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Caso clínico y proceso de enfermería en paciente con elevado INR.

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14 mayo 2021

AUTORES

  1. Julia Gargallo Cuartielles, enfermera urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Sara Mallén García, enfermera atención continuada, sector Alcañiz.
  3. Teresa Delgado Carcavilla, enfermera planta neurología Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Natalia Hernández Rodríguez, enfermera planta neurología Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Sheila Martínez Fernández, enfermera planta medicina interna Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Bárbara Ruiz Ondiviela, enfermera planta neurología hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Existe una alta prevalencia entre la población de padecimiento de arritmias cardíacas, siendo la fibrilación auricular (FA) la prevalente entre ellas. Se encuentra directamente relacionada con eventos trombóticos donde los accidentes cerebrovasculares tienen un gran peso, y por lo tanto se encuentra también relacionada con la dependencia de los pacientes posterior a este evento.

El objetivo de una parte del tratamiento de la FA es la prevención de trombos, con fármacos inhibidores de la Vitamina K (acenocumarol), que precisan un estrecho seguimiento ya que tienen un limitado intervalo terapéutico.

 

PALABRAS CLAVE

INR, acenocumarol, riesgo sangrado, vitamina K.

 

ABSTRACT

There is a high prevalence among the population suffering from cardiac arrhythmias, with atrial fibrillation (AF) being the most prevalent among them. It is directly related to thrombotic events where strokes are really important, and also related to the dependence of patients after this event.

The objective of a part of AF treatment is the prevention of thrombus, with drugs that inhibit Vitamin K (acenocoumarol), which require close monitoring since they have a limited therapeutic interval.

 

KEY WORDS

INR, acenocoumarol, bleeding risk, vitamin K.

 

INTRODUCCIÓN

Las arritmias cardíacas son “alteraciones del ritmo cardíaco sinusal normal, producidas por alteraciones en la generación y/o conducción del impulso eléctrico”1. Tienen una alta prevalencia en la población, lo que conlleva a que son uno de los principales problemas atendidos en las urgencias, siendo en concreto la fibrilación auricular la más prevalente.

Estas arritmias se pueden presentar de diferente manera, aumentando el ritmo con taquiarritmias, disminuyendo con bradiarritmias, o según donde se encuentre el fallo de generación o conducción ya sea en la aurícula o el ventrículo1.

La fibrilación auricular (FA) es la que se da en más número de personas, la prevalencia en personas mayores de 40 años es España es del 4.4%2. La gran mayoría de las personas que padecen esta arritmia se encuentran sin diagnosticar, ello conlleva a implicaciones importantes en salud pública por la gravedad y el alto número de complicaciones en los pacientes sin diagnosticar2.

Debido a la mala conducción eléctrica cardíaca, el paso de la sangre de aurículas a ventrículos no es uniforme, lo que produce remanentes y con ello el riesgo de trombos en la sangre, que pueden producir numerosos problemas que repercuten en la calidad de vida de los pacientes directamente. La FA es la principal causa de accidente cerebrovascular2,3, relacionado este a su vez con dependencia del paciente (aumento del gasto sanitario)2-3. La medida más eficaz de prevención ante estos episodios de alto riesgo es la anticoagulación del paciente2.

El tratamiento farmacológico de la FA es muy complejo, ya que se tienen que tener en cuenta numerosos factores e individualizar el tratamiento según el paciente. Como objetivo del tratamiento por un lado pasaremos a controlar la frecuencia cardíaca, pasando por revertir el ritmo y evitar los fenómenos embólicos4. Por lo tanto en el artículo presente nos vamos a centrar en la explicación del tratamiento antitrombótico que se ha nombrado anteriormente para poner en contexto el caso clínico que más tarde expondremos.

Para el tratamiento crónico de la FA o de mantenimiento se basará en la prevención de episodios tromboembólicos; para ello se usarán fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes4.

Nos centraremos en el tratamiento con Acenocumarol, un antagonista de la vitamina K. Fueron los primeros fármacos utilizados en el tratamiento de la FA. Su uso está muy limitado ya que son fármacos con un estrecho intervalo terapéutico, lo que conlleva a la necesidad de una buena monitorización y seguimiento analítico.

Para realizar esta monitorización se utiliza el análisis de la sangre con un parámetro “Razón Internacional Normalizada (INR)” que nos da un intervalo en el cual hay un menor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte en pacientes con FA, este sería entre 2.0-2.55,6,7. Si se administra más fármaco el índice sería más alto y directamente aumentaría el riesgo de sangrado, mientras que si no se administra suficiente dosis de fármaco el índice sería más bajo y por lo tanto aumentaría el riesgo de trombos.

Si ocurriera el caso que el INR se controlará con el aumento o disminución de la dosis del Acenocumarol, se necesitaría la utilización de nuevas terapias para disminuir el riesgo. Si el INR fuera muy elevado el riesgo de sangrado sería muy grave y potencialmente mortal, por lo tanto, se necesitaría realizar una reversión inmediata de los efectos antitrombóticos del acenocumarol6,7, en este caso utilizamos el antídoto al acenocumarol que es la Vitamina K, ya que son antagonistas el uno del otro.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 92 años que acude a urgencias hospitalarias derivado de su centro de salud por detención de INR de 20 según refiere el paciente. Parece que ha habido una confusión en la dosis de la medicación, se le ha administrado Acenocumarol de 4 miligramos en vez de 1 mg, ha tomado 12 mg a la semana en vez de 3 mg, durante dos semanas.

