presentarnos al paciente.
Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se pueden experimentar durante el procedimiento.
Escuchar con atención.
Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Administración de medicamentos prescritos si es preciso para disminuir la ansiedad.
Mostrarnos en todo momento a disposición de las necesidades del paciente.

3. (00274) RIESGO DE TERMORREGULACIÓN INEFICAZ.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica:

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con una posible infección.

Objetivo: mantener la temperatura corporal adecuada.

NOC:

(0800) Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

NIC:

(6482) Manejo ambiental: confort.
(6680) Monitorización de los signos vitales.
(3900) Regulación de la temperatura.

Actividades de enfermería:

Controlar temperatura corporal, pulso, saturación de O₂, tensión arterial por turno.
Registrar la información en la hoja de registro de enfermería.

4. (00004) RIESGO DE INFECCIÓN:

Definición: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Etiqueta diagnóstica:

Riesgo de infección relacionado con la dificultad para echar las expectoraciones.

Objetivo: ayudar a expulsar las expectoraciones.

NOC:

(1902) Control del riesgo de infección: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
Reconocer los riesgos de infección.
Seguir las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

NIC:

(6550) Protección contra las infecciones.

(6540) Control de infecciones (minimizar el contagio y transmisión de un agente infeccioso).

(2440) Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.

(1876) Cuidados del catéter venoso.

(0848) Cambio de posición.

Actividades de enfermería:

Mantener la esterilidad durante la cura de las úlceras.
Verificar la administración de antibióticos prescritos.

5. (00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES:

Definición: déficit de conocimientos sobre normas hospitalarias y los cuidados de enfermería.

Etiqueta diagnóstica:

Déficit de conocimientos relacionado con una situación desconocida, manifestado por ansiedad.

Objetivo: el paciente comprenderá la información recibida por los profesionales sanitarios.

NOC:

(1803) Conocimiento del proceso de la enfermedad.
(1808) Conocimiento: medicación.
(1813) Conocimiento régimen terapéutico.

NIC:

(5602) Enseñanza proceso enfermedad.
(5616) Enseñanza de medicamentos prescritos.
(5618) Enseñanza del procedimiento-tratamiento.

Actividades de enfermería:

Responder a las preguntas y dudas del paciente.

6. (00001)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES:

Definición: aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Etiqueta diagnóstica: desequilibrio nutricional r/c un aumento de la ingesta de alimentos que excede las necesidades que el paciente necesita m/p padecer obesidad de grado II.

Objetivo: el paciente deberá aportar menos nutrientes, para conseguir disminuir el peso que presenta en el momento del ingreso.

NOC:

(1006) Estado nutricional: masa corporal.
(1007) Estado nutricional: energía.

NIC:

(1280) Ayuda para disminuir peso.
(5246) Asesoramiento nutricional.

Actividades de enfermería:

Control del peso.

7. (00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Definición:

Etiqueta diagnóstica: riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilidad física que presenta en el momento del ingreso, debido a la insuficiencia cardiaca, EPOC, que se le recomiendo reposo absoluto en cama, m/p numerosas úlceras de origen vascular en las extremidades inferiores, y en la zona del sacro presenta una zona un poco roja.

Objetivo: evitar aparición de úlceras por presión en la zona sacra.

NOC:

(0840) Cambio de posición.
(5510) Educación sanitaria.
(3540) Prevención de úlceras por presión.
(3584) Cuidados de la piel.
(3590) Vigilancia de la piel.
(0200) Fomento del ejercicio.

NIC:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1902) Control del riesgo.

Actividades de enfermería:

Vigilar cualquier zona de la piel enrojecida.
Mantener la piel limpia e hidratada.
Realizar frecuentes cambios posturales.
Poner protectores en zonas comprometidas, sacro, codos y talones.

8. (00179) RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE:

Definición: riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de variación de los niveles de glucosa r/c la medicación que se le administra pudiendo repercutir en las cifras de glucemia.

NOC:

(5602) Enseñanza: proceso enfermedad.
(2120) Manejo de la hiperglucemia.

NIC:

(1820) Conocimiento: Control de la diabetes.

Actividades de enfermería:

Control de glucemias (desayuno, comida y cena).
Poner insulinas según pauta.
Colaborar con el paciente en la elaboración de un plan terapéutico para cumplir con los objetivos.
Posibilitar y facilitar la colaboración familiar.
Ayudar a la persona con diabetes a identificar sus habilidades y afrontarlas.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad.

9. (00015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO:

Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Etiqueta diagnóstica: riesgo de estreñimiento r/c cambio en la ingesta de alimentos habituales así como la actividad física insuficiente.

Objetivo: mantener un patrón de eliminación intestinal normal.

NOC:

(0450) Manejo del estreñimiento/impactación.

NIC:

(0501) Eliminación intestinal, mediante control de movimientos intestinales y emisión de heces.

