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Caso clínico y proceso de enfermería en servicio de urgencias en pacientes con ictus.

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24 junio 2021

AUTORES

  1. Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Laura Sebastián Millán. Enfermera centro de salud Sagasta Ruiseñores, Zaragoza.
  3. María Palacín Larroy. Enfermera urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Alba Medina Castillo. Enfermera urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Celia Manjón Fernández. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Claudia Sanz Barrio. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La palabra ictus define interrupción súbita del flujo sanguíneo a una parte del cerebro o rotura de un vaso sanguíneo. En el caso clínico se presenta un chico joven que acude a urgencias tras caída durante un partido de balonmano y que de forma súbita, disminuye su nivel de consciencia y muestra disfasia.

 

PALABRAS CLAVES

Accidente vascular, ictus, focalidad neurológica, infarto cerebral, hemorragia cerebral.

 

ABSTRACT

The word stroke defines sudden interruption of blood flow to a part of the brain or rupture of a blood vessel. In the clinical case there is a young boy who comes to the emergency room after falling during a handball match and who suddenly decreases his level of consciousness and shows disfasia.

 

KEY WORDS

Stroke, neurological focus, cerebral infarction, cerebral hemorrhage.

 

INTRODUCCIÓN

Los ictus representan la segunda causa de muerte y el condicionante más importante de incapacidad permanente en el adulto. Se producen por un trastorno brusco de la circulación cerebral, y se manifiestan por síntomas variados, a menudo graves. El 80% de los ictus se produce por falta de riego sanguíneo cerebral, dando lugar a un infarto, mientras que los demás son hemorrágicos y se deben a la rotura de una arteria.

Los factores de riesgo más importantes del ictus son la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la fibrilación auricular. 1 Un estudio prospectivo ha establecido que la incidencia bruta de ictus en la población mayor de 18 años es de 174 casos/100.000 habitantes y año, y se incrementa de forma progresiva con la edad.

Los avances en el tratamiento del ictus tienen como ejes fundamentales la atención neurológica precoz, el ingreso en las unidades de ictus, la aplicación del tratamiento fibrinolítico en el infarto cerebral y el tratamiento rehabilitador. Entre los diferentes tratamientos, la neurorrehabilitación presenta una ventana terapéutica más amplia, puede aplicarse tanto en ictus isquémicos como hemorrágicos y puede mejorar el pronóstico funcional incluso meses después del ictus.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 25 años que acude a urgencias por contusión de cara, cuero cabelludo y cuello, salvo ojo/s. el paciente mientras jugaba balonmano y sin causa aparente, presenta episodio de disminución súbita del nivel de conciencia con posterior caída y traumatismo craneal occipital. Recupera nivel de conciencia, y prevalece disfasia nominativa.

No tiene antecedentes clínicos ni alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. En la exploración general tiene un Glasgow de 14, está consciente, confuso, con los ojos abiertos, obedece órdenes desorientado en espacio y tiempo, afasia motora, pupilas isocóricas no reactivas. La auscultación cardiopulmonar es normal, así como sus signos vitales. En la reevaluación neurológica empieza a recuperar la movilidad de las cuatro extremidades pero continúa la disfasia.

En las pruebas complementarias la Bioquímica, hemograma y coagulación son normales. En el TC craneal y Angio TC de troncos supraaórticos urgentes se visualiza una fractura occipital derecha y Hemorragia intraparenquimatosa capsulolenticular izquierda de 2 cm. Todo ello compatible con el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por lo que se procede a ingreso en unidad de ictus.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: Buen mantenimiento de constantes vitales.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Normohidratado.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Control de esfínteres.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Paciente independiente es su vida diaria pero dependiente en el momento debido a la situación.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: no hay datos

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: independiente en su vida diaria pero dependiente en la actualidad.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Paciente afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Paciente independiente para la higiene en su vida diaria pero dependiente en la actualidad, tiene contusiones.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Glasgow de 14, está consciente, confuso, con los ojos abiertos, obedece órdenes desorientado en espacio y tiempo. En proceso de recuperación post-crítica.

10. Necesidad de comunicarse: afasia motora.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: estudiante.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: jugador de balonmano.

14. NECESIDAD DE APRENDER: se encuentra ante una situación nueva y carece de conocimientos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)3

 

[00051] Deterioro de la comunicación verbal R/C ictus M/P afasia motora.

Características definitorias:

Dificultad para formar palabras.

Dificultad para hablar.

Dificultad para mantener la comunicación.

  • NOC [0909] Estado neurológico.

Indicadores:

[90902] Control motor central.

[90903] Función sensitiva/motora de pares craneales.

[90907] Comunicación apropiada a la situación.

  • NIC [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia.

Comprobar el nivel de orientación.

Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.

  • NOC [0903] Comunicación: expresiva.

Indicadores:

[90306] Utiliza el lenguaje de signos.

[90307] Utiliza el lenguaje no verbal.

[90302] Utiliza el lenguaje hablado: vocal.

  • NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

Monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el volumen y la dicción del habla.

Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla (p. ej., memoria, audición y lenguaje).

Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos implicados en las capacidades del habla.

 

[00088] Deterioro de la ambulación R/C ictus M/P reducción en la movilización de las cuatro extremidades

Características definitorias.

Fuerza muscular insuficiente.

Pérdida de la condición física.

Deterioro musculoesquelético.

Deterioro neuromuscular.

 

  • NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

[20801] Mantenimiento del equilibrio.

[20802] Mantenimiento de la posición corporal.

[20803] Movimiento muscular.

 

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

Vestir al paciente con prendas cómodas.

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.

Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.

NOC [0212] Movimiento coordinado.

Indicadores:

[21201] Resistencia de la contracción muscular.

[21202] Tono muscular.

[21203] Rapidez del movimiento.

[21204] Suavidad del movimiento.

NIC [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

 

Actividades:

Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una anamnesis y una exploración física completa.

Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente.

Ayudar a expresar las propias opiniones, valores y objetivos del paciente respecto al buen estado muscular y la salud.

Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.

 

CONCLUSIÓN

El paciente será ingresado en la unidad de ictus para su posterior evaluación y cumplimiento del régimen terapéutico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ictus. Panorama actual del medicamento. 2016; 40(398):976–91. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5761285
  2. Murie-Fernández M, Irimia P, Martínez-Vila E, John Meyer M, Teasell R. Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología. 2010;25(3):189–96. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485310700086
  3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 21 Mayo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ayuda/