 

Antecedentes:

 

  • Datos clínicos: HTAm Hipoacusia, Protusión discal, TVP, Flutter Auricular.
  • IQ: cataratas, prótesis de cadera derecha.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Exploración:

 

Constantes vitales:

 

  • TA: 104/60 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 70x’
  • Temperatura: 36.5ºC.
  • Saturación de oxígeno: 97% Basal.
  • Coaguchek ERROR, no da medición.

 

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión, eupneica en reposo. No exteriorización de sangrado digestivo, niega hematuria. A la exploración no se encuentran signos de sangrado activo, pero sí hematomas extensos en extremidades inferiores.

  • Pruebas complementarias:

 

Análisis de sangre:

 

HEMOGRAMA: Leucocitos 5.00 con forma normal, Hb 9.4, Hto 28.1, Plaquetas 131.000.

HEMOSTASIA: INR 31.73, TTP 2.82, AP 310.50, AP 2%, Fibrinógeno 6.6

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Administración de 2 ampollas de vitamina K intravenosa.
  • Administración de 1 ampolla de prothromplex intravenosa.

Plan: Ingreso en sala de observación y repetir Hemostasia a las 4 horas de la administración de la vitamina K.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Buen mantenimiento de constantes vitales. Saturación oxígeno 97%, frecuencia cardíaca 70 p.m. tensión 104/60 temperatura 36.5ºC.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Paciente con poco apetito pero realiza 3 comidas al día. Con necesidad de seguir una dieta blanda por la dificultad en la masticación y deglución debido a enfermedad anterior. Normohidratado.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Ausencia de control de esfínteres tanto urinario como fecal. Paciente portador de pañal las 24 horas del día.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Paciente dependiente, movilidad reducida, cama-sillón. Es capaz de deambular pero tramos cortos con ayuda de bastón. Es capaz de levantarse y bipedestar autónomamente.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: Dificultad para conciliar el sueño pero no precisa medicación. Realiza pequeñas siestas durante el día lo que le lleva a necesitar menos horas de sueño por la noche.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Dependiente, pero colaborador.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Paciente afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Dependiente para la higiene, pero colaborador. Mantiene continuidad de la piel, normohidratado.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: El paciente no controla la medicación que se le administra, recae toda la responsabilidad en la cuidadora principal, desatendiendo el tratamiento farmacológico.

10.NECESIDAD DE COMUNICARSE: Consciente y orientado. Ligera hipoacusia pero mantiene conversación.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Vive en el domicilio con su mujer, tiene 2 hijos y varios nietos que refiere que le alegran el día.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: El paciente no sale de casa en el día a día. De vez en cuando sus hijos lo ayudan a bajar al parque.

14. NECESIDAD DE APRENDER: Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

 

00206 RIESGO DE SANGRADO R/C TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

NOC 1902. Control del riesgo.

NIC 6610 Identificación de riesgos.

NIC 6650. Vigilancia.

NIC 3590 Vigilancia de la piel.

NIC 6680 Monitorización de los signos vitales.

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC 3590 Vigilancia de la piel.

 

00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO M/P ELEVADO INR:

NOC 1817 Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

NIC 5510 Educación sanitaria.

NIC 5606 Enseñanza: individual.

NIC 5520 Facilitar el aprendizaje.

NOC 1609 Conducta terapéutica: enfermedad.

NIC 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

NIC 2380 Manejo de la medicación.

 

CONCLUSIÓN

El paciente fue ingresado en planta de hospitalización para control analítico y vigilancia de riesgo de sangrado. Además, para la implicación del paciente en el tratamiento con ayuda del apoyo familiar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gargallo E, Gil F, Ganzo M, Gallego A. Arritmias cardíacas en urgencias. Elselvier. 2015; 11(87): 5175-5184 . Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541215002462
  2. Gomez-Doblas J, Muñiz J, Martin K et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Revista Española de Cardiología. 2014; 67(4): 259-269 https://www.revespcardiol.org/es-prevalencia-fibrilacion-auricular-espana-resultados-articulo-S0300893213004053?redirect=true
  3. Pava-Molano, Fernando L,Perafán-Bautisla. Generalidades de la fibrilación auricular. Rev Colomb Cardiol. 2016. 23(5); 5-8
  4. Reyes Sanamé Félix Andrés, Pérez Álvarez María Luisa, Alfonso Figueredo Ernesto, Núñez Molina Beatriz, Jiménez Rodríguez Karina. Fibrilación auricular. Panorámica sobre un tema actualizado. ccm [Internet]. 2018 Dic [citado 2021 Abr 09] ; 22( 4 ): 695-718. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812018000400014&lng=es.
  5. Odén A, Fahlén M, Hart R. INR óptimo para la prevención del accidente cerebrovascular y la muerte en la fibrilación auricular: una evaluación crítica. Investigación sobre trombosis. 2006. 117(5); 493-499.
  6. Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Revista Española de cardiología. 2016. 70 (1); 1-84
  7. Mulet Batista Dinorah, Ramírez Pérez Carlos, Abreu Sera Gladis, Pérez Mir Juan, Pérez González Jesús. Coeficiente internacional normalizado, útil herramienta en la terapia anticoagulante oral. Medisur [Internet]. 2012 Jun [citado 2021 Abr 09] ; 10( 3 ): 184-187. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2012000300002&lng=es.