Actividades de enfermería:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Aumentar la ingesta de líquidos y fomentar una dieta rica en fibra.
Movilización del paciente encamado.
Administrar laxantes o enemas según orden médica.

10. (00102) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: alimentación, vestido, uso del wc:

Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar por sí misma las AVD básicas.

Etiqueta diagnóstica:

Déficit de autocuidado relacionado con la disnea que presenta y prescripción de reposo absoluto en cama.

Objetivo: cubrir las necesidades básicas del paciente.

NOC:

(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación).
(1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

NIC:

(0305) Autocuidado: higiene.
(0301) Autocuidado: baño.

Actividades de enfermería:

Dieta adecuada a las necesidades actuales del paciente.
Aseo diario del paciente, cuidado de uñas, oídos y boca.
Vaciar botella, y especificar cantidad, y condiciones de la orina.
Poner y retirar cuña para deposiciones, manteniendo la intimidad durante la eliminación y limpiar la zona.

11. (00039) RIESGO POR ASPIRACIÓN:

Definición: riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidas, o líquidas.

Etiqueta diagnóstica: riesgo por aspiración r/c las dificultades en echar las expectoraciones y con la dificultad respiratoria.

Objetivo: Facilitar la expulsión de expectoraciones y fomentar la tos.

NOC:

(1918) Control de la aspiración.
(0403) Estado respiratorio: ventilación
(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

(3160) Aspiración de las vías aéreas.
(3320) Oxigenoterapia.

Actividades de enfermería:

Administrar nebulizadores.
Potenciar la tos.
Oxigenoterapia.
Control y seguimiento respiratorio.

12. (00155) RIESGO DE CAÍDAS:

Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

Etiqueta diagnóstica: riesgo de caídas r/c el deterioro en la deambulación y la disnea que presenta el paciente en distancias largas.

Objetivo: disminuir el riesgo de caídas.

NOC:

(1912)Estado de seguridad.
- 191208. Ausencia de caídas.
(1909)Conductas de seguridad: prevención de caídas.
- 190901. Uso correcto de dispositivos de seguridad.

NIC:

(6486) Manejo ambiental: seguridad.

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognitiva y el historial de conducta del paciente.

Rellenar hoja de caídas si procede.

(6490) Prevención de caídas.

Mantener los dispositivos de ayuda en buen uso.

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si es preciso.

Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos

13. 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ:

Definición: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Etiqueta definitoria: patrón respiratorio ineficaz r/c la dificultad respiratoria que presenta, m/p necesidad de oxigenoterapia.

Objetivos: Conseguir con el oxígeno un patrón respiratorio mejor.

NOC:

(0403) Estado respiratorio: ventilación.
(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

(3320) Oxigenoterapia.
(3350) Control y seguimiento respiratorio.
(3390) Asistencia en la ventilación.

Actividades de enfermería:

Controlar saturaciones.
Controlar respiración.
Administrar nebulizadores.
Poner oxigenoterapia.

14. (00044) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Definición:

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad cutánea r/c la insuficiencia venosa crónica m/p úlceras vasculares crónicas.

Objetivo: mejorar el estado de las úlceras.

NOC:

(1605) Control del dolor.
(0206) Movimiento articular: activo.
(0207) Movimiento articular: pasivo.

NIC:

(3584) Cuidado de la piel: tratamientos tópicos.
(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades de enfermería:

Realizar una cura cada 2 días.
Mantener la esterilidad en las curas.
Vigilar el estado de las úlceras.

15. (00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

Definición: limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Etiqueta diagnóstica:

Deterioro de la movilidad física r/c la prescripción de restricción de los movimientos, dificultad respiratoria, y dolor de las piernas, m/p limitación en la habilidad motora.

Objetivo: el paciente se movilizará de forma pasiva o activa, para minimizar el riesgo de lesiones por inmovilidad.

NOC:

(0204) Consecuencias de la inmolidad: fisiológicas.

Indicadores:

Úlceras por presión.
Trombosis venosa.

NIC:

(0740) Cuidados del paciente encamado.
(0840) Cambio de posición.

Actividades de enfermería:

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
Vigilar el estado de la piel.
Hacer cambios de posición.
Fomentar la participación de ejercicios pasivos.
Colocar colchón antiescaras.

Diagnóstico que presenta cuando el paciente se va de alta al domicilio y que deben de ser valorados y atendidos por su médico de atención primaria.

(00155)Riesgo de caídas.
(00032)Patrón ineficaz de las vías respiratorias.
(00179)Riesgo de glucemias inestables.
(00015)Riesgo de estreñimiento.
(00044)Deterioro de la integridad cutánea.
(00085) Deterioro de la movilidad física.
(00047)Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Evaluación:

Tras la mejoría del paciente se le da el alta médica del hospital. Se remite a su centro de salud para controles y continuar con las curas de las úlceras que presenta en ambas extremidades inferiores.

BIBLIOGRAFÍA